杜若芳 曹 陽 梁秋然 林熙明 胡凱文 衛(wèi) 月

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078

惡性腫瘤相關(guān)性胃癱（malignancy-associated gastroparesis，MAG）是以胃排空障礙為主要征象的由非機(jī)械性梗阻因素引起的胃動力紊亂綜合征，在胃、胰腺、膽囊、食管和肺惡性腫瘤中常被報道發(fā)生。臨床表現(xiàn)為上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，疼痛不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，吐后癥狀暫時緩解[1]。西醫(yī)認(rèn)為，MAG 由手術(shù)或放療后引起的迷走神經(jīng)切斷綜合征所導(dǎo)致，治療上以對癥為主，療效不理想[2-3]。多項文獻(xiàn)及臨床研究表明，中醫(yī)藥可顯著改善MAG 癥狀，具有療效好、不良反應(yīng)小、患者接受度高等優(yōu)點[4-6]。

曹陽教授現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）主任醫(yī)師、教授，繼承國家級名老中醫(yī)王沛教授學(xué)術(shù)思想，從醫(yī)30 余載，倡導(dǎo)腫瘤局部治療結(jié)合中醫(yī)全身調(diào)理的治療理念，對以內(nèi)外治法治療惡性腫瘤及其術(shù)后并發(fā)癥擁有豐富的臨床經(jīng)驗。曹陽教授在臨床中基于寒熱辨證診治大量MAG 患者，經(jīng)治療后效果滿意。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無與MAG 相對應(yīng)的病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其納入“痞滿”“嘔吐”“胃脘痛”的范疇。最新專家共識提出，MAG 的病因由腫瘤、手術(shù)、麻醉、情志等多種因素構(gòu)成，病機(jī)以中焦氣機(jī)升降失常為主，兼有氣虛、氣滯、血瘀、痰凝、濕阻、癌毒，證見寒熱虛實之不同[7]。崔藝馨等[8]認(rèn)為脾胃陽虛、中氣乏源、血瘀阻絡(luò)為本病根本病機(jī)。魏群等[9]認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實，脾胃虛弱為本，血瘀、氣滯、濕阻為標(biāo)，病位在胃，與脾、肝等也有緊密聯(lián)系，脾胃虛寒為其主要誘因。綜上，多數(shù)醫(yī)家將MAG 歸納為虛實夾雜，虛為脾胃虛弱，夾雜氣滯、血瘀、痰凝、濕阻等邪實，證見寒熱。

曹陽教授亦認(rèn)為本病多屬本虛標(biāo)實。惡性腫瘤患者常素體正氣不足，脾陽胃陰虛弱致使脾胃納運失調(diào)，局部邪實結(jié)聚。加之手術(shù)和放療等常用治療措施具有寒熱屬性，導(dǎo)致患者在正虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體質(zhì)的寒熱偏頗。因此，曹陽教授在臨證中常從寒熱角度辨治本病。

1.1 中陽不足，運化失職，寒濕內(nèi)生

曹陽教授發(fā)現(xiàn)，MAG 寒證常見于術(shù)后的惡性腫瘤患者，多因患者素體稟賦不足或隨著年齡的增長而正氣漸衰，且腫瘤生長耗傷人體陽氣，加之術(shù)中暴露沖洗導(dǎo)致寒邪入胃，更損其陽[10]。故而，此類患者常表現(xiàn)為脾胃虛寒證。MAG 寒證證似太陰病。太陰病是指外邪由表入里或寒邪直中太陰或表證失治勿治，以中陽不足，運化失職，寒濕內(nèi)生，氣滯水停，升降失常為主要病機(jī)的一類病證[11]。這與MAG 寒證的成因相吻合?！秱摗穂12]中談及：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”MAG 寒證就脾胃癥狀而言，因內(nèi)外寒濕阻滯，脾胃升降失常，導(dǎo)致患者脘腹部脹滿明顯，畏寒喜暖，得熱則舒；寒濕困遏中焦，胃無法受納、腐熟，故飲水稍多即欲嘔吐，嘔吐物清冷，不思飲食，或伴有腹瀉。

