顧 靜,張媛媛,薛 美

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

從妊娠到分娩結(jié)束的整個(gè)過程中,初產(chǎn)婦首次經(jīng)歷生理系統(tǒng)、心理情緒及人生角色的巨大改變,從生理到心理均承受著較大的負(fù)面影響,分娩疼痛是初產(chǎn)婦心理壓力的主要來源之一[1-2]。近年來隨著優(yōu)生優(yōu)育理念及科學(xué)生育知識(shí)的普及,越來越多初產(chǎn)婦選擇自然分娩,介于初產(chǎn)婦產(chǎn)程一般較長,分娩過程難免出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),其中長時(shí)間疼痛為主要應(yīng)激源[3-4]。急性疼痛服務(wù)(acute pain service,APS)為國外提出的一種基于手術(shù)麻醉的疼痛管理模式,主要分為以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)、以護(hù)士為基礎(chǔ)麻醉醫(yī)師督導(dǎo)及以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式3種,以往常用于剖宮產(chǎn)術(shù)中,取得了較為良好的應(yīng)用效果[5-6]?；谠撟o(hù)理模式在產(chǎn)婦疼痛護(hù)理中的應(yīng)用效果,本研究首次將該理念引入鎮(zhèn)痛分娩過程中,探討聯(lián)合互動(dòng)式認(rèn)知干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①單胎、足月、胎位頭位的初產(chǎn)婦;②無引產(chǎn)史及多次流產(chǎn)史;③年齡22～34周歲;④自然妊娠,孕39～40周;⑤分娩前、后意識(shí)清晰,能配合完成問卷;⑥接受鎮(zhèn)痛分娩;⑦產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并視聽說功能障礙,需外界協(xié)助方可完成問卷調(diào)查者;②未婚或離異產(chǎn)婦;③多種原因下無家屬陪產(chǎn)者;④有精神病史或家族精神病史者;⑤胎兒發(fā)育異常者。

1.3一般資料 選取2022年1—5月在江蘇省人民醫(yī)院分娩的116例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組各58例,2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

表1 2組初產(chǎn)婦一般資料比較

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 采用常規(guī)產(chǎn)程干預(yù),協(xié)助麻醉醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施無痛分娩技術(shù),產(chǎn)婦在分娩過程中由1名助產(chǎn)士全程陪同,指導(dǎo)產(chǎn)婦科學(xué)用力,同時(shí)密切監(jiān)測胎心及產(chǎn)婦的情緒變化。

