姚 玲 賈小強(qiáng) 王鵬飛

便秘多為慢性病程,主要表現(xiàn)為硬糞、排便困難,可伴隨腹痛、腹脹、排便次數(shù)減少(每周小于3次)[1,2],可由功能性或器質(zhì)性因素引起。由于多因素致病,機(jī)制復(fù)雜,以至于便秘的治療困難重重。

對于保守治療,瀉藥以及市面上促排便的保健品種類繁多,給患者提供了多種選擇,療效也立竿見影。但缺點(diǎn)也不可忽視:首先,選擇過多就伴隨著選擇困難,尤其在沒有醫(yī)生指導(dǎo)下,沒有依據(jù)的用藥是常見的;其次,大部分瀉藥能起效是因為干預(yù)了便秘致病中的部分因素,如五羥色胺受體激動劑促進(jìn)腸蠕動和分泌,膽汁酸增加糞便含水量等等,但大部分情況下便秘不僅僅是那一兩個原因?qū)е碌?最后,長期服瀉藥可能面臨不僅諸如結(jié)腸黑病變等等不良作用,還需面臨如何停藥以及停藥后何以為繼等這類便秘群體中,一類患者長期畏懼服藥的不良作用,于是不斷嘗試新的瀉藥;另一類患者則極力想維持一定的排便頻率,于是持續(xù)服瀉藥。隨著病程的延長,往后越難獲得有效的治療。

對于手術(shù)治療,目前缺乏用于手術(shù)選擇的量化評估方法。比如如何判斷便秘的輕重程度?達(dá)到什么程度的便秘需要手術(shù)?多種復(fù)雜致病因素存在時,手術(shù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)又是什么?這一系列的問題,雖然也有研究團(tuán)隊正在積極探索,但是很多問題暫時還是無確切的標(biāo)準(zhǔn),主要是因為無法收集同質(zhì)的、有規(guī)模的樣本進(jìn)行臨床試驗。如果暫不考慮每個中心各自掌握的技術(shù)和偏好,臨床醫(yī)生對于是否行便秘手術(shù)還是非常猶豫,不僅因為手術(shù)治療沒有標(biāo)準(zhǔn),臨床證據(jù)有限;同時,多因素致病帶來的手術(shù)療效無法保證;而且,當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中,便秘患者又有相當(dāng)一部分人群存在精神異常,為避免醫(yī)療糾紛,臨床醫(yī)生往往不會選擇相對激進(jìn)的手術(shù)治療。

便秘的多學(xué)科綜合治力未能真正開展,這不僅僅是時間的問題。2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[3]中的生物-心理-社會認(rèn)知模式反映了學(xué)術(shù)界對便秘病理生理學(xué)復(fù)雜性的逐漸深入認(rèn)識;同時,也意味著治療便秘的實際難度可能超過以往大家的認(rèn)知。所以,現(xiàn)在國內(nèi)也在提倡多學(xué)科協(xié)作,具體合作的學(xué)科包括脾胃科、肛腸科、胃腸外科、心理科、中醫(yī)科等等,但是目前還只是停留在概念層面,實際開展則困難重重。究其原因有以下幾點(diǎn):首先,每個學(xué)科都有自身發(fā)展的繁重任務(wù),便秘病情慢而不急,故也很難引起一致的重視;其次,學(xué)科之間的溝通、協(xié)作之繁瑣困難的問題。

基于目前便秘的西藥治療和手術(shù)治療的局限,以及多學(xué)科開展的困境,中醫(yī)在便秘的治療中不啻為一種安全且值得一試的替代方法,中醫(yī)專家的便秘治療經(jīng)驗寶貴且不可復(fù)制,亟待被總結(jié)、被綜合,繼而才能有繼承和升華。因此,筆者擬對1979-2021年關(guān)于中醫(yī)治療便秘的專家經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié),涵蓋治療和遣方用藥兩方面,以一窺專家的中醫(yī)治療便秘經(jīng)驗之全貌,為便秘的中醫(yī)臨床治療提供思路和參考。

1 中醫(yī)治療的角色定位

如果將便秘的治療比作一場舞臺表演,中醫(yī)的治療應(yīng)該和其他治療一起粉墨登場,而不是最后手段。中醫(yī)可以貫穿便秘治療的始終,從預(yù)防到治療,再到改善預(yù)后,中醫(yī)都可以扮演它的角色,發(fā)揮中醫(yī)無法取代的優(yōu)勢。預(yù)防便秘時,中醫(yī)藥食同源,可針對體質(zhì),將預(yù)防與調(diào)養(yǎng)相結(jié)合;采取保守治療時,中醫(yī)治療思想兼顧整體,雖緩慢起效,療效卻穩(wěn)定持續(xù),彌補(bǔ)了瀉藥易造成的依賴和其他不良作用;采取手術(shù)治療的患者,術(shù)前服用中藥增強(qiáng)體質(zhì)以提高手術(shù)成功率,術(shù)后服用中藥可進(jìn)一步鞏固手術(shù)效果,促進(jìn)恢復(fù),改善預(yù)后。