1.2 胃陰耗傷，熱毒結(jié)聚，濕熱內(nèi)盛

曹陽教授發(fā)現(xiàn)，MAG 熱證常發(fā)生于放療后的惡性腫瘤患者。此類患者早期多胃陰不足，失于腐熟通降，致使胃中水谷積滯，釀生濕熱，且放療毒邪侵犯陰虛體質(zhì)和陽腑，易從陽化為“熱毒”，加重患者陰液耗傷、內(nèi)熱熾盛的傾向[13-14]。故而此類患者以胃陰耗傷，熱毒結(jié)聚，濕熱內(nèi)盛，困阻中焦為根本病機(jī)，雖有陰虛，但實熱更甚?！度驑O一病證方論》[15]曰：“病者胃中夾熱，煩躁，聚結(jié)涎沫，食入即吐，名曰熱嘔?！薄秹凼辣Ｔ穂16]曰：“有濕熱太甚，上來心下而為痞者?！眹I吐及痞滿皆有熱證，MAG 熱證的證候特點是熱嘔證和熱痞證的結(jié)合。患者胃熱熾盛則見嘔吐物酸腐；火熱之邪上炎熏蒸脾胃，致使上焦不納，中焦不化，出現(xiàn)食入即吐，吐多而猛；濕邪郁于中焦易阻氣機(jī)致使胸悶痞滿、腹脹納呆；熱傷津液而濕存于內(nèi)，故患者口渴不欲多飲。

2 治則治法

2.1 寒者熱之，熱者寒之

經(jīng)對臨床病例的隨診觀察，曹陽教授發(fā)現(xiàn)，多數(shù)情況下MAG 的臨床表現(xiàn)與寒熱本質(zhì)相一致。適用于《素問·至真要大論》提出的“寒者熱之，熱者寒之”的正治法。在辨證基礎(chǔ)上，對于寒證選擇溫補之法，對于熱證選擇清泄之法。

2.2 脾胃同治，有所偏重

曹陽教授認(rèn)為MAG 的治療應(yīng)遵循“脾胃同治，有所偏重”的原則。脾升胃降，居中焦斡旋氣機(jī)，生理狀態(tài)下相輔相成，病理狀態(tài)下勢必相互影響[17]。因此，MAG 疾病無論是寒證還是熱證，均為脾胃合病，治療當(dāng)兼顧脾胃?！端貑枴ぬ庩柮髡摗诽岢觥瓣柕缹?，陰道虛”，認(rèn)為脾病多虛、寒，胃病多實、熱。故而MAG 的治療在脾胃同治的基礎(chǔ)上，寒證應(yīng)偏重脾，熱證應(yīng)偏重胃[18]。

2.3 外治為主，內(nèi)治為輔

曹陽教授指出，外治法和內(nèi)治法作為中醫(yī)的兩大傳統(tǒng)治法，均可應(yīng)用于MAG 的治療。外治法是施于體表或從體外進(jìn)行治療的方法，包括中藥膏摩、穴位貼敷、中藥熱庵包、艾灸、刮痧、拔罐等治療方式，具有應(yīng)用范圍廣、接受度高、療效卓著、副作用少等優(yōu)點，對于不肯服藥之人，不能服藥之人，不能服藥之癥，更能發(fā)揮作用?！独礤壩摹穂19]記載：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！蓖庵畏ㄍ瑑?nèi)治法一樣，講求辨證論治，其組方原則和用藥與口服劑相同[20]。內(nèi)治法以中藥湯劑口服為主，由于MAG患者存在胃腸功能紊亂，且部分術(shù)后患者需禁食水并配合胃腸減壓及腸外營養(yǎng)治療，大量內(nèi)服中藥會導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、腹脹等癥狀的加重且容易引起患者心理抗拒[21]。因此，對于MAG 患者應(yīng)以外治為主，在能進(jìn)食后遵循“少量、漸進(jìn)”的原則輔以中藥口服內(nèi)治。

