張翼升 孫亞如 唐福波 李智斐 莫怡 鐘遠鳴

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南寧 530000）；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)（南寧 530000）

多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥是引起腰痛癥狀和功能障礙的主要因素，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量［1-3］。該疾病發(fā)病的主要機制是腰椎間盤突出、黃韌帶肥厚，從而出現(xiàn)單節(jié)段或多節(jié)段椎管狹窄，神經(jīng)組織受壓［4-5］。近幾年來，提倡以微創(chuàng)的方式解除和緩解癥狀和體征，在保證療效的情況下，盡可能保留脊柱原有的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，避免過度減壓和非必要減壓，從而提高長期療效［6-7］。MRI是診斷腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥常規(guī)的輔助檢查，能夠直觀地了解脊髓、神經(jīng)根受壓情況，但臨床中發(fā)現(xiàn)，有一部分患者的臨床癥狀及體征和腰椎MRI提示的壓迫情況不相符［8-9］，給臨床減壓選擇造成了困擾，同時也給手術(shù)過程中增加了難度［10］。神經(jīng)根造影加封閉（neurography and nerve root sealing，NNRS）是明確責(zé)任神經(jīng)節(jié)段的傳統(tǒng)和經(jīng)典的手段，給臨床治療提供了精確性，但隨著微創(chuàng)治療的迅猛發(fā)展，責(zé)任神經(jīng)根的確定反而沒有得到重視，部分患者術(shù)后臨床療效不佳，沒有真正達到精準(zhǔn)靶點治療。本研究把選擇性NNRS的方法運用于脊柱內(nèi)鏡鏡下融合（Endo-P/TLIF）治療多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥微創(chuàng)治療中，將多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥的治療精準(zhǔn)化、簡單化，真正實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療模式下的精確診斷和精細(xì)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集從2022年1月開始在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥的患者共60例，至2022年6月21日收集完畢，所有患者均簽署知情同意，并同意納入研究。2例患者隨訪過程中脫落，58例患者納入統(tǒng)計，其中男33例，女25例，年齡（57.40 ± 5.92）歲，病程（16.72 ± 5.56）個月。所有患者均診斷為多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥，MRI顯示單側(cè)雙節(jié)段13例，雙側(cè)雙節(jié)段27例，三節(jié)及三節(jié)段以上18例。所有患者均在術(shù)前運用NNRS方法進行確認(rèn)責(zé)任神經(jīng)節(jié)段后行Endo-P/TLIF治療。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均知悉整個研究過程。

1.2 NNRS術(shù)操作方法所有患者入院后完善相關(guān)檢查，在手術(shù)前1 d進行NNRS確認(rèn)責(zé)任神經(jīng)節(jié)段。具體方法：以腰5神根為例，患者俯臥，C臂機定位腰5椎體棘突，常規(guī)消毒鋪巾，皮膚局部麻醉，使用“9”號穿刺針穿刺到腰5橫凸根部下緣，此時詢問患者是否有神經(jīng)根性癥狀，如出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀說明已穿刺到神經(jīng)根，注入0.3 mL的碘普羅胺造影劑，透視，可見造影劑沿著神經(jīng)根走向顯影，且患者診癥狀明顯加重，即癥狀復(fù)制。此時將1%鹽酸利多卡因0.5～1 mL 注入，透視見造影劑密度減低，同時患者的疼痛癥狀可即刻得到緩解，則該節(jié)段為責(zé)任神經(jīng)節(jié)段；檢查結(jié)束拔出穿刺針，敷貼覆蓋皮膚穿刺點。囑患者下地行走，了解患者腰痛及下肢放射痛、間歇性跛行的癥狀情況。

