祝海格,那開憲（.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0005;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

某患者，男性，35歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動受限在某三甲醫(yī)院神經(jīng)科接受治療?；颊哂谌芮扒宄科鸫矡o任何原因感到左側(cè)肢體活動受限，左側(cè)上下肢抬舉困難，尤其是左下肢，不能夠抬舉。家屬見狀立即呼叫120，送至某三甲醫(yī)院急診科。經(jīng)做腦CT等項(xiàng)檢查，診斷為缺血性腦卒中，收入神經(jīng)科病房。住院查體：神清合作，血壓120/70mmHg，心率68次/分，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射正常，律齊，心界向左下略擴(kuò)大，心尖部可以聽到收縮中期喀喇音及三級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺部及腹部未見異常，左側(cè)上肢活動2級，左下肢活動0級，左側(cè)病理反射陽性。平素體健，極少生病，否認(rèn)家族遺傳史。血常規(guī)血小板高（312×109/L），紅細(xì)胞及白血球正常。心電圖顯示竇性心率，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；胸片顯示心臟輕度向左下擴(kuò)大。做腦MRA DSA顯示大腦中動脈血栓，立即行導(dǎo)管取栓術(shù)，血栓成功取出。術(shù)后患者左側(cè)肢體活動恢復(fù)。為了探明該患者發(fā)生腦栓塞的原因，醫(yī)生對其進(jìn)行了以下相關(guān)檢查：心臟超聲心動圖顯示左心房大、二尖瓣后瓣全收縮期脫垂，未見卵圓孔未閉；頸動脈血管超聲檢查未見異常；入院后做2次心臟24小時動態(tài)心電圖及心電監(jiān)護(hù)一周，均未見心房顫動發(fā)生。去他院做相關(guān)基因檢測也無異常發(fā)現(xiàn)；心臟食道超聲心動圖未見心耳部血栓；心臟核磁共振未發(fā)現(xiàn)心肌肥厚。最后經(jīng)全院臨床討論，明確患者發(fā)生缺血性腦卒中原因是二尖瓣脫垂。

什么是二尖瓣脫垂，有什么臨床特點(diǎn)

二尖瓣脫垂是指由各種原因引起的二尖瓣某一個或兩個瓣葉在收縮中晚期或全收縮期脫向左心房，伴或不伴二尖瓣關(guān)閉不全的一組綜合征。二尖瓣脫垂是一種常見的心臟瓣膜病，在人群中的患病率為2%-3%，該病可出現(xiàn)于各個年齡段，最常見于20-60歲，尤其多見于年輕婦女，男女比例約為1∶2。

二尖瓣脫垂分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性二尖瓣脫垂患者無心臟基礎(chǔ)疾病，二尖瓣瓣葉及腱索發(fā)生黏液樣變性，導(dǎo)致瓣葉面積擴(kuò)大，瓣葉增厚、松軟，腱索冗長、扭曲、變細(xì)，也可因纖維化而變粗，嚴(yán)重時二尖瓣瓣環(huán)會出現(xiàn)擴(kuò)張。繼發(fā)性二尖瓣脫垂可繼發(fā)于冠心病引起的乳頭肌功能不全、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜炎以及部分先天性心臟病，如房間隔缺損，甚至發(fā)生于外傷。多數(shù)二尖瓣脫垂的患者可無臨床癥狀。隨著病程的進(jìn)展、反流程度的加劇，患者可出現(xiàn)胸痛、活動后心悸、活動耐力下降。若病情繼續(xù)發(fā)展，左心室則擴(kuò)大，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀。臨床聽診以心尖部收縮中期非噴射性喀喇音和收縮晚期雜音為主要特征，在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)最響亮，喀喇音也可出現(xiàn)在收縮晚期，少數(shù)出現(xiàn)在收縮早期。收縮期雜音的出現(xiàn)是二尖瓣關(guān)閉不全所致，典型的收縮晚期雜音與收縮中期喀喇音同時出現(xiàn)，或緊接喀喇音之后開始，常為遞減型，也可為遞增-遞減型。心電圖檢查約2/3的二尖瓣脫垂患者可有心電圖改變，其特征性的表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置或雙相及非特異性的ST段改變。二尖瓣脫垂患者的心電圖常顯示心律失常，包括房性、室性早搏、室上性、室性心動過速以及由于竇房功能低下或各種不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯所致的過緩型心律失常。QT間期延長為二尖瓣脫垂少見的心電圖特征，因其可能與猝死有關(guān)，一旦出現(xiàn)該癥狀，則可能具有重要的臨床意義。超聲心動圖診斷二尖瓣脫垂并不困難，因其能定位脫垂部位，因此對于手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。典型的二尖瓣脫垂的M型超聲波上表現(xiàn)為二尖瓣的某一部位收縮期脫入左心房，并超過瓣環(huán)連線2-3cm，同時在收縮期兩個瓣葉或其中一個瓣葉呈吊床樣改變，此為診斷二尖瓣脫垂最具有特征性的表現(xiàn)，其敏感性為85%，特異性為99%。而Doppler超聲心動圖?？娠@示不同程度的二尖瓣關(guān)閉不全。

