盧巧梅 何淑芳 盧筱霏 石嵐

重癥患者病情危重、治療耗時(shí)長(zhǎng)，且可能合并存在嚴(yán)重低蛋白血癥，皮膚容易出現(xiàn)水腫，加之大小便失禁導(dǎo)致局部血運(yùn)出現(xiàn)障礙，皮膚容易出現(xiàn)壓力性損傷及失禁性皮炎。一旦發(fā)生上述嚴(yán)重皮膚問(wèn)題，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間、加重生理應(yīng)激反應(yīng)，不利于預(yù)后，因而需要加強(qiáng)對(duì)重癥患者皮膚的護(hù)理干預(yù)。護(hù)理交接班制度是護(hù)理工作的核心制度之一，重癥患者在治療過(guò)程中由于病情變化會(huì)出現(xiàn)新的皮膚問(wèn)題，因此皮膚交接班耗時(shí)較長(zhǎng)、過(guò)程復(fù)雜，在不少案例中被證實(shí)存在皮膚交接班耗時(shí)長(zhǎng)、皮損部位記錄錯(cuò)誤或遺漏、交班情況與實(shí)際不符、交接條理不清晰等問(wèn)題。為適應(yīng)新的要求，杜絕和減少護(hù)理缺陷，增強(qiáng)護(hù)士護(hù)理工作的主動(dòng)性，尋找更為高效合理的重癥患者皮膚交接班方法十分重要。人形圖通過(guò)生動(dòng)直觀地用圖說(shuō)話，真正樹(shù)立“以人為本”的思維，讓護(hù)理人員通過(guò)病歷分析患者個(gè)性化的護(hù)理需求，將人形圖應(yīng)用于床旁皮膚交班中，可讓接班者更直觀、更快速了解所管患者的皮膚問(wèn)題，因此人形圖患者床旁皮膚情況交班這一新型交班模式產(chǎn)生并已經(jīng)在臨床不少科室中獲得成功應(yīng)用[1-5]。本研究將床旁人形圖交班表引入重癥患者的皮膚交接班中，探討其應(yīng)用可行性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022 年1 月—2023 年3 月在福建省立醫(yī)院接受治療的112 例ICU 重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入ICU ≥1 周[6-7]。（2）患者年齡＞18 周歲。（3）臨床資料收集完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瀕死患者。（2）合并嚴(yán)重傳染病患者。（3）不宜進(jìn)行肢體翻動(dòng)，無(wú)法明確皮膚情況的患者。參照隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為對(duì)照組與觀察組，各56 例。重癥患者家屬簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受ICU 重癥患者常規(guī)皮膚交接班，由前面的值班護(hù)士口述患者皮膚情況、既往皮損變化，接班護(hù)士進(jìn)行記錄并核對(duì)簽字。

觀察組患者接受床旁人形圖交班表主導(dǎo)的皮膚交接班，具體如下。（1）討論并決定人形圖的應(yīng)用：護(hù)士長(zhǎng)組織科室護(hù)士開(kāi)會(huì)，分析討論護(hù)士日常工作中關(guān)于患者皮膚交接班中存在的問(wèn)題，頭腦風(fēng)暴討論解決方案。最終決定擬將人形圖應(yīng)用于患者皮膚交接班中。（2）具體描繪人形圖：組織相關(guān)人員查閱文獻(xiàn)，患者皮膚問(wèn)題為兩大類(lèi)，即壓力性損傷和失禁性皮炎。根據(jù)患者性別，繪制重癥二科專(zhuān)屬Q(mào) 版人形圖。制作《重癥醫(yī)學(xué)二科“人形圖”患者床旁皮膚情況交班登記表》，見(jiàn)圖1。表格內(nèi)容包括：①病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、入科時(shí)間等基本信息。②人形圖，根據(jù)查閱到的關(guān)于患者處于不同體位時(shí)，易受壓力性損傷的部位用阿拉伯?dāng)?shù)字在人形圖上標(biāo)注出來(lái)。③失禁性皮炎及壓力性損傷皮膚情況表，包括與人形圖部位編號(hào)相對(duì)應(yīng)的部位名稱(chēng)、具體皮膚情況、發(fā)生日期。設(shè)置備注信息欄，用于備注皮膚情況，如何時(shí)好轉(zhuǎn)或惡化、發(fā)生原因等。（3）床旁人形圖交班表使用：在科室使用《重癥醫(yī)學(xué)二科“人形圖”患者床旁皮膚情況交班登記表》，指導(dǎo)、監(jiān)督床旁護(hù)士使用，動(dòng)態(tài)收集護(hù)士在使用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