Endo-P/TLIF手術(shù)操作方法：全身麻醉后，患者俯臥，屈髖屈膝、腹部懸空于手術(shù)臺上。用C臂機透視確認(rèn)融合節(jié)段椎間隙。常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，用麥默通針頭定位椎弓根螺釘進針位置，沿著定位針做一大小約0.5 cm的橫向切口，用開口在椎弓根處開口，用帶針芯開路進針，透視角度、位置及深度合適，拔出針芯，置入導(dǎo)絲并將導(dǎo)絲固定。在下位椎弓根切口置入鏡外環(huán)鋸及套筒，透視正位片見環(huán)鋸位于上位椎體的下關(guān)節(jié)突或者下關(guān)節(jié)突與椎板交界處，側(cè)位片則位于椎板后緣，方向與椎間隙一致。鏈接內(nèi)鏡系統(tǒng)；內(nèi)鏡下使用鏡外環(huán)鋸進行下關(guān)節(jié)突環(huán)除、上位椎板下緣暴露黃韌帶上方止點。鏡下使用槍鉗或去除下位椎板上緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及其上方部分，暴露出黃韌帶上下及外側(cè)緣，整塊去除黃韌帶，暴露出硬膜及走行根；必要時可沿黃韌帶外緣向外向上探查出口根。更換工作套管，保護神經(jīng)根，顯露椎間盤，內(nèi)鏡下直視摘除髓核組織，并將上下終板的軟骨刮除干凈。如患者術(shù)前有雙側(cè)癥狀，可將工作套管退出椎間盤至硬膜背側(cè)處理黃韌帶。待減壓完畢后，退出內(nèi)鏡系統(tǒng)通道，更換融合工作套管，套管蛇口保護神經(jīng)根，置入普通融合器，本研究團隊習(xí)慣應(yīng)用神經(jīng)剝離子雙重保護神經(jīng)根（在內(nèi)鏡系統(tǒng)退出之前，在鏡下放置一特制神經(jīng)剝離子，神經(jīng)剝離子放置后退出普通通道，植入普通融合專用通道，確保神經(jīng)剝離子在此通道內(nèi)側(cè)）確保椎間隙無神經(jīng)及血管后，采用逐級擴大試模，植骨后置入與試模大小一致的融合器。再次內(nèi)鏡下檢查神經(jīng)根是否有損壞及壓迫，確認(rèn)融合器位置，鏡下止血。退出內(nèi)鏡系統(tǒng)，沿導(dǎo)絲置入大小及長度合適的椎弓根螺釘，置入鏈接棒，并提拉加壓固定，逐層縫合皮膚，手術(shù)順利，安返病房。

1.3 觀察指標(biāo)MRI顯示狹窄情況、神經(jīng)根造影封閉得出責(zé)任節(jié)段情況、手術(shù)減壓節(jié)段情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，采用術(shù)中等滲液引出量減去引入量即可算出出血量、術(shù)后下床時間、住院時間、VAS評分、ODI評分、JOA評分、腰椎前凸角、椎間高度、硬膜橫斷面積、骶骨傾斜角、骨盆投射角、骨盆傾斜角，測量方法見圖1。

圖1 相關(guān)角度測量示意圖Fig.1 Schematic diagram of relevant angle measurement

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進行分析。其中計量資料以（）表示，組內(nèi)不同時間點兩兩比較比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，無術(shù)后神經(jīng)損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥，在6個月的隨訪過程中1例患者未按時復(fù)診，1例患者失聯(lián)，58例患者隨訪資料完整并納入統(tǒng)計，優(yōu)55例（94.8%），良2例（3.5%），好轉(zhuǎn)1例（1.7%），總有效率100%。

2.1 一般資料統(tǒng)計見表1。

表1 一般資料Tab.1 General Information ±s

表1 一般資料Tab.1 General Information ±s

指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血（mL）住院時間（d）下床時間（h）性別（男/女，例）年齡（歲）病程（個月）數(shù)值129.34 ± 14.58 115.85 ± 17.80 6.32 ± 1.10 12.21 ± 2.78 33/25 57.40 ± 5.92 16.72 ± 5.56

2.2 影像學(xué)狹窄節(jié)段和責(zé)任節(jié)段情況MRI顯示單側(cè)雙節(jié)段13例，雙側(cè)雙節(jié)段27例，三節(jié)及三節(jié)段以上18例（包括單側(cè)和雙側(cè)）；經(jīng)過神經(jīng)根造影加封閉確認(rèn)責(zé)任神經(jīng)節(jié)段情況顯示單側(cè)單節(jié)段31例、雙側(cè)雙節(jié)段15例、單側(cè)雙節(jié)段4例、雙側(cè)雙節(jié)段5例，3節(jié)段及以上狹窄3例；本研究采用手術(shù)減壓節(jié)段與責(zé)任節(jié)段一至，MRI顯示的狹窄節(jié)段與責(zé)任節(jié)段和手術(shù)減壓節(jié)段相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 責(zé)任神經(jīng)節(jié)段情況Tab.2 Situation of responsible nerve segments例

2.3 術(shù)前術(shù)后VAS評分、ODI評分、JAO評分比較三者術(shù)后即刻與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)后3個月與術(shù)后即刻比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)后半年與術(shù)后3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 VAS評分、ODI評分、JAO評分比較Tab.3 Comparison of VAS score，ODI score，and JAO score ±s，分

