李 寧,谷申森,胡 靜,孫玲玲,伊合提吧爾·亥米提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830054)

膽總管結(jié)石是臨床常見的膽石病,其發(fā)生率僅次于膽囊結(jié)石。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是治療膽總管結(jié)石的常用外科治療手段,可獲得較為理想的治療效果,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),然而盡管該術(shù)式是一種微創(chuàng)手術(shù),但對患者而言仍存在較大應(yīng)激性,術(shù)后可發(fā)生高淀粉酶血癥、膽囊炎等并發(fā)癥[1]。有報(bào)道稱,良好的護(hù)理管理可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者恢復(fù),改善臨床預(yù)后[2-3]?？焖倏祻?fù)外科理念(FTS)是一種新型的圍手術(shù)期處理理念,以加快患者安全康復(fù)為目的,經(jīng)過一系列循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施可緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),改善患者身心狀態(tài),減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者快速康復(fù)[4-5]。目前,FTS護(hù)理在國外得到極力推崇,并成功應(yīng)用于普外科、泌尿外科、骨科等科室中,但用于總管結(jié)石ERCP圍術(shù)期方面的研究相對較少。本研究分組對照觀察了FES護(hù)理應(yīng)用于膽總管結(jié)石ERCP手術(shù)患者的干預(yù)效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①膽總管結(jié)石臨床診斷符合《肝膽外科學(xué)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)腹部B超、MRCP檢查確診,結(jié)石直徑≤2.5 cm;②均符合手術(shù)指征,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,均行經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)(ERCP+EST);③均為首次膽總管結(jié)石,均首次行ERCP取石治療,且均ERCP手術(shù)插管成功,膽總管結(jié)石全部順利取出;④年齡40～79歲;⑤患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙及其他原因不能耐受手術(shù)者;②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、急慢性胰腺炎、膽管炎、膽管畸形、梗阻性黃疸、腸梗阻、肝膽胰腺等惡性腫瘤者;③泥沙樣結(jié)石、術(shù)中結(jié)石未取凈、結(jié)石直徑超過2.5 cm、結(jié)石數(shù)目超過5個(gè)者;④有腹部手術(shù)史、膽囊手術(shù)史者;⑤ERCP操作失敗、術(shù)中留置膽管支架者;⑥造影劑過敏者;⑦妊娠、精神疾病及意識障礙者。

1.3一般資料 選擇2019年9月—2022年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的符合納排標(biāo)準(zhǔn)的膽總管結(jié)石行ERCP患者100例,按隨機(jī)平行法將患者分為2組:觀察組50例,其中男27例,女23例;年齡40～78(55.2±2.7)歲;單發(fā)結(jié)石17例,多發(fā)結(jié)石33例;結(jié)石直徑0.65～1.89(1.16±0.51)cm。對照組50例,其中男29例,女21例;年齡42～76(54.3±2.5)歲;單發(fā)結(jié)石19例,多發(fā)結(jié)石31例;結(jié)石直徑為0.66～1.91(1.18±0.43)cm。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)臨床護(hù)理。術(shù)前1 d訪視期間告知手術(shù)治療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息;對心理過于焦慮緊張者,給予適當(dāng)心理安撫;術(shù)前禁食12 h,禁飲8 h,術(shù)前1 d導(dǎo)瀉;術(shù)中密切觀察患者生命體征,開放性補(bǔ)液;術(shù)后觀察鼻膽管引流管引流情況、生命體征、血淀粉酶、血常規(guī),術(shù)后造影提示無殘留結(jié)石,可于術(shù)后5 d拔出鼻膽管;術(shù)后當(dāng)日禁食禁水,術(shù)后次日若無腹痛、血淀粉酶值正常后,指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食,若上述條件不允許,則延長進(jìn)食時(shí)間;當(dāng)患者主訴嘔吐、疼痛不適時(shí),遵醫(yī)囑予以止吐、解痙為主用藥;術(shù)后患者自愿活動,不強(qiáng)制早期下床活動;術(shù)后觀察患者不適感和術(shù)后并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。

1.4.2觀察組 予以FTS護(hù)理。

1.4.2.1成立FTS管理小組,制定護(hù)理方案 由消化科護(hù)士長、病房責(zé)任護(hù)士、手術(shù)責(zé)任護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師組建FTS管理小組,由消化科護(hù)士長召集組員,共同分析膽總管結(jié)石病理特征、ERCP手術(shù)特點(diǎn)、本院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、具體患者情況、FTS理念及相關(guān)文獻(xiàn),制定具有針對性的FTS護(hù)理方案,并對組員進(jìn)行培訓(xùn)和考核,考核成功后方可上崗。