1.4.2研究組 在常規(guī)產(chǎn)程干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施APS聯(lián)合互動(dòng)式認(rèn)知干預(yù)。①成立疼痛干預(yù)小組:包括產(chǎn)科醫(yī)師1名、心理醫(yī)師1名、產(chǎn)科護(hù)士長1名、產(chǎn)科護(hù)士6名。產(chǎn)科醫(yī)師通過查找期刊文獻(xiàn)明確初產(chǎn)婦疼痛程度及其分娩疼痛認(rèn)知能力相關(guān)資料,同時(shí)查找APS、互動(dòng)式認(rèn)知干預(yù)相關(guān)內(nèi)容及在產(chǎn)程護(hù)理中實(shí)施的臨床價(jià)值,針對(duì)上述內(nèi)容對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)教育。心理醫(yī)師對(duì)小組成員分析初產(chǎn)婦心理狀態(tài)及其各產(chǎn)程中可能出現(xiàn)的心理應(yīng)激反應(yīng),并對(duì)應(yīng)提出應(yīng)對(duì)措施。②產(chǎn)前:首先,護(hù)理小組中護(hù)士評(píng)估初產(chǎn)婦對(duì)分娩相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度,尤其是其對(duì)各產(chǎn)程分娩疼痛的認(rèn)知情況。然后,根據(jù)產(chǎn)婦的認(rèn)知程度為其講解分娩方式、分娩體位等相關(guān)知識(shí),并著重講解分娩疼痛及鎮(zhèn)痛技術(shù)。最后,引導(dǎo)初產(chǎn)婦說出自己面對(duì)即將分娩狀態(tài)的心理,針對(duì)其對(duì)分娩過程中存在的顧慮及擔(dān)憂進(jìn)行進(jìn)一步健康教育。③產(chǎn)中:a. 加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦生命體征及胎心監(jiān)測,若一切平穩(wěn)、無影響下床活動(dòng)的臨床癥狀且產(chǎn)婦具有較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)意愿,其可自由行走或配合分娩球進(jìn)行運(yùn)動(dòng),待宮口全開、自然破膜或胎心異常時(shí)立即停止運(yùn)動(dòng)并臥床休息。告知產(chǎn)婦可在產(chǎn)床上采用自己覺得舒適的姿勢(shì),如跪坐、趴、平躺等,同時(shí)可指導(dǎo)其進(jìn)行有利于放松精神的運(yùn)動(dòng)方式,如貓式伸展呼吸法(保持跪直姿勢(shì)、雙膝打開兩拳寬度、大腿垂直床面,手掌支撐床面,手臂保持垂直床面,用鼻子緩慢吸氣,同時(shí)緩慢抬頭后仰、提起尾椎并放松背部,吸氣末保持3 s后用嘴緩慢呼氣,同時(shí)背部拱起、頭部下垂、尾椎下壓,呼氣末同樣保持3 s)、拉瑪澤呼吸法(產(chǎn)婦自行選擇躺姿或坐姿,首先進(jìn)行廓清式呼吸,用鼻子緩慢吸氣至腹部并用手指輕柔從腹部外圍向中心做環(huán)形安撫,用嘴緩慢吐氣同時(shí)用手指輕柔從腹部中心向外做環(huán)形安撫;然后行胸部呼吸,用鼻子緩慢吸氣至胸部并用嘴做吹蠟燭狀緩慢呼氣;最后再進(jìn)行一次廓清式呼吸)。以產(chǎn)婦耐受為主,每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)保持3～6次/min,全程在一名特定的責(zé)任制護(hù)士輔助下完成。b. 由陪產(chǎn)責(zé)任制護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施有關(guān)疼痛的管理干預(yù),如主動(dòng)與產(chǎn)婦溝通,詢問其對(duì)胎兒性別的猜測、為新生兒取的名字、家中為新生兒做的準(zhǔn)備,還可對(duì)產(chǎn)婦講解自身育兒經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)育兒知識(shí)或從他人處獲取的育兒經(jīng)驗(yàn),為產(chǎn)婦講解坐月子期間的注意事項(xiàng)、育兒過程中的好物推薦等,通過與產(chǎn)婦交流其有興趣的話題,轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1分娩結(jié)局 統(tǒng)計(jì)2組分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)不良反應(yīng)等。

1.5.2疼痛評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估產(chǎn)婦各產(chǎn)時(shí)疼痛程度,有無疼痛到劇烈疼痛分別予以0～10分,評(píng)分越高產(chǎn)婦疼痛程度越嚴(yán)重[7]。

1.5.3一般自我效能感 采用一般自我效能感量表(GSES)[8]評(píng)估產(chǎn)婦的自我效能,該量包含10項(xiàng)條目,每項(xiàng)條目下對(duì)“完全不正確”到“完全正確”分別予以1～4分,分?jǐn)?shù)越高表明產(chǎn)婦自我效能感越高。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組分娩結(jié)局比較 2組分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒體重及新生兒Apgar評(píng)分相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);研究組第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05),2組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

2.22組產(chǎn)時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組產(chǎn)時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.32組疼痛及自我效能感評(píng)分比較 研究組各產(chǎn)程VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P均<0.05);分娩前2組GSES評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分娩后研究組GSES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組初產(chǎn)婦各產(chǎn)程疼痛評(píng)分比較分)

