王馨慧,管 泳,王 琳,王蘇童,王永成,李 曉△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250014)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,簡稱冠心病(coronary heart disease,CHD),是由于冠狀動脈粥樣硬化后引起管腔狹窄甚至閉塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示,中國心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億,其中冠心病1 139萬,患病率及死亡率總體呈上升態(tài)勢[2]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于冠心病的治療手段已有了巨大革新,但依然存在著胃腸道反應(yīng)、出血風(fēng)險增加、血運(yùn)重建后再狹窄等問題,尤其是部分患者存在心絞痛長期反復(fù)發(fā)作且難以通過臨床藥物、CABG及支架置入控制癥狀的情況[3],嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

丁書文教授臨證50余載,注重療效,力主創(chuàng)新,創(chuàng)立和構(gòu)建了心系疾病的熱毒學(xué)說,為中醫(yī)藥治療心血管疾病提供新的方法與理論[4],結(jié)合現(xiàn)代社會環(huán)境變化,傳承創(chuàng)新“火與元?dú)獠粌闪ⅰ苯?jīng)典理論,并將其與心系疾病的臨床診療相結(jié)合。現(xiàn)將丁書文從“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚撝委煿谛牟⌒慕g痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下,與同道分享。

1 “火與元?dú)獠粌闪ⅰ贬屃x

《脾胃論》指出“元?dú)?乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之”[5]60。李東垣認(rèn)為元?dú)夥A受于先天,為人體最根本之氣,賴于后天脾胃所化水谷之精氣的滋養(yǎng),是推動臟腑生命活動的源動力[6]。內(nèi)傷脾胃使元?dú)馐軗p,臟腑活動失常而百病尤生。陰火即為脾胃內(nèi)傷、元?dú)獠蛔闼a(chǎn)生的病理之火。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》指出“病生陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”。有學(xué)者認(rèn)為此處之“陰”與陰火之“陰”含義相同,與生于陽的外感疾病相對,即生于陰的內(nèi)傷疾病。陰火的產(chǎn)生途徑一為脾胃運(yùn)化失司,元?dú)饣床蛔?《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰“既脾胃氣衰,元?dú)獠蛔?而心火獨(dú)盛。心火者,陰火也,起于下焦,其系系于心”[5]31。君火獨(dú)盛而失其靜順溫和之功,反灼于胸中。二為脾胃樞機(jī)不利、情志逆亂。脾胃升清降濁功能失調(diào),水谷精微難以上達(dá)滋養(yǎng)心肺,亦使?jié)釟庀铝髂I間、腎水失養(yǎng),相火妄動且與下流之濁氣膠結(jié),正如《脾胃論》曰“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”[5]31。七情逆亂致使心神受擾而化火,如《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》云“夫陰火之熾盛,由心生凝滯,七情不安故也”[5]52?！额惤?jīng)》亦指出“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發(fā)”[7]。中焦運(yùn)化失司,一則元?dú)饣υ?以致元?dú)馓摀p,二則氣機(jī)失調(diào)、五志過極,元?dú)怆y以樞轉(zhuǎn)布達(dá)周身,郁結(jié)于內(nèi),化生陰火,陰火阻礙機(jī)體正常生理功能,又可進(jìn)一步灼傷元?dú)?使元?dú)飧?形成惡性循環(huán)。

可見無論是飲食勞倦或是情志內(nèi)傷所致的陰火,究其根本均在于脾胃內(nèi)傷、元?dú)馓澨揫8-10]。因此,李東垣在《脾胃論》中指出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?元?dú)馓搫t陰火生,陰火盛則元?dú)馓?二者處于“一勝則一負(fù)”的狀態(tài),并提出了“補(bǔ)元?dú)?、瀉陰火”這一根本治法。

2 病因病機(jī)