1.4.2.3術(shù)中FTS護(hù)理管理 改良靜脈全身麻醉,合理調(diào)節(jié)室溫,沖洗液加溫35～37 ℃,術(shù)中使用加熱毯加溫至36 ℃,預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生。術(shù)中限制性補(bǔ)液。

1.4.2.4術(shù)后FTS護(hù)理管理 ①鎮(zhèn)痛管理:術(shù)畢給予氟比洛芬酯靜脈推注,肛用吲哚美辛栓,術(shù)后當(dāng)晚口服布洛芬鎮(zhèn)痛(0.2～0.4 g/d,1次/4～6 h,最大限量2.4 g/d),維持至腹痛消失。②術(shù)后進(jìn)食管理:術(shù)后6 h,若生命體征正常、無腹痛,血淀粉酶<正常參考值最高值3倍或在正常值內(nèi)時(shí),可指導(dǎo)患者飲用少量糖水,再逐漸過渡到清淡飲食。③早期活動管理:術(shù)后待患者麻醉清醒后,指導(dǎo)患者床上活動,如四肢主被動活動、腿部屈伸主動訓(xùn)練等,若無特殊不適,于術(shù)后4 h下床活動,活動強(qiáng)度和時(shí)間均以患者耐受為宜。④不適感和并發(fā)癥預(yù)防:術(shù)后遵醫(yī)囑給予托烷司瓊等5-HT3受體拮抗劑預(yù)防嘔吐;術(shù)后密切觀察鼻膽管引流液的量和色,保持管道通暢,使用慶大霉素沖管,預(yù)防感染,留置48 h后造影無殘留結(jié)石,且無不適感后可拔管;術(shù)后2 h指導(dǎo)患者刷牙,復(fù)方薄荷油滴鼻,并結(jié)合霧化吸入,保持口鼻及咽部舒適度;對血淀粉酶增高者,遵醫(yī)囑預(yù)防性給予生長抑素、胰酶抑制劑,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1手術(shù)指標(biāo) 比較2組手術(shù)指標(biāo),包括首次排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12 h血淀粉酶水平、術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)后24 h疼痛程度(采用VAS評分進(jìn)行評估)。

1.5.2術(shù)后不適感、并發(fā)癥發(fā)生情況 比較2組術(shù)后不適感,包括口渴饑餓感、惡心嘔吐、腹痛;比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括膽管出血、穿孔、高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽囊炎等。

1.5.3心理狀態(tài) 分別采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估2組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁程度,其中SAS分界值為50分,SDS分界值為53分,得分越高提示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組首次排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均短于對照組,術(shù)后12 h血淀粉酶水平、術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)后24 h VAS評分均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

3.1 組培苗煉苗 苗高2.0 cm，葉片數(shù)2葉1心，根數(shù)2～3條時(shí)，組培苗達(dá)到出瓶移栽標(biāo)準(zhǔn)。將組培瓶移入大棚煉苗3～5 d，適當(dāng)遮陰，將光照強(qiáng)度控制在6 000～10 000 lx。

表1 2組膽總管結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.22組術(shù)后不適感、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不適感率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膽總管結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者術(shù)后不適感率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.32組護(hù)理前后SAS評分、SDS評分比較 護(hù)理前2組患者SAS評分、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),護(hù)理后2組SAS評分、SDS評分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膽總管結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者護(hù)理前后SAS評分、SDS評分比較分)

3 討 論

據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示,目前我國膽總管結(jié)石發(fā)生率約為10%,且隨著人們生活習(xí)慣的改變,出現(xiàn)低齡化趨勢。該病好發(fā)于膽總管下端,是引起膽管良性梗阻的主要原因之一。膽總管結(jié)石病情緊急,癥狀明顯,可引起膽絞痛、發(fā)熱、梗阻性黃疸,還會隨著病情進(jìn)展引發(fā)化膿性梗阻性的膽管炎、膽管積膿、急性胰腺炎等多種并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可危及生命安全[7-8]。ERCP是一項(xiàng)融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù),其診斷膽總管結(jié)石的敏感度和特異度超過95%,且經(jīng)ERCP手術(shù)的取石成功率高達(dá)90%[9-10]。該術(shù)式相較于常規(guī)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn),但仍不能完全避免并發(fā)癥,且ERCP亦是具有一定風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作,存在較大的生理和心理應(yīng)激反應(yīng),加之術(shù)后不適、術(shù)后并發(fā)癥會影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此,加強(qiáng)圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理對促進(jìn)患者康復(fù)尤為重要。

