李京玉 賈代良 王海濱 李笑顏 吳彬 姜振

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科,濟(jì)寧 272029)

前臂骨干骨折包括單純橈骨干骨折、尺骨干骨折及尺橈骨干雙骨折,它們由高能量創(chuàng)傷所致,據(jù)AO的病例統(tǒng)計(jì)(1980～1996)前臂骨折占所有骨折的10%～14%[1]640。尺橈骨干雙骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。尺橈骨干雙骨折較為多見,占全身骨折的6%左右,青壯年占多數(shù)[3]。前臂開放性骨折發(fā)生率僅次于脛腓骨,這是較閉合性前臂骨折更具有危險(xiǎn)性的損傷,處理不當(dāng),可能造成極其嚴(yán)重的后果[4]877。尺橈骨干雙骨折如治療不當(dāng),骨折畸形愈合或不愈合均會(huì)導(dǎo)致患肢前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙,對(duì)患者正常生活產(chǎn)生影響[5]。開放性尺橈骨骨折的正確治療十分重要。因此,為分享我院對(duì)開放性尺橈骨骨折的治療經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)收集我院2017年1月—2022年1月就診我院經(jīng)過我院行骨折內(nèi)固定治療的開放性尺橈骨骨折病例回顧性分析,療效良好,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)病例42例:男22例,女20例;年齡15～74歲,平均48.5歲。按致傷原因分為:交通傷7例,男2例,女5例;墜落傷12例,男8例,女4例;擠壓傷17例,男9例,女8例;重物砸傷4例,男3例,女1例;狗咬傷1例,女1例;電鋸切割傷1例,女1例。按骨折部位分為:尺橈骨雙骨折36例,單純尺骨骨折5例,單純橈骨骨折2例(包含雙側(cè)前臂骨折2例)。右側(cè)24例,左側(cè) 18例。骨折按AO/OTA分型2018年修訂版[1]641,橈骨和尺骨單獨(dú)編碼:2R2A1 13例,2R2A2 4例,2R2A3 8例,2R2B1 2例, 2R2B3 1例,2R2C1 5例,2R2C2 3例,2R2C3 2例 。骨折按Gustilo-Anderson分型:Ⅱ型18例,ⅢA型24例。根據(jù)治療方式分為:鋼板內(nèi)固定Ⅰ期縫合創(chuàng)面28例;鋼板內(nèi)固定+VSD覆蓋后期縫合創(chuàng)面8例,鋼板內(nèi)固定+VSD覆蓋后期植皮創(chuàng)面3例。彈性釘內(nèi)固定Ⅰ期縫合2例?？耸厢樃匿摪鍍?nèi)固定Ⅰ期縫合創(chuàng)面1例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥14周歲;2)GustiloⅡ、ⅢA型的開放性尺橈骨骨折;3)發(fā)生骨折至接受手術(shù)在12h以內(nèi)的患者;4)無凝血異常;排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并多處骨折無法耐受Ⅰ期行內(nèi)固定手術(shù)的多發(fā)外傷;2)有免疫缺陷病史,存在截肢指征的病例;3)被污水、化學(xué)品污染浸泡的嚴(yán)重污染創(chuàng)面。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前備血,預(yù)防破傷風(fēng)、盡早敏感抗生素應(yīng)用。盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備,綠色通道入手術(shù)室,縮短受傷至手術(shù)時(shí)間。

1.2.2術(shù)中再次評(píng)估 術(shù)中經(jīng)過探查無重要的血管、神經(jīng)斷裂,預(yù)期可無張力關(guān)閉創(chuàng)面或經(jīng)VSD覆蓋Ⅱ期可無張力關(guān)閉創(chuàng)面者,可考慮Ⅰ期內(nèi)固定手術(shù),根據(jù)骨折粉碎程度決定給予鋼板內(nèi)固定,或彈性釘內(nèi)固定?；颊呒盎颊呒覍倮斫庀嚓P(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)并且簽署知情同意書。