表3 VAS評分、ODI評分、JAO評分比較Tab.3 Comparison of VAS score，ODI score，and JAO score ±s，分

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后■術(shù)后3個月▲術(shù)后半年●VAS評分6.98 ± 0.99 4.24 ± 0.80 2.06 ± 0.58 1.07 ± 0.65 ODI評分41.05 ± 3.65 11.27 ± 1.84 6.86 ± 1.89 4.74 ± 0.73 JOA評分13.05 ± 0.21 18.37 ± 1.86 20.71 ± 1.94 24.33 ± 1.30 t值14.691 /■10.328■/▲9.292▲/●55.082 /■12.266■/▲8.371▲/●-16.979 /■-6.482■/▲-13.176▲/●P值0.001 /■0.001■/▲0.001▲/●0.001 /■0.001■/▲0.001▲/●0.001 /■0.001■/▲0.001▲/●

2.4 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)的改變比較腰椎前凸角、椎間盤高度、硬膜橫斷面積、骶骨傾斜角∠DOB和盆傾斜角∠HGO術(shù)后即刻與術(shù)前比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3個月與術(shù)后即刻比較無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后半年與術(shù)后3個月比較無統(tǒng)計學(xué)意義；骨盆投射角∠FOG術(shù)后與術(shù)前及每個時間段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 影像學(xué)的改變Tab.4 Changes in Imaging ±s

表4 影像學(xué)的改變Tab.4 Changes in Imaging ±s

項目術(shù)前α術(shù)后β術(shù)后3個月γ術(shù)后半年ε腰椎前凸角（38.05 ± 3.97）°（49.21 ± 2.06）°（49.08 ± 2.17）°（49.25 ± 2.13）°椎間高度（mm）4.07 ± 0.62 5.03 ± 0.67 4.95 ± 0.69 5.08 ± 0.68硬膜橫斷面積（mm2）81.12 ± 3.88 103.46 ± 5.68 103.08 ± 6.30 103.27 ± 7.10骶骨傾斜角∠DOB （29.17 ± 1.13）°（26.81 ± 0.84）°（26.71 ± 0.83）°（26.74 ± 0.82）°骨盆投射角∠FOG （49.38 ± 3.14）°（50.43 ± 2.87）°（50.27 ± 2.67）°（50.29 ± 2.47）°骨盆傾斜角∠HGO （18.62 ± 1.99）°（21.75 ± 2.22）°（21.74 ± 2.08）°（21.51 ± 2.05）°F值-19.272 0.315β-0.405-7.423 0.692-1.070γ/β-23.539 0.345-1.174 13.764 0.704 0.145-1.878 0.316 0.145-8.228 0.198 0.565 P值0.001 0.754β/γ 0.687γ/β 0.001α/β 0.489β/γ 0.289γ/β 0.001α/β 0.731β/γ 0.862γ/β 0.001α/β 0.484β/γ 0.818γ/β 0.065α/β 0.753β/γ 0.885γ/β 0.001α/β 0.843β/γ 0.574γ/β

2.5 典型病例患者劉某，因反復(fù)腰痛一年余入院，入院后診斷為多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥，在透視下行神經(jīng)根封閉造影確認(rèn)責(zé)任神經(jīng)節(jié)段為L3/4節(jié)段，并在全身麻醉下對責(zé)任神經(jīng)節(jié)段行Endo-P/TLIF的手術(shù)方式進行治療，效果滿意，住院5 d順利出院，該病例影像學(xué)檢查見圖1。

3 討論

多節(jié)段的腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥表現(xiàn)為多節(jié)段病理改變的征象，典型的表現(xiàn)為癥狀多體征少［11-12］，由于大部分患者癥狀體征和影像學(xué)不相符，因此給術(shù)前診斷增加難度，造成手術(shù)節(jié)段擴大化和不必要的創(chuàng)傷，違背了精準(zhǔn)醫(yī)療模式下精確診斷，精細(xì)治療的理念。因此術(shù)前精確診斷是精準(zhǔn)醫(yī)療模式的關(guān)鍵。選擇性NNRS是脊柱外科常用的一種確認(rèn)責(zé)任節(jié)段方式，該方法操作簡便、創(chuàng)傷小、花費少等優(yōu)點［13-15］。能夠幫助術(shù)前制定手術(shù)方案，確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，為精準(zhǔn)靶點減壓奠定了基礎(chǔ)［16］。