2 重視中醫(yī)專家經(jīng)驗

臨床實戰(zhàn)多年的專家對臨床現(xiàn)象的認(rèn)識往往富有洞見,他們已經(jīng)形成的經(jīng)驗和直覺在臨床上應(yīng)用自如且卓有成效,值得被總結(jié)、借鑒和研究。然而,現(xiàn)在中醫(yī)領(lǐng)域,老一代中醫(yī)名家散布全國各地,他們多年的寶貴經(jīng)驗也大量被總結(jié),通過學(xué)術(shù)會議、論文等形式傳播。然也存在以下問題:第一,無論是學(xué)術(shù)會議或者論文,老一代中醫(yī)大家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗相對零散,無法形成廣泛而持續(xù)的影響;第二,一家之言無法絕對信服;第三,相關(guān)論文都是以文字描述追加個別驗案分析的形式進(jìn)行闡述,絕大部分此類文章均未提供有助于療效評價的病例集。即便如此,筆者認(rèn)為不能依靠現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)去評價早年文章缺乏科學(xué)性,科學(xué)性和醫(yī)學(xué)價值不能等同。中醫(yī)的思想是寶貴的,每位專家對于便秘可能會有各自獨(dú)到的治療思想。因此,肯定其價值,承認(rèn)其不足才是相對理性的態(tài)度。專家們的心得體會是今后實施中醫(yī)治療的寶貴參照,并可能成為今后中醫(yī)相關(guān)科學(xué)研究的靈感源泉。

據(jù)以上觀點(diǎn),筆者通過收集所有中醫(yī)專家治療便秘的經(jīng)驗有關(guān)文獻(xiàn),對專家們治療便秘的思想、遣方用藥等進(jìn)行歸納總結(jié)。若說一家之言尤不可信,但是如果匯集百家之言,則可達(dá)到各家理論之間相互補(bǔ)充印證,并形成完備的系統(tǒng)。

3 方法

筆者檢索中國知網(wǎng),輸入關(guān)鍵詞有“便秘”并“經(jīng)驗”,限定時間為建庫至2021年12月31日。共收集1589篇文獻(xiàn),剔除1194篇無關(guān)文獻(xiàn)(剔除標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)容不完整;無關(guān)專家的學(xué)術(shù)思想;重復(fù)的文獻(xiàn)),逐篇閱讀,提取滿足條件(專家的治療思想和遣方、用藥相關(guān)表述完整清晰)的262篇文獻(xiàn)中各位專家關(guān)于便秘的治療思想、遣方、用藥相關(guān)內(nèi)容。具體檢索流程見圖1。

圖1 檢索流程圖

4 結(jié)果

4.1 便秘治療思想對于老人,脾氣虛和腎陽虛是老年便秘的顯著特點(diǎn)。治法方面,“塞因塞用”“增液行舟”“順?biāo)浦邸眲t被多位專家提出。強(qiáng)調(diào)從虛論治,核心是脾腎,勿妄用攻下。對于兒童,強(qiáng)調(diào)肺脾氣虛的病機(jī)本質(zhì),“提壺揭蓋”理論被高頻推薦。鑒于兒童服中藥的接受度不高,不少專家還使用推拿、針刺、按摩、穴位敷貼等方法治療兒童便秘。對于女性,強(qiáng)調(diào)肝腎陰虛,氣血不足的病機(jī)本質(zhì),治法上強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血調(diào)肝。