以往傳統(tǒng)護(hù)理比較保守,如術(shù)前術(shù)后禁食禁飲時(shí)間較長,增加患者口渴、饑餓、疲乏等不適感,同時(shí)受術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用、術(shù)中保暖措施不足,加之術(shù)后活動不足、鎮(zhèn)痛不足等因素的影響,往往會影響手術(shù)相關(guān)指標(biāo),并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,繼而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[11-12]。FTS是一種全新、先進(jìn)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施,可減少手術(shù)對患者生理和心理造成的創(chuàng)傷及應(yīng)激,維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,加快術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間[13-14]。

本研究對膽總管結(jié)石ERCP患者實(shí)施FTS護(hù)理管理,通過組建FTS管理小組,經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計(jì)護(hù)理方案,集中對患者進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)。術(shù)前提倡早期對患者進(jìn)行健康講解,使患者正確認(rèn)識自身疾病、ERCP治療相關(guān)知識及FTS護(hù)理理念,利于提高患者治療和護(hù)理的依從性;通過緩解患者不良情緒,維持患者樂觀心態(tài),使患者對治療及術(shù)后并發(fā)癥情況有充分的心理準(zhǔn)備,并正確對待術(shù)后不適感,降低心理應(yīng)激反應(yīng);術(shù)前給予營養(yǎng)支持干預(yù),提高患者手術(shù)耐受性,并縮短禁食禁水時(shí)間,避免長時(shí)間禁食禁水所致的術(shù)前焦慮、饑餓、術(shù)中低血糖、術(shù)后胰島素抵抗等生理和心理應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中重視術(shù)中保暖,預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)、術(shù)后感染、凝血功能異常等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生;搜集既往研究結(jié)果,通過術(shù)中限制性補(bǔ)液維持液體平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,以避免液體超負(fù)荷所致的肺水腫、內(nèi)臟水腫、切口愈合緩慢等不良事件發(fā)生[15-16]。術(shù)后進(jìn)行疼痛管理,采用合適的鎮(zhèn)痛手段,減輕患者疼痛感,減少因疼痛所致的惡心、腸麻痹等不良反應(yīng)發(fā)生,同時(shí)還可為患者早期下床活動、早期進(jìn)食等創(chuàng)造條件,并可降低術(shù)后疼痛引發(fā)的不良心理應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,術(shù)后早期進(jìn)食會促進(jìn)胰液分泌,增加急性胰腺炎發(fā)生,但有研究表明,通過術(shù)后早期進(jìn)食,可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后腹痛率[17]。術(shù)后早期活動可預(yù)防長期臥床所致的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后早期拔鼻膽管,可降低對患者的刺激,減少應(yīng)激反應(yīng);術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑、抗生素沖洗鼻膽管、胰酶抑制劑,減少術(shù)后惡性嘔吐不適感、感染、高淀粉酶血癥等不良事件發(fā)生。

血淀粉酶升高的原因一般與胰腺炎、腸梗阻、急性膽囊炎等因素有關(guān),監(jiān)測血淀粉酶水平有助于預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后并發(fā)癥[18]。C反應(yīng)蛋白是評估術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo),饑餓、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等均可提高C反應(yīng)蛋白水平,而過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)不利于術(shù)后康復(fù)[19];SAS、SDS是評估焦慮和抑郁程度的重要量表,用于評估患者的主觀感受,作為衡量焦慮和抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療護(hù)理干預(yù)中變化的依據(jù),具有廣泛的適用性。本研究結(jié)果顯示,觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間等康復(fù)指標(biāo)均短于對照組,術(shù)后血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白水平及VAS評分、術(shù)后不適感率、并發(fā)癥發(fā)生率、SAS評分、SDS評分均低于對照組。提示相較于常規(guī)護(hù)理,FTS護(hù)理具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述,對膽總管結(jié)石ERCP患者實(shí)施FTS護(hù)理干預(yù)可加速患者康復(fù),降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),減少不適感和并發(fā)癥發(fā)生,減輕焦慮和抑郁程度,但護(hù)理措施仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。