二尖瓣脫垂患者注意事項(xiàng)

大部分二尖瓣脫垂患者不需治療，尤其是青少年無癥狀者或僅有喀喇音者，可照常工作生活，但應(yīng)定期隨訪。有暈厥史、家族中有猝死病史、Lown Ⅳ級室性心律失常、Marfan綜合征合并二尖瓣脫垂者應(yīng)限制活動；心律失常伴明顯癥狀者可給予β受體阻滯劑，必要時可聯(lián)合其他藥物用藥，但硝酸酯類藥物應(yīng)慎用。伴有卵圓孔未閉者應(yīng)行介入治療（封堵術(shù)）；為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，對合并有二尖瓣關(guān)閉不全者在進(jìn)行拔牙、手術(shù)或分娩之前，應(yīng)預(yù)防性地應(yīng)用抗生素；對于血小板高者，為預(yù)防其血小板聚集，避免缺血性腦卒中發(fā)作，可給予小劑量腸溶阿司匹林治療。重度二尖瓣關(guān)閉不全合并充血性心力衰竭者常需手術(shù)治療，行換瓣術(shù)；對于腱索延長或斷裂、瓣環(huán)擴(kuò)大、二尖瓣葉增厚但運(yùn)動良好無鈣化者，可選擇瓣膜修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式遠(yuǎn)期預(yù)后較好，血栓形成及感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥較少；對無條件行瓣膜修補(bǔ)術(shù)者，可考慮行人工瓣膜置換術(shù)。

二尖瓣脫垂患者的預(yù)后及惡性室性心律失常的高危人群

大多數(shù)二尖瓣脫垂患者被認(rèn)為預(yù)后良好，無需進(jìn)行藥物或手術(shù)干預(yù)。外觀正常的二尖瓣僅在收縮期輕度脫垂至左房者應(yīng)視為正常的變異。二尖瓣黏液樣變性明顯，瓣葉增厚冗長伴進(jìn)行性二尖瓣關(guān)閉不全，并有嚴(yán)重室性心律失常，ECG顯示Q-Tc延長或有家族史者、心房顫動、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦卒中等并發(fā)癥者，臨床預(yù)后不良。近些年來，研究表明單純二尖瓣脫垂即便不合并心功能不全及明顯二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂發(fā)生室性心律失常（VA）的風(fēng)險也會增長50%-60%，二尖瓣脫垂猝死率則高達(dá)0.4%-2%。此外，研究發(fā)現(xiàn)這部分患者多數(shù)是年輕人。由此可知，二尖瓣脫垂是青年人心源性猝死的重要病因，但一直以來該病因常被忽視。

對于無癥狀、無并發(fā)癥的單純二尖瓣脫垂患者，應(yīng)警惕惡性室性心律失常的潛在風(fēng)險。心律失常發(fā)生機(jī)制可能為脫垂瓣葉的機(jī)械牽拉、毗鄰組織纖維化所致，與瓣膜關(guān)閉不全、左室重構(gòu)、交感神經(jīng)興奮等無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，并非所有年輕二尖瓣脫垂患者均是惡性室性心律失常的高危人群，如果臨床上年輕二尖瓣脫垂患者具有以下情況應(yīng)視為惡性室性心律失常高危人群：①心電圖顯示前壁導(dǎo)聯(lián)T波異常；②心電圖或Holter提示短陣室速，且為右束支阻滯樣圖形；③有黑朦、暈厥病史者。高?；颊呖尚行呐K核磁增強(qiáng)掃描，條件允許者應(yīng)行ICD植入。而對于低?；颊撸瑧?yīng)注意隨訪，及時發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展的線索。