觀察組皮膚交接班流程如下：（1）皮膚交接班：按照皮膚交接班流程對(duì)重癥患者進(jìn)行皮膚交接班。（2）查看登記表：查看《重癥醫(yī)學(xué)二科“人形圖”患者床旁皮膚情況交班登記表》中患者的皮膚情況記錄。（3）查看皮膚：交接班者到床邊仔細(xì)查看患者皮膚情況，如患者皮膚完好，按流程繼續(xù)每班交接；如患者皮膚異常，分析原因，采取措施。失禁性皮炎患者皮膚護(hù)理措施如下，移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠(yuǎn)離刺激性物質(zhì)；使用器械或產(chǎn)品讓皮膚遠(yuǎn)離潮濕環(huán)境；預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染；控制或移除引起皮膚潮濕的原因。清洗（使用無(wú)刺激性清洗液，如溫水或生理鹽水）；濕潤(rùn)（賽膚潤(rùn)）；保護(hù)（3M 液體敷料；水樣便患者可放置肛管或者造口袋）。壓力性損傷患者皮膚護(hù)理措施如下：1 期，整體減壓；局部保護(hù)；預(yù)防其他部位壓瘡；動(dòng)態(tài)觀察效果；根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施；2 期，水皰直徑＜2 cm，可讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚；水皰直徑＞2 cm，局部消毒后用針頭在水皰最下端穿刺并吸出液體。淺層潰瘍滲液較少時(shí)，用薄的水膠體敷料；淺層潰瘍滲液中等或較多時(shí)，用厚的水膠體敷料或泡沫敷料；3、4 期，清除壞死組織；控制感染（選擇合適消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可用銀離子抗菌敷料）；準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)請(qǐng)外科治療；不可分期，傷口無(wú)法界定屬于哪期時(shí)，記錄無(wú)法界定；傷口因覆蓋焦痂或壞死組織時(shí)，先清除傷口內(nèi)焦痂或壞死組織，再確定分期；傷口處理與3、4 期處理方法相同。（4）做好記錄：交接班發(fā)現(xiàn)患者皮膚異常：及時(shí)將皮膚情況，護(hù)理措施記錄在護(hù)理記錄單上；做好《重癥醫(yī)學(xué)二科“人形圖”患者床旁皮膚情況交班登記表》記錄，以備每班交接。（5）健康教育：做好清醒患者的健康教育，使之有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，能主動(dòng)配合翻身，皮膚交接班工作。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組ICU 重癥患者皮膚交接班時(shí)間（一級(jí)護(hù)理30～60 min 巡視1 次，病危病重者隨時(shí)巡視）。評(píng)估兩組的特護(hù)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括皮膚記錄有遺漏、未及時(shí)更新記錄患者皮膚改變情況、患者皮膚損傷部位描述不夠準(zhǔn)確、特護(hù)單描述冗長(zhǎng)4 個(gè)項(xiàng)目。采用福建省立醫(yī)院自制護(hù)理滿(mǎn)意度量表，由科室護(hù)士長(zhǎng)、患者、家屬等對(duì)其護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考評(píng)，包括護(hù)理安全（0～30 分）、藥品及物資管理（0～30 分）、健康教育（0～20 分）、組織管理（0～20 分）4 個(gè)條目，總分0～100 分，得分越高護(hù)理滿(mǎn)意度越好[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較

兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、入住ICU 時(shí)間等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組ICU 重癥患者皮膚交接班時(shí)間比較

觀察組ICU 重癥患者皮膚交接班時(shí)間短于對(duì)照組，且交班時(shí)間分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組ICU 重癥患者皮膚交接班時(shí)間比較