3 治療經(jīng)驗

3.1 用藥經(jīng)驗

曹陽教授指出，MAG 寒證治當(dāng)溫中燥濕，行氣除滿。干姜大熱無毒，守而不走，為溫中散寒，健脾止嘔之要藥；厚樸既可除無形之濕滿，又可消有形之實滿，為消除脹滿之要藥。選用干姜、厚樸二藥為君，溫中與行氣并重，化濕與健脾并行[22]。在此基礎(chǔ)上，多配伍性偏辛溫且入脾胃經(jīng)的藥物，如肉桂、丁香、木香、枳殼、砂仁等。肉桂可治一切里虛陰寒、寒邪克里之為病，對于脾胃虛寒導(dǎo)致的脘腹冷痛、嘔吐泄瀉功效明顯；丁香可溫脾胃而行氣滯，尤善降逆，用治嘔吐；木香為溫散之藥，《本草求真》[23]記載：“木香……為三焦氣分要藥，然三焦則又以中為要，故凡脾胃虛寒凝滯而見吐瀉停食……服此辛香味苦，則能下氣而寬中矣。”枳殼既能破氣除痞，又可消積導(dǎo)滯，長于治療脘腹脹滿疼痛；砂仁乃醒脾調(diào)胃要藥，重在溫脾。全方外用時常加小劑量全蝎以發(fā)揮其走竄作用，促使藥物內(nèi)通臟腑、外透經(jīng)絡(luò)。

曹陽教授指出，MAG 熱證治當(dāng)清熱利濕，行氣導(dǎo)滯。用藥在寒證用藥的基礎(chǔ)上，去干姜、肉桂等溫中藥物，保留其余藥物的行氣功效，并加用連翹、黃連、大黃、薄荷、冰片等辛涼清熱藥物。連翹、薄荷輕清涼散，解熱于上，用治上焦不納；黃連有清化中焦脾胃濕熱之功，用治中焦不化；冰片辛苦微寒，《新修本草》[24]中記載：“主心腹邪氣，風(fēng)濕積聚?！鄙葡缕⑽笎簹?，消食散脹滿；大黃瀉火通便，滌蕩中焦燥熱內(nèi)結(jié)。全方外用時亦需配伍小劑量全蝎引藥入里。

3.2 治療方式

曹陽教授以中藥膏摩作為MAG 的主要治療方式。膏摩屬于外治法之一，膏即膏劑，是由各種藥物混合熬制而成的推拿介質(zhì)，摩指的是推拿按摩手法[25]。推拿按摩本身具有補虛泄實、疏通經(jīng)絡(luò)、順行氣血的作用，有助于胃腸功能的恢復(fù)，與中藥合用，可以促進(jìn)藥物的吸收和藥力的運行，發(fā)揮藥物的治療作用。曹陽教授對于膏摩用藥的選擇是在寒熱辨證的基礎(chǔ)上，參照上述用藥經(jīng)驗得出。操作方法為將藥物打粉后或以顆粒制成膏劑，每日施術(shù)時將膏劑加熱后厚涂脘腹部，順時針按摩并點按中脘、天樞等脾胃病要穴。

在臨床診治中，對于MAG 癥狀較重的患者，曹陽教授往往在中藥膏摩的基礎(chǔ)上，加用穴位貼敷并聯(lián)合其他具有散寒或泄熱功效的外治治療手段，以達(dá)到增強療效、推進(jìn)改善進(jìn)程的目的。在治療MAG 寒證時可配合應(yīng)用中藥熱庵包、艾灸、溫針灸等治療方法。中藥熱庵包常選用吳茱萸、小茴香、干姜3 種具有散寒止痛、溫胃止嘔功效的藥物；艾灸沿脾經(jīng)循行處進(jìn)行，并配合內(nèi)關(guān)穴、豐隆穴、公孫穴等穴位施溫針以化濕散寒、溫胃止嘔。MAG 熱證的治療可配合應(yīng)用拔罐、刮痧、針刺放血等方法。拔罐法選取背部膀胱經(jīng)逆經(jīng)走罐并配合大椎穴刺絡(luò)拔罐以泄熱祛濕。刮痧療法選取脾經(jīng)、胃經(jīng)健脾和胃，肝經(jīng)治肝實脾，大小腸經(jīng)通腑泄熱。合谷、金津、玉液的點刺出血及大腸井穴商陽、胃滎穴內(nèi)庭的點刺放血對于緩解熱嘔療效明確，對于嘔吐癥狀明顯的患者可酌情加用。胃癱恢復(fù)后期患者能經(jīng)口進(jìn)食后，可參照上述用藥經(jīng)驗，配合予以中藥濃煎劑每次10～20 ml，2 次/d，少量口服。