常見內(nèi)科疾病如心腦血管疾病、糖尿病、帕金森、腎病、中風(fēng)等。專家們認(rèn)為:心腦血管疾病伴發(fā)的便秘,病機(jī)關(guān)鍵是氣滯血瘀。治法上提倡從氣血論治,從氣論治有宣發(fā)肺氣、補(bǔ)益中氣、調(diào)暢氣機(jī);從血論治有涼血清熱、養(yǎng)血潤燥、活血溫陽。糖尿病性便秘氣血陰陽俱虛,氣陰兩虛為本,燥熱、瘀血內(nèi)結(jié)為標(biāo),屬本虛標(biāo)實。并強(qiáng)調(diào)“脾約”與消渴之間的密切關(guān)系。治療上則益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血、潤腸通便。可分為脾虛階段和腎虛階段,提出“上下不行治其中”。帕金森便秘病機(jī)認(rèn)為是肝腎陰虛、氣血虛損、津液不足,治法無特殊說明。腎病的病理因素主要是虛、瘀、毒,治療上善用溫下法,溫陽以治陰寒,攻下以治積聚。中風(fēng)則從“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”論治,治療上以理肺、調(diào)肝、補(bǔ)腎為主,遵循“補(bǔ)虛瀉實”“ 急則治其標(biāo),緩則治其本” “釜底抽薪”等治療原則。

功能性便秘病機(jī)以脾腎虛衰為本,腸燥津枯、夾瘀夾滯為標(biāo)。治療上注重后天脾胃,常用補(bǔ)法,輔以補(bǔ)腎疏肝、行氣活血導(dǎo)滯。頑固性便秘多被認(rèn)為是陽氣受損,寒氣凝滯所致,具有“瘀”“虛”“燥”的病理特點(diǎn),治療上強(qiáng)調(diào)以疏通為要,不可妄用攻下;益氣養(yǎng)血溫陽,滋陰潤腸。

腫瘤性便秘以脾失健運(yùn),氣陰不足為基本病機(jī),治療上強(qiáng)調(diào)益氣健脾,養(yǎng)陰潤腸通便。并有專家提出化療傷陽,放療傷陰的觀點(diǎn)。藥物依賴性便秘以脾虛是發(fā)病之本,氣機(jī)阻滯為標(biāo),濕熱血瘀為變。

4.2 遣方用藥筆者統(tǒng)計了259篇文獻(xiàn)中專家使用或推薦的經(jīng)方和自擬方,按照使用或被推薦的頻次,重點(diǎn)分析使用頻率在前5名的經(jīng)典方劑,以及專家們自擬方使用頻率在前10名的中藥,著重闡述尚存在的爭議和重要進(jìn)展。

4.3 經(jīng)典方歸納治便秘經(jīng)典方,具體使用頻率見圖2。

4.3.1 濟(jì)川煎濟(jì)川煎出自張景岳的《景岳全書》,是古代經(jīng)典名方之一,歷代處方組成恒定,鮮有爭議[4]。治療范圍大部分仍是便秘,但是現(xiàn)在已不斷擴(kuò)展到治療不同類型(西醫(yī))的便秘,而不再強(qiáng)調(diào)證型,比如老年性便秘、慢傳輸型便秘、缺血性中風(fēng)便秘、帕金森便秘、阿片類藥物性便秘等。然而筆者認(rèn)為辨證是中醫(yī)的核心,即便是治療不同類型的便秘,也要注意證型是否符合。而且,有學(xué)者認(rèn)為如果不考慮便秘的辨證分型,就很容易把濟(jì)川煎僅僅當(dāng)成一種通便藥,容易忽略濟(jì)川煎補(bǔ)腎陽方面的研究價值[5]。

4.3.2 增液湯增液湯出自吳鞠通《溫病條辨》,常用的養(yǎng)陰潤燥經(jīng)典方,“增水行舟”可形象概括其功用。使用時注意但非重用不為功,生地黃、麥冬、玄參的用量要大,一般都在40～50 g,并可輔助砂仁或陳皮等行氣藥,以“揚(yáng)帆鼓風(fēng)”[6],即補(bǔ)氣助排。目前其常應(yīng)用于便秘、糖尿病、干燥綜合征、干眼癥、腸易激綜合征、糖尿病便秘、羊水過少、咽炎、喉炎、肛裂。臨床研究方面,對于氣陰兩虛型便秘,尤其是合并糖尿病的便秘患者,增液湯是很好的研究方向[7]。

4.3.3 補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》,應(yīng)用極其廣泛。眾多大家如朱丹溪、薛己、吳崑等人均解讀過此方,張景岳的使用七禁、陳實功外科托法、傅青主用其來治療婦科難癥均是在補(bǔ)中基礎(chǔ)上的發(fā)揮。作為健脾方“四大金剛(四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯)”之一[8]的補(bǔ)中益氣湯為何在治療便秘方面為大夫青睞?筆者認(rèn)為便秘主要是中老年人群患病,盆底松弛無力、腸黏膜脫垂也是便秘的病因之一,補(bǔ)中不僅補(bǔ)脾也能托舉內(nèi)臟。目前其常用于治療脫肛、崩漏、瘡瘍、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病、女性