1.2.3手術(shù)方式 完善術(shù)前準(zhǔn)備后入手術(shù)室反復(fù)沖洗創(chuàng)面后常規(guī)消毒,鋪無菌單。手術(shù)開始:首先用過氧化氫、碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,開始初步清創(chuàng),將創(chuàng)面附著異物清除,修剪壞死皮緣,將裸露的肌腱上的肌肉組織全部清除,污染嚴(yán)重腱性部分也給予清除,使用沖洗槍用生理鹽水稀釋后的碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面,必要時(shí)延長(zhǎng)創(chuàng)面對(duì)前臂的受損后的肌肉組織沖洗。開始第二次清創(chuàng),松開止血帶開始止血,并辨認(rèn)受損的肌肉組織,之后再次用沖洗槍沖洗創(chuàng)面后上止血帶,再次判斷開放骨折類型為Gustilo-Anderson 分型:Ⅱ°,ⅢA°;決定放內(nèi)固定,開始固定骨折。更換器械和敷料。橈側(cè)暴露橈骨骨折,復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)穩(wěn)定及污染程度決定用橈骨鎖定接骨板固定或者克氏針固定,透視復(fù)位滿意,對(duì)于尺骨骨折同樣處理,復(fù)位后克氏針或重建鎖定接骨板固定,鋼板置于掌側(cè),再次沖洗后開始修復(fù)斷裂的肌腱,將保留較長(zhǎng)的肌腱和深處肌腹進(jìn)行加強(qiáng)縫合,將裸露的血管埋于軟組織內(nèi)。根據(jù)張力情況決定全層進(jìn)行縫合,如張力大無法直接閉合創(chuàng)面,用VSD覆蓋,待二期消腫后考慮縫合或者植皮治療。術(shù)后給予抗生素、破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。

1.2.4術(shù)后觀察指標(biāo) 1)感染情況。淺表感染、深部感染;2)骨折愈合情況。骨折愈合良好,骨折延遲愈合,骨折不愈合,骨折畸形愈合;3)前臂功能恢復(fù)情況。前臂骨折后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Anderson法[4]872,優(yōu):骨折愈合,丟失肘及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)分別<10°,丟失前臂旋轉(zhuǎn)功能<25%;滿意:骨折愈合,丟失肘及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)分別<20°,丟失前臂旋轉(zhuǎn)功能<50%;不滿意:骨折愈合,丟失肘及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)分別>30°,丟失前臂旋轉(zhuǎn)功能>50%;差:骨折不愈合或畸形愈合,慢性骨感染。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果和預(yù)后情況

獲得隨訪3～13個(gè)月,平均4.3個(gè)月。共3例Ⅰ期未縫合創(chuàng)面出現(xiàn)淺表感染,經(jīng)過多次清創(chuàng)感染控制,最終創(chuàng)面愈合。未有深部感染。骨折均可見骨痂生長(zhǎng),對(duì)位、對(duì)線滿意、無成角畸形,骨折愈合全部良好。愈合后前臂功能評(píng)價(jià)優(yōu)33例,滿意7例,不滿意2例。

2.2 典型病例

青年女性,因被傳送帶擠傷右前臂至右前臂開放性骨折,AO分型:2R2A1,2U2A2,Gustilo ⅢA°?；颊咦允軅两邮苁中g(shù)為6h。術(shù)前未見明顯凝血功能異常,心肺功能良好。盡早給予抗生素應(yīng)用,經(jīng)過術(shù)中清創(chuàng)后行尺橈骨鋼板內(nèi)固定,術(shù)中張力大,給予VSD覆蓋,后期多次清創(chuàng),待肉芽組織新鮮后,植皮。見圖1、2。

注:1a清創(chuàng)術(shù)前三維CT;1b,1c 術(shù)后即刻CR正側(cè)位。

注:2a植皮前創(chuàng)面肉芽組織新鮮;2b植皮后10d拆包后皮膚存活良好。

3 討論

前臂由尺、橈骨組成,兩骨借骨間膜相連,骨折常嚴(yán)重粉碎且合并肌肉、神經(jīng)及血管損傷,治療難度大,如治療不當(dāng)容易導(dǎo)致畸形、僵硬等各種并發(fā)癥和后遺癥[6]。