3 討 論

自然分娩主要指在具有安全條件下不采取任何人工干預(yù),產(chǎn)婦經(jīng)陰道娩出新生兒的分娩方式,作為自然生理過程成為臨床醫(yī)師的首推分娩方案。一般情況下,初產(chǎn)婦自然分娩時(shí)間比經(jīng)產(chǎn)婦稍長,這與女性在第一次分娩時(shí)宮口開的相對(duì)較慢有關(guān),加之初產(chǎn)婦分娩時(shí)整個(gè)產(chǎn)程均伴隨強(qiáng)烈疼痛反應(yīng),但其缺乏應(yīng)對(duì)分娩疼痛的認(rèn)知與經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致其對(duì)疼痛認(rèn)知不足,易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒,導(dǎo)致產(chǎn)程延長,因此初產(chǎn)婦自然分娩產(chǎn)程普遍高于經(jīng)產(chǎn)婦[9-11]。產(chǎn)程延長不僅會(huì)增加產(chǎn)婦的機(jī)體負(fù)擔(dān),還會(huì)增加轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、宮縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)進(jìn)行自然分娩的產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦實(shí)施疼痛干預(yù)為相關(guān)研究的重點(diǎn)方向之一。無痛分娩技術(shù)是一種在美國得到85%以上普及率的分娩技術(shù),可通過對(duì)產(chǎn)婦注入僅占剖宮產(chǎn)手術(shù)用量10%～20%的麻醉藥物,在不影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能的前提下大大降低產(chǎn)婦疼痛[12-13]。但無痛分娩并不會(huì)完全抑制產(chǎn)婦疼痛感,還會(huì)在一定程度上延長第一產(chǎn)程時(shí)間,增加產(chǎn)婦焦慮情緒,因此針對(duì)接受無痛分娩產(chǎn)婦仍需進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理,其中認(rèn)知干預(yù)[12]、體位管理[14]、APS[15]等是近年來在產(chǎn)婦疼痛管理中較為常見的干預(yù)方法。本研究針對(duì)初產(chǎn)婦,首次將APS與互動(dòng)式認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用,以期望推出能夠有效改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局的護(hù)理方案。

本研究結(jié)果表明,研究組初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間相較對(duì)照組明顯縮短,整體產(chǎn)程也短于對(duì)照組,但2組在分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒方面基本相同。提示APS聯(lián)合互動(dòng)式認(rèn)知干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的改善主要體現(xiàn)在產(chǎn)程縮短上,尤其是第一產(chǎn)程,對(duì)其他分娩結(jié)局指標(biāo)無明顯影響。分析原因?yàn)?相比常規(guī)干預(yù),研究組不僅注重對(duì)產(chǎn)婦心理情緒方面的干預(yù),同時(shí)還鼓勵(lì)產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程期間進(jìn)行一定的運(yùn)動(dòng),其貓式伸展呼吸法可拉伸產(chǎn)婦背部肌肉并伸展脊椎關(guān)節(jié),使產(chǎn)婦的腰背部得到放松,在緩解孕晚期帶來的腰背部不適的同時(shí),為后續(xù)分娩積攢能量;拉瑪澤呼吸法運(yùn)動(dòng)目的是放松心情,可平緩首次分娩給產(chǎn)婦帶來的不良情緒,這兩種鍛煉方法具有一定的運(yùn)動(dòng)要求,指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行動(dòng)作也是在轉(zhuǎn)移其注意力,將其對(duì)分娩、疼痛等的注意力轉(zhuǎn)移到做各個(gè)動(dòng)作上。同時(shí),站立行走可借助胎兒自身地心引力增加胎頭對(duì)宮頸的壓力,促進(jìn)宮口擴(kuò)張,因此研究組第一產(chǎn)程縮短。本研究中,研究組3個(gè)產(chǎn)程的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,在基本相同的無痛分娩操作下,研究組初產(chǎn)婦的疼痛程度更低與其干預(yù)過程疼痛注意力被轉(zhuǎn)移、總體產(chǎn)程時(shí)間縮短均有一定關(guān)聯(lián),而疼痛程度降低使初產(chǎn)婦機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度降低,也是其產(chǎn)程縮短的影響因素之一。

本研究中,分娩后研究組產(chǎn)婦自我效能水平優(yōu)于對(duì)照組,提示APS聯(lián)合互動(dòng)式認(rèn)知干預(yù)在改善產(chǎn)婦自我效能方面也具有一定的臨床價(jià)值。究其原因?yàn)?該護(hù)理模式可提高初產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的認(rèn)知,避免其受錯(cuò)誤認(rèn)知的影響。同時(shí),陪產(chǎn)責(zé)任護(hù)士與產(chǎn)婦進(jìn)行交流時(shí)內(nèi)容以傳授分娩后月子相關(guān)、新生兒相關(guān)知識(shí)為主,可使產(chǎn)婦對(duì)分娩后的生活產(chǎn)生更大信心及更加積極的應(yīng)對(duì)態(tài)度。

綜上所述,APS聯(lián)合互動(dòng)式認(rèn)知干預(yù)可縮短初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程,由此縮短其總產(chǎn)程,此結(jié)果與該護(hù)理模式可降低其分娩過程中的疼痛程度有關(guān),在產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)疼痛降低、產(chǎn)程縮短的同時(shí)其分娩后自我效能也得到顯著提升。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。