2.1 脾胃內(nèi)傷,元?dú)馐軗p

東垣所處時代正值金元戰(zhàn)亂,兵禍連年。民眾精神恐慌,飲食饑飽失常,勞役過度比比皆是,從而導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷,人體正氣受損,發(fā)生種種疾病。近代以來,全球變暖、環(huán)境污染等外界因素對人體影響增大,且隨著社會進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人們的生活方式及飲食類型不斷改變,過食膏粱厚味、飲酒過盛、嗜食辛辣等聚濕成痰,痰阻中焦,濕困脾土,痰濕化熱,增加脾胃負(fù)擔(dān)。病因雖異,然脾胃功能受損,運(yùn)化不足而元?dú)馐в诔漯B(yǎng)的病機(jī)卻與古代一致。脾胃內(nèi)傷,氣血生化乏源一則難以濡養(yǎng)心脈,心氣不足無力鼓動心搏,血行不暢,痹阻脈中;二為元?dú)馓搫t陰火生,火傷營陰,心脈不暢。因此,脾胃內(nèi)傷、元?dú)馐軗p是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的重要原因。

2.2 樞機(jī)不利,陰火內(nèi)生

脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,樞機(jī)不利則清陽不升、濁陰難降。氣機(jī)不暢郁結(jié)于胸中,心生凝滯化為陰火,心脈為神之舍,陰火太盛,心君不寧,則營氣不能養(yǎng)神。李東垣認(rèn)為“凡怒、忿、悲、思、恐懼,皆形,而脈中唯有火矣”[5]52,即“火為七神之賊”。當(dāng)今社會,人們工作壓力增大、社會競爭激烈,均可使七情內(nèi)傷,五志過極,心神凝滯,氣機(jī)郁而化為陰火。陰火既為七情失調(diào)的病理產(chǎn)物,同時也是加重疾病的病因。氣機(jī)升降紊亂難以輸布水谷精微,使元?dú)庖嗵?中焦聚濕成痰化熱,日久陰火亦盛。人們過量對油膩及刺激性食物的攝入,及體力勞動的缺乏造成機(jī)體糖脂代謝功能異常,加劇血管內(nèi)脂質(zhì)沉積產(chǎn)生粥樣硬化斑塊,陰火交結(jié)痰瘀濕熱日久成毒,阻塞脈道,誘發(fā)胸痹[11]。

丁書文總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合現(xiàn)代特點(diǎn),認(rèn)為外邪、情志傷及人體,在脾胃內(nèi)傷的基礎(chǔ)上,元?dú)鈸p耗甚至虧虛,陰火內(nèi)生,甚或心火獨(dú)盛,結(jié)合體內(nèi)糖毒、脂毒,與瘀血、痰濁有形之邪搏結(jié)心脈,熱毒凝結(jié)又可灼傷心絡(luò)營陰,營陰虧虛則心脈失養(yǎng),發(fā)為胸痹。故丁書文教授從熱毒立論,指出當(dāng)代冠心病心絞痛多為元?dú)馓澨摓楸?血瘀熱毒為標(biāo)。

3 治法方藥

丁書文基于多年臨證經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)新提出“氣虛是熱毒之源”理論[12],結(jié)合補(bǔ)元?dú)馀c瀉陰火,指出胸痹心痛的治法為益氣活血、清熱解毒,同時注重調(diào)理脾胃。

3.1 補(bǔ)元?dú)?、暢血?/h3>

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云“陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也”,指出本虛邪實(shí)是胸痹的基本病機(jī),胸痹之人多有元?dú)獠蛔愕缺咎撝?元?dú)饽巳梭w之本,故論治首應(yīng)益氣補(bǔ)虛。丁老臨證常用黃芪、人參、西洋參、太子參、大棗等。黃芪為補(bǔ)氣圣藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載人參“補(bǔ)五臟安精神”[13]13,久病傷正者最為適宜。對于氣陰兩虛者多用西洋參、太子參代替,取其補(bǔ)而不燥之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大棗可“安中養(yǎng)脾”“平胃氣”“和百藥”[13]62,《名醫(yī)別錄》載其有“補(bǔ)中益氣、強(qiáng)力”[14]之功,故大棗與上述藥物配伍,不但能培土益氣,更能調(diào)和諸藥。除此之外,丁書文常用補(bǔ)氣藥黃芪、人參、甘草在益氣同時能起到甘溫除熱之效,正是李東垣認(rèn)為三者為“除濕熱煩熱之圣藥”的臨床應(yīng)用。