2.3 兩組ICU 重癥患者特護(hù)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較

觀察組的特護(hù)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，皮膚記錄有遺漏、未及時(shí)更新記錄患者皮膚改變情況、患者皮膚損傷部位描述不夠準(zhǔn)確、特護(hù)單描述冗長(zhǎng)等發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組特護(hù)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較（例）

2.4 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組護(hù)理安全、藥品及物資管理、健康教育、組織管理等評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度比較（分，）

表4 觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度比較（分，）

3 討論

ICU 重癥患者病情嚴(yán)重，不少長(zhǎng)時(shí)間臥床且合并低蛋白血癥、多器官功能衰竭等，其皮膚壓瘡、損傷發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通住院患者。皮膚交接班是護(hù)理交接班制度中的重要組成部分，傳統(tǒng)方法為口述、文字記錄，但存在交接班耗時(shí)較長(zhǎng)、條理不清晰、皮損位置錯(cuò)漏或未及時(shí)更新皮損變化情況等問(wèn)題，均最終導(dǎo)致重癥患者護(hù)理措施實(shí)施不當(dāng)、患者皮膚損傷情況加重。導(dǎo)致重癥患者皮膚交接班存在上述問(wèn)題的原因較多，主要涉及護(hù)士工作繁忙、對(duì)皮膚損傷交接班重視度不足，患者病情危重、存在皮膚損傷問(wèn)題較多且無(wú)法配合皮膚檢查，交接班流程煩瑣、監(jiān)管力度不足，書(shū)面記錄皮膚損傷情況文字篇幅大等方面。為了積極改進(jìn)重癥患者的皮膚交接班制度，探索高效合理的新型皮膚交接班模式，不少研究已經(jīng)積極開(kāi)展[10-11]。

近年人形圖護(hù)理模式已經(jīng)在產(chǎn)科、普外科等科室中獲得成功應(yīng)用，被證實(shí)可增加護(hù)理工作的透明度、精確度，減少護(hù)理錯(cuò)漏事件發(fā)生率。文中將人形圖引入ICU 重癥患者的皮膚交接班中，交班質(zhì)量的好壞將直接影響當(dāng)天的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全及患者的滿(mǎn)意度，鑒于目前重癥患者皮膚交接班存在的錯(cuò)漏較多、耗時(shí)較長(zhǎng)等問(wèn)題，探討新的皮膚交接班模式是否能一改現(xiàn)狀、增加皮膚交接班的效率及準(zhǔn)確度、最終加速患者的優(yōu)質(zhì)康復(fù)。文中觀察組首先在皮膚交接班時(shí)間方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，其平均交接班時(shí)間縮短，且交接班時(shí)間在＜3 min、3～5 min 的較多。且在交接班時(shí)間縮短同時(shí)，其交接班質(zhì)量有了提升，該組皮膚記錄有遺漏、未及時(shí)更新記錄患者皮膚改變情況、患者皮膚損傷部位描述不夠準(zhǔn)確、特護(hù)單描述冗長(zhǎng)等錯(cuò)漏發(fā)生率大幅降低。證實(shí)床旁人形圖交班表的應(yīng)用對(duì)于革新重癥患者皮膚交接班制度具有重大意義，在增加交接班效率的同時(shí)可降低交接班錯(cuò)漏發(fā)生率，足見(jiàn)床旁人形圖交班表應(yīng)用的可行性、有效性、優(yōu)越性[11-17]。

交接班精確順利與否可直接影響后續(xù)護(hù)理實(shí)施的準(zhǔn)確度，也對(duì)最終護(hù)理滿(mǎn)意度產(chǎn)生重要影響。文中觀察組的護(hù)理安全、藥品及物資管理、健康教育、組織管理等護(hù)理滿(mǎn)意度得分高于對(duì)照組。提示床旁人形圖交班表有助于優(yōu)化重癥患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，這也是上文該新型交班制度下交班效率及準(zhǔn)確度大幅提升的必然結(jié)果，再次證實(shí)了該新型交班模式的優(yōu)越性。

綜上所述，床旁人形圖交班表應(yīng)用于ICU 重癥患者的皮膚交接班中，可有效縮短交接班耗時(shí)、優(yōu)化特護(hù)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量并減少錯(cuò)漏、提高護(hù)理滿(mǎn)意度，是一種優(yōu)質(zhì)理想的新型交接班模式。