4 病案舉隅

患者，男，65 歲，2020 年12 月11 日主因“膽管癌術(shù)后1 月余，間斷腹脹惡心20 余天”于我院腫瘤科就診?；颊?020 年11 月7 日因梗阻性黃疸于外院行胰十二指腸根治性手術(shù)，術(shù)后病理示：膽管中低分化腺癌，術(shù)中空腸造瘺留置空腸營養(yǎng)管。術(shù)后第5 日夾閉胃管，逐漸減量腸外營養(yǎng)，開始腸內(nèi)營養(yǎng)，患者未訴特殊不適。術(shù)后第8 日起停止胃腸減壓及腸內(nèi)營養(yǎng)改予流食后患者出現(xiàn)腹脹、惡心，嘔吐大量胃內(nèi)容物，予再次留置胃腸減壓，每日平均引流胃內(nèi)容物1 200 ml，此后患者間斷腹脹、惡心，無法進(jìn)食，術(shù)后第11 日查上消化道造影、立位腹平片除外消化系統(tǒng)梗阻，明確診斷為胃癱，予持續(xù)胃腸減壓、營養(yǎng)支持、促胃動力治療20 余日后仍未見好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見：腹脹明顯，時有惡心，無嘔吐，有排氣，畏寒喜熱，尤以腹部為甚，全身乏力，四肢不溫，大便溏泄，舌淡胖，苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：膽管中低分化腺癌，胰十二指腸根治性手術(shù)后，胃癱。中醫(yī)診斷為痞滿，脾胃虛寒、氣滯濕阻證。治療方案：（1）西醫(yī)治療：予持續(xù)胃腸減壓，不足量營養(yǎng)支持治療。（2）中醫(yī)治療：①中藥膏摩治療。干姜15 g、厚樸20 g、肉桂15 g、丁香20 g、木香20 g、枳殼20 g、砂仁6 g、全蝎6 g，共4 劑。將中藥顆粒制成膏劑，每日施術(shù)時將膏劑加熱后厚涂脘腹部，順時針按摩并點按中脘、天樞穴，上述操作每組3 min 左右，重復(fù)3 組，1次/d。②穴位貼敷：予膏摩方藥劑量減半后共4 劑，由蜂蜜調(diào)成糊狀，制成敷貼，于中脘穴、神闕穴貼敷，每次4～6 h，1 次/d。（3）中醫(yī)調(diào)攝：調(diào)暢情志，適量活動。

2020 年12 月15 日二診：引流胃液減少至550 ml，腹脹、乏力、畏寒怕冷減輕，大便溏。舌淡胖，苔白，脈沉弦。西醫(yī)治療調(diào)整為間斷胃腸減壓，暫不予進(jìn)食，中醫(yī)治療方案同前，繼予膏摩、穴位貼敷各3 劑。