李東垣認(rèn)為“氣少則津液不行”,《脾胃論》曰“營氣伏于地中,陰火熾盛,日漸煎熬,血?dú)馓澤佟盵5]45。氣虛無以推動血行,陰火燔灼津血,致血凝為瘀。活血祛瘀為治療胸痹心痛的常法,丁書文多用當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血;紅花、桃仁分散上、下瘀血;三棱為血中氣藥,莪術(shù)為氣中血藥,二藥氣血雙施,活血止痛;三七取其“止血不留瘀,化瘀不傷正”的特點(diǎn)。丁書文更善用水蛭破血逐瘀,《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主逐惡血,瘀血,月閉,破血逐瘀”[13]150?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),水蛭具有改善血液流變、調(diào)節(jié)能量代謝、保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制炎癥因子、抗纖維化、改善心臟功能等作用[15]。

3.2 清陰火、解熱毒

對胸痹而言,元?dú)獠蛔憧蓪?dǎo)致陰火內(nèi)生、瘀血凝結(jié)脈道、免疫代謝功能下降[16]。如前文所述,陰火多與脾胃內(nèi)傷、情志逆亂有關(guān),有心火亢盛,中焦郁熱或下焦?jié)駸岬谋憩F(xiàn)形式。丁書文認(rèn)為陰火灼傷元?dú)?氣血濁化,痰濕凝結(jié),瘀滯為毒,清熱解毒法既除陰火內(nèi)生之熱,亦祛邪氣之毒。然應(yīng)于胸痹一病,其病位在中上二焦,與心火亢盛、中焦郁熱的關(guān)系更為密切,故臨證常于運(yùn)用黃芩、黃連、重樓、冰片、連翹等清熱開竅,瀉火解毒,以清上焦心火之亢盛,開中焦郁熱之閉結(jié),其中冰片對于冠脈痙攣有良好的防治療效。針對脾胃氣機(jī)不升,濕濁下流所化之陰火,丁書文臨證中善用風(fēng)藥,機(jī)要在量,小劑量運(yùn)用升麻、防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥能升舉陽氣,散除下注之濕氣,透熱外出,又遵東垣法旨多用黃柏、知母以“除腎中燥熱”[17]以消陰火、復(fù)元?dú)狻Ａ硪环矫?在清熱解毒的同時注重配伍,不過用寒涼,君臣佐使,相制為用。對于下焦虛寒的患者丁書文多用肉桂以熱藥治火證,取其引火歸元之功,并能鼓舞氣血生長,且肉桂配伍黃連寒溫并用、交通心腎,使水火共濟(jì)。同時現(xiàn)代研究指出肉桂醛具有改善炎癥,抗動脈粥樣硬化的作用[18]。

3.3 健脾胃、調(diào)情志

現(xiàn)代以來雙心疾病日益增多,情志因素既是胸痹的誘因之一,又可伴隨其整個疾病過程。心藏神,脾藏意,二者相生、經(jīng)絡(luò)相通,脾虛則無以運(yùn)化氣血滋養(yǎng)心脈,同時陰火化熱可內(nèi)擾心神,致心煩怔忡、不寐多夢等。李東垣在《脾胃論》中提到“善治斯疾者,惟在調(diào)和脾胃,使心無凝滯……蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室病盵5]52。故丁書文在辨證論治基礎(chǔ)上重視顧護(hù)脾胃、安神定志,針對心脾兩虛的患者臨證常用歸脾湯配伍夜交藤、五味子等養(yǎng)心安神之品。麥芽、谷芽、神曲、山楂為丁書文用藥特色,以上四種中藥材均為膳食纖維豐富之品,藥食同源,在治療脾胃虛弱方面作用尤為顯著,對于血脂高、體型肥胖之人多加山楂以化濁降脂。針對情志內(nèi)傷導(dǎo)致的陰火內(nèi)生、心火妄動的患者,一方面以甘草、白術(shù)、茯苓、黨參、砂仁之藥健運(yùn)脾氣,生土伏火;另一方面長于運(yùn)用連翹、梔子等涼血清心之品以清心安神。對于焦慮明顯患者丁書文尤喜用合歡花理氣解郁安神?？梢姸脑谂R證傳承了心脾同調(diào)的經(jīng)典治法,針對雙心患者以健脾養(yǎng)血,調(diào)暢情志為基本治法,又創(chuàng)新性傳承了“火與元?dú)獠粌闪ⅰ边@一經(jīng)典理論,對于心火亢盛的患者多用清心涼血之品從另一角度達(dá)到心脾同調(diào)的治療目的。