對(duì)于開放性骨折,由于存在已污染的傷口,給骨折帶來了感染的危險(xiǎn),為了防止開放性骨折發(fā)生感染,原則是:1)正確辨認(rèn)開放骨折的皮膚損傷。2)充分清創(chuàng)。3)采取可靠的手段穩(wěn)定骨折端。4)采取有效的方法閉合傷口,消滅創(chuàng)面。5)合理地使用抗生素[4]872。對(duì)于骨折的固定目前多采用內(nèi)固定,外固定支架、石膏外固定保守治療3種。雖然這些治療目標(biāo)是不變的,但是在選擇骨折治療方式時(shí)涉及多種骨折特異性和患者自身的具體因素[7],穩(wěn)定Ⅱ°,ⅢA°開放性前臂骨干骨折端采用何種手術(shù)方式目前沒有絕對(duì)定論。

尺橈骨骨折進(jìn)行保守治療的效果并不理想,患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),嚴(yán)重者甚至有畸形愈合及活動(dòng)受限等,影響患者的生活和工作等[8-9]。

外固定作為開放性骨折較為常用的固定方式,廣泛應(yīng)用于各處骨折,對(duì)于前臂骨折同樣廣泛使用,但隨著外固定架的廣泛使用,經(jīng)過長(zhǎng)期的隨訪發(fā)現(xiàn),由于前臂的旋轉(zhuǎn)特性,存在的前臂肌肉的切割明顯,患者反映疼痛明顯;同時(shí)因外固定架的固定針時(shí)間久了容易松動(dòng),特別是老年骨質(zhì)疏松患者,因此穩(wěn)定性不如內(nèi)固定,需要密切隨訪,如骨折斷端再次移位,需再次手術(shù)處理;患者對(duì)于外固定架的耐受程度不一,多數(shù)表示外固定架穿衣不便,易導(dǎo)致沮喪、悲觀等心理,因此,存在抵觸情緒;外固定架設(shè)計(jì)初衷是為了避免感染,但有報(bào)道指出,外固定架的使用很容易發(fā)生感染,且有損傷患者橈神經(jīng)的潛在可能[10]。這與外露的固定針將感染因素帶入有關(guān),需要我們更加仔細(xì)的消毒護(hù)理和臨床觀察。

內(nèi)固定可使用克氏針、鋼板、彈性髓內(nèi)釘固定等3種方式。克氏針內(nèi)固定不夠牢固, 不能實(shí)現(xiàn)患者進(jìn)行早期的功能鍛煉,相對(duì)來說鋼板內(nèi)固定固定效果較好, 可以支持患者進(jìn)行早期功能鍛煉, 有效防止關(guān)節(jié)僵硬, 使患者手功能得到最大程度的康復(fù)效果[11]。對(duì)于前臂雙骨折的內(nèi)固定治療方式的選擇更是有多種組合,郁斌[12]比較了重建鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)穿針手法治療尺橈骨雙骨折,發(fā)現(xiàn)重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后療效確切,患者骨折愈合時(shí)間短。劉國慶等[13]對(duì)彈性髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定治療前臂骨折的療效及安全性進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn):彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、利于骨折愈合、安全等優(yōu)勢(shì)。雖然彈性髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷小,但其抗旋轉(zhuǎn)能力不足,加之尺橈骨中上段肌肉豐富,固定困難,應(yīng)用于尺橈骨中上段治療易出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥,多與鋼板聯(lián)用取得較好療效[14]。雖然內(nèi)固定方式多樣,但由于前臂的旋轉(zhuǎn)功能,需首選彈性釘和鋼板,因其抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較好。但開放性骨折選擇髓內(nèi)釘固定一旦感染很難控制,所以只要軟組織條件允許,都應(yīng)盡可能至少選擇一處骨折行鋼板內(nèi)固定,對(duì)于前臂開放性骨折,鋼板內(nèi)固定是治療尺橈骨開放性骨折較為理想的固定方法。