精準(zhǔn)靶點減壓是指對責(zé)任神經(jīng)節(jié)段的精確減壓，盡可能采取微創(chuàng)的手術(shù)方式，脊柱內(nèi)鏡椎間融合技術(shù)是近幾年治療DLSS微創(chuàng)技術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短等明顯優(yōu)勢［17-19］。MIS-TLif技術(shù)開創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)融合手術(shù)的先河，在保證脊柱穩(wěn)定性的情況下實現(xiàn)神經(jīng)松解［20］。但臨床實踐后發(fā)現(xiàn)MIS-TLif/PLif無法避免透視間長和術(shù)中剝離廣泛的缺點，從而引起術(shù)后背部長期疼痛等癥狀［21-22］。SHEN等教授結(jié)合傳統(tǒng)的TLIF術(shù)式，誕生了Endo-TLIF，實現(xiàn)了直視下椎管處理，真正實現(xiàn)了脊柱微創(chuàng)治療理念［23］。但該手術(shù)方式也存在了一定的不足，Endo-TLIF在手術(shù)過程中切保留了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，使脊柱背側(cè)減壓不充分，尤其是面對黃韌帶肥厚、褶皺的腰椎管狹窄患者，適應(yīng)證明顯減小［24-25］。因此，本團隊就該問題進行探索，將傳統(tǒng)的PLIF技術(shù)融入到Endo-TLIF之中，稱之為經(jīng)皮內(nèi)鏡后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（endoscopic posterior tranforaminal lumbar interbody fusion，Endo-P/TLIF）。Endo-P/TLF的優(yōu)勢在于操作時最大程度地保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突，減小對上位出口神經(jīng)的損傷。該微創(chuàng)手術(shù)方式，對同側(cè)的側(cè)隱窩以及神經(jīng)根管進行減壓，并可以通過管道的移動對椎板間壓迫充分減壓，擴大了對中央型椎管狹窄癥的適應(yīng)證。同時，手術(shù)入路向外移，很大程度上擴大了操作空間，不破壞正中結(jié)構(gòu)，減少了對神經(jīng)根及硬膜囊的過度牽拉和硬膜及行走神經(jīng)的損傷。在保留椎體后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的情況下，實現(xiàn)單側(cè)入路雙側(cè)減壓，實現(xiàn)精準(zhǔn)減壓，精細(xì)治療，以最小的創(chuàng)傷追求最大化治療。盡管Endo-P/TLF對于多節(jié)段腰椎管狹窄癥具有精細(xì)治療的效果，但是多節(jié)段腰椎管狹窄癥術(shù)前精確診斷則是脊柱外科醫(yī)師需要解決的首要問題。

本研究將選擇性神經(jīng)根造影封閉術(shù)運用到Endo-P/TLF治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的術(shù)前精確診斷中，通過比較得出，影像學(xué)檢查的狹窄節(jié)段和經(jīng)過選擇性NNRS確認(rèn)的責(zé)任節(jié)段，說明術(shù)前使用選擇性神經(jīng)根造影封閉術(shù)確認(rèn)責(zé)任節(jié)段的必要性。其次，所有患者行Endo-P/TLIF手術(shù)之前均行擇性NNRS確認(rèn)責(zé)任節(jié)段，術(shù)后患者的VAS評分、ODI評分、JOA評分與術(shù)前相比均有明顯差異，由此表明責(zé)任節(jié)段的確定在手術(shù)神經(jīng)減壓過程中具有重要的指導(dǎo)作用。最后，通過患者術(shù)后影像學(xué)角度的改變，椎間高度、硬膜橫斷面積、骶骨傾斜角、骨盆傾斜角與術(shù)前比較均有差異，可以看出Endo-P/TLIF治療多節(jié)段的腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥具有創(chuàng)傷小、住院時間短、出血少的特點，同時能夠使神經(jīng)根充分減壓，癥狀緩解明顯，同時還能夠良好地恢復(fù)脊柱生理曲度。

本研究仍存在不足，一是樣本量太少，二是隨訪時間不夠長久，三是缺少多組的對比研究。接下來重點是運用大樣本、多組間的比較，并進行長時間的隨訪，觀察NNRS在Endo-P/TLIF治療多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥中的中長期療效。

綜上所述，NNRS認(rèn)責(zé)任神經(jīng)節(jié)段是多節(jié)段的腰椎管手術(shù)治療前必要操作，是精準(zhǔn)醫(yī)療模式下治療多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥的精確診斷的重要一環(huán)；Endo-P/TLIF治療多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥，明顯減小創(chuàng)傷和出血，縮短了住院時間，良好地恢復(fù)脊柱生理曲度，提高臨床療效，是精準(zhǔn)醫(yī)療模式下治療多節(jié)段腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)癥的精細(xì)治療的具體方式，值得臨床廣泛推廣運用。