2020 年12 月18 日三診：引流胃液減少至300 ml，乏力、腹脹減輕，大便成形。舌淡胖，苔白，脈沉弦。予腸外營養(yǎng)持續(xù)減量，持續(xù)夾閉胃管，嘗試進(jìn)食米湯，增加運動時間。中醫(yī)治療方案繼予膏摩、穴位貼敷各3劑，用法同上，并加用膏摩組方去全蝎減半劑量濃煎劑20 ml 口服，2 次/d，共3 劑。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2020 年12 月21 日四診：患者自訴未引流胃液，無腹脹，無惡心、嘔吐，可進(jìn)食溫?zé)岚肓魇场Ｉ嗟?，苔薄白，脈沉弦。予拔除胃管，停止靜脈營養(yǎng)支持，進(jìn)食軟食，少食多餐，中醫(yī)治療方案在膏摩原方基礎(chǔ)上調(diào)整組方中厚樸至15 g、枳殼至10 g、砂仁至10 g，穴位貼敷及中藥濃煎劑隨之調(diào)整，各7 劑。7 日后隨訪，患者病情未見反復(fù)，進(jìn)食量逐漸恢復(fù)，生活質(zhì)量顯著改善。按語：患者老年男性，臟腑功能減退，陽氣漸衰，加之手術(shù)傷陽，釀成脾胃陽虛內(nèi)寒之證。中陽不足、寒濕內(nèi)生阻塞中焦氣機(jī)，影響脾胃運化功能，治療當(dāng)以“溫通”為主，治以溫中燥濕，行氣除滿。患者就診時不能進(jìn)食伴持續(xù)胃液引流，胃癱情況相對較重，故以西醫(yī)治療進(jìn)行生命支持，以中醫(yī)治療改善病情。選擇外治法為主要治法，中藥膏摩為主要方式，配合穴位貼敷增強療效。組方以干姜、厚樸為君，治以溫中行氣，降逆止嘔；肉桂、丁香、木香、枳殼為臣，其中肉桂補火助陽，助干姜溫脾暖胃，散寒祛濕，丁香、木香、枳殼行氣寬中，助厚樸消脹除滿，通利氣機(jī)；佐以砂仁醒脾開胃，增進(jìn)食欲；全蝎為使，引領(lǐng)諸藥直達(dá)病所。膏摩操作手法為順時針掌摩全腹，順行中焦氣機(jī)，配合中脘點按健脾和胃，天樞點按理氣止痛[26]。二診時患者胃液引流減少，腹脹減輕，治療有效，故將胃腸減壓調(diào)整為間斷性，持續(xù)同前治療方案鞏固療效。三診時患者引流胃液持續(xù)減少伴隨腹脹好轉(zhuǎn)，故減量腸外營養(yǎng)以增強患者“饑餓感”，促進(jìn)胃腸活動，嘗試逐步進(jìn)食過渡，此時予少量中藥濃煎劑口服，從內(nèi)健運脾胃，與外治法相互配合。四診時患者完全恢復(fù)自主進(jìn)食，無腹脹及惡心、嘔吐癥狀，可適當(dāng)減少厚樸、枳殼等行氣除脹藥物的用量，并增加砂仁用量增進(jìn)食欲，再行7 日鞏固治療后隨訪，可見患者病情好轉(zhuǎn)，未見反復(fù)，治療有效。

5 小結(jié)

曹陽教授認(rèn)為，惡性腫瘤患者正氣不足，脾陽胃陰虛弱，加之手術(shù)、放療等常規(guī)治療變生寒熱，導(dǎo)致患者寒熱癥狀表現(xiàn)明顯，故而當(dāng)從寒熱辨證論治，寒證治以溫中燥濕，行氣除滿，熱證治以清熱利濕，行氣導(dǎo)滯。兩證用藥時各取溫中及清熱藥，并兼顧化濕行氣。在治療中以外治法中的中藥膏摩為主要治療方式，同時根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、病勢走向和治療接受度酌情配合其他外治治療，在恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后可加用中藥濃煎劑內(nèi)服。曹陽教授指出，MAG 治療起始變化較快，應(yīng)密切隨診調(diào)整治療方案，及至患者病情穩(wěn)定后再延長就診時間。該辨治方法在臨床中展現(xiàn)出了簡便驗廉、劑型豐富、內(nèi)外兼治的優(yōu)點，具有臨床應(yīng)用的價值。