鋼板內(nèi)的鎖定螺釘確保了橈骨干的旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定性,消除了螺釘發(fā)生滑動(dòng)或移位的可能性,從而大大降低了術(shù)后復(fù)位失敗的風(fēng)險(xiǎn)[15]。尺骨骨折的臨床治療以手術(shù)為主,主要治療目的為及早恢復(fù)患者骨骼連續(xù)性及其功能等[16]。對(duì)于橈骨干Ⅰ、Ⅱ型開放性骨折,通過早期細(xì)致的清創(chuàng)、良好的復(fù)位和動(dòng)態(tài)加壓鋼板的固定,能使骨折端達(dá)到有效的治療[17]。但是對(duì)Gustilo-Anderson分型:Ⅱ°ⅢA°開放性骨折I期使用內(nèi)固定的報(bào)道較少,前臂開放性骨折不同于小腿,肌肉組織豐富,血運(yùn)較好,開放性損傷不是太嚴(yán)重的情況下均可通過Ⅰ期縫合或VSD處理后,Ⅱ期無張力縫合閉合創(chuàng)面,或游離植皮覆蓋。這是內(nèi)固定治療開放性骨折的必要條件。本研究中的病例均獲得良好預(yù)后,旨在為廣大急診創(chuàng)傷醫(yī)師提供一些經(jīng)驗(yàn),在以后的臨床工作中,我們嚴(yán)格把握治療原則[4]208,在充分的清創(chuàng)前提下,嚴(yán)格把握適應(yīng)證,Ⅰ期內(nèi)固定可以為越來越多的患者帶來益處。

對(duì)于開放性尺橈骨干骨折,如何決定可否I期行內(nèi)固定,做好充分的術(shù)前評(píng)估非常重要,關(guān)系整個(gè)治療計(jì)劃的成敗。首先,明確開放骨折的分型,決定能否早期閉合傷口和預(yù)判手術(shù)時(shí)間,也可提前判斷該手術(shù)后期感染的風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)樵缙陂]合傷口能夠降低開放性骨折的感染率及截肢率[18]。手術(shù)時(shí)間也是預(yù)防開放骨折感染的重要因素,通過徹底清創(chuàng),縮短手術(shù)時(shí)間,甚至比更早的手術(shù)時(shí)機(jī)更重要[19-20];但清創(chuàng)手術(shù)應(yīng)盡量在24h內(nèi)完成,遵循手術(shù)盡早的基本原則[21]。其次,術(shù)前需完善骨折部位的CT三維重建明確骨折分型,這有助于我們術(shù)前評(píng)估骨折粉碎、穩(wěn)定程度可否順利及有效率的鋼板內(nèi)固定并且達(dá)到穩(wěn)定固定的目的,因?yàn)楣钦蹟喽说姆€(wěn)定是預(yù)防感染的基礎(chǔ)[18],可避免軟組織進(jìn)一步損傷,提高個(gè)體對(duì)污染組織的免疫反應(yīng)[22],我們遵循的原則是能一期鋼板內(nèi)固定,盡可能鋼板內(nèi)固定,如對(duì)清創(chuàng)信心不足,或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),可給予彈性釘、克氏針臨時(shí)固定,軟組織條件好轉(zhuǎn)后,盡可能擇期改為鋼板內(nèi)固定,因?yàn)榍氨鄣男D(zhuǎn)功能決定了彈性釘、克氏針很難達(dá)到絕對(duì)的穩(wěn)定性。本研究目前僅納入Gustilo-Anderson 分型:Ⅱ、ⅢA的病例,隨著技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累,我們將觀察可否進(jìn)一步擴(kuò)大開放骨折的病例范圍,同時(shí)本研究存在一些不足,缺少同類型骨折行外固定架的病例對(duì)照,為此我們將繼續(xù)收集相關(guān)病人治療,后期將進(jìn)行對(duì)照研究。

綜上所述, 在充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的清創(chuàng)的前提下Ⅰ期內(nèi)固定治療Gustilo-Anderson分型:Ⅱ、ⅢA開放性尺橈骨干骨折牢固性較好, 特別是鋼板內(nèi)固定后允許早期功能鍛煉, 并發(fā)癥發(fā)生率較低, 療效、安全性均顯著優(yōu)于外固定架, 但是鑒于當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜,患者病情多樣,臨床使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 避免骨折不愈合、骨髓炎、皮膚軟組織感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

GustiloⅡ、ⅢA開放性尺橈骨骨折術(shù)前仔細(xì)評(píng)估開放骨折特點(diǎn),術(shù)中經(jīng)過徹底清創(chuàng),使用一期切開復(fù)位內(nèi)固定治療方式,能獲得滿意的臨床效果。其確切的固定效果有助于傷口愈合,患者早期功能鍛煉,是開放性尺橈骨骨折可以選擇的治療方式。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。