4 典型案例

患者,女,75歲,2021年6月25日初診。主訴:陣發(fā)性胸悶、胸痛10年余。患者自訴10年前勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、胸痛,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為冠心病,平素規(guī)律服用“阿司匹林、尼可地爾、倍他樂克緩釋片、曲美他嗪”。刻下癥:陣發(fā)性胸悶胸痛,伴后背脹痛,服“速效救心丸”可緩解,活動后氣喘,心慌,偶有頭暈頭痛,胃脘不適,遇冷則痛,汗出多,下肢浮腫,乏力。納眠差,二便調(diào)。舌暗紅,苔黃少津,脈沉微。中醫(yī)診斷:胸痹心痛(元?dú)馓澨撟C)。治以溫補(bǔ)元?dú)?、清瀉陰火。西醫(yī)診斷:冠心病。處方:黃芪30 g,黨參30 g,茯苓15 g,炒白術(shù)12 g,澤瀉30 g,車前草15 g,麩炒枳殼12 g,清半夏9 g,黃連9 g,丹參15 g,川芎15 g,燙水蛭6 g,葶藶子30 g,煅牡蠣30 g,炒酸棗仁30 g,羌活15 g,白鮮皮15 g,炙甘草6 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚溫服。

2021年7月9日二診?；颊咝赝?、后背疼痛減輕,仍有活動后氣喘,胃脘不適緩解,自汗出,乏力,納眠改善,二便調(diào)。舌紅苔白,脈沉弦。處方:上方加西洋參15 g,肉桂6 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚溫服。半月后電話回訪患者訴癥狀緩解,后以該方加減繼服兩月后,胸悶胸痛緩解,胃脘不適消失。

按:本例患者年老體衰,平素胃脘不適,飲食差。飲食失節(jié),加之既往勞役過度,脾胃乃傷。患者脈沉微,元?dú)馓澨撝竺黠@,元?dú)鉃橐簧碇?元?dú)獠蛔愣幓皙?dú)盛則諸病生焉。脾胃一虛,肺氣先絕,加之陰火蒸騰,故氣喘、汗出,以黃芪益皮毛固腠理,不令汗出更損元?dú)?現(xiàn)代研究表明黃芪甲苷可強(qiáng)心降壓、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、減輕缺血再灌注損傷[19]。更加黨參、茯苓、白術(shù)增黃芪補(bǔ)氣培元之功,元?dú)獾脧?fù),陰火既消。《內(nèi)外傷辨惑論》中指出“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”[20]。脾不升清,則濕濁下流,故病浮腫,澤瀉、車前草、炒枳殼、半夏利濕濁,葶藶子瀉肺利水兼平喘,共行降瀉濁陰之效,川芎、羌活取風(fēng)能勝濕之義,亦能引熱外出,一升一降相配伍助氣機(jī)恢復(fù)。陰火上沖,加之氣虛不能推動血行則瘀阻脈中,故發(fā)為胸痛、頭痛、背痛等癥,以丹參、水蛭化瘀、暢行血絡(luò)。陰火內(nèi)盛,日久化熱成毒,故舌苔黃而少津,用黃連、白鮮皮以瀉陰火,解熱毒?；颊呔貌?元?dú)馐軗p日久,心神失養(yǎng),睡眠較差,故以煅牡蠣、酸棗仁鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)心斂汗。二診患者癥狀改善,仍氣喘,故上方加西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱生津,肉桂引火歸元、使心腎共濟(jì),亦能溫胃散寒止痛。

5 結(jié)語

丁書文從中醫(yī)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā),基于“火與元?dú)獠粌闪ⅰ标P(guān)系辨證施治,以益氣活血解毒法治療冠心病,臨床療效顯著,其中益氣活血為臨證常法,而丁書文通過平衡“陰火”與“元?dú)狻钡年P(guān)系,運(yùn)用清熱解毒法辨治冠心病為其一大特點(diǎn),值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。