為什么二尖瓣脫垂可以發(fā)生缺血性腦卒中

臨床研究表明，15%-20%的腦梗死系心源性腦栓塞，在青年人腦梗死中則高達(dá)30%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生缺血性腦卒中患者中，45歲以下二尖瓣脫垂患者發(fā)生率可達(dá)40%。分析其原因是二尖瓣脫垂患者常伴有血小板活性增高，二尖瓣心房面和腱索與左心室壁摩擦又導(dǎo)致左心內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致血小板易附著及聚集，形成血栓，最終血小板-纖維蛋白性血栓脫落引起腦栓塞。因此，應(yīng)加強(qiáng)對青年人心臟疾病的普查，預(yù)防青年人發(fā)生腦梗死，提高對心臟疾病診斷準(zhǔn)確性，及時發(fā)現(xiàn)病因，更好地進(jìn)行治療是關(guān)鍵。

青年人發(fā)生缺血性腦卒中的常見原因

青年人發(fā)生缺血性腦卒中在病因?qū)W方面與老年人發(fā)生缺血性腦卒中有很大的差異，在老年患者中，腦梗死的病因以動脈粥樣硬化最為常見，而青年人腦梗死的病因既復(fù)雜又多樣化。早發(fā)性腦動脈硬化包括腦動脈粥樣硬化和高血壓細(xì)小動脈硬化，其為青年人發(fā)生腦梗死的最主要的病因。心臟疾病是青年人腦梗死的另一重要病因，主要包括：①心臟瓣膜病和心內(nèi)膜病變并發(fā)腦栓塞，為贅生物或附壁血栓，脫落的碎片隨血流進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致腦栓塞；②心律失常引發(fā)腦栓塞：心房顫動是常見的引起腦栓塞的心源性因素，患者心耳處心肌幾乎無活動，極易形成附壁血栓。心瓣膜病合并心房纖顫者，其腦栓塞的發(fā)病率是無心房纖顫者的14-16倍。而病竇綜合征也因心耳內(nèi)血液淤滯而產(chǎn)生血栓，在竇房節(jié)律恢復(fù)、心房協(xié)同收縮時，血栓可能被推入體循環(huán)；③二尖瓣脫垂易發(fā)生短暫性腦缺血或腦栓塞：可能為血小板暴露于黏液樣瓣膜表面時易附著及聚集，最終導(dǎo)致血小板-纖維蛋白性血栓脫落引起栓塞。目前認(rèn)為，15%-20%的腦梗死系心源性腦栓塞，在青年人腦梗死中高達(dá)30%。各種性質(zhì)的腦動脈炎（感染性和非感染性）均可產(chǎn)生局灶性腦缺血，如結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦動脈炎、肉芽腫性腦動脈炎、風(fēng)濕性腦動脈炎等。此外，非特異性腦動脈炎可能為病毒感染后腦動脈內(nèi)膜的變態(tài)反應(yīng)炎癥，使管腔狹窄以致閉塞，進(jìn)而引起青年人腦梗死。研究發(fā)現(xiàn)酒精中毒導(dǎo)致卒中占青年人腦梗死的20%-40%，因此，業(yè)內(nèi)認(rèn)為酒精中毒也是青年人發(fā)生腦梗死的一個重要危險因素，發(fā)病機(jī)制是酒精可使紅細(xì)胞比例和黏度增加，使血流滯緩而促使血栓形成。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛、吸煙和口服避孕藥是年輕女性發(fā)生腦梗死的三大危險因素，而產(chǎn)褥期發(fā)生卒中的危險性較妊娠期更大，雖然與妊娠有關(guān)的高凝狀態(tài)和血管壁的變化在卒中時所起的作用還不肯定，但腦靜脈血栓形成與產(chǎn)后高凝狀態(tài)有明確相關(guān)性。高同型半胱氨酸血癥被認(rèn)為是缺血性腦血管病與傳統(tǒng)危險因素?zé)o關(guān)的獨(dú)立危險因素，有腦梗死的青年人，同型半胱氨酸水平明顯增高，與健康對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近些年來的研究表明，腦梗死與遺傳因素有關(guān)，一些罕見的孟德爾遺傳性疾病或線粒體疾病可引起青年人發(fā)生缺血性卒中?？傊?，青年人腦梗死病因復(fù)雜，危險因素多樣，為了早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，需加強(qiáng)對高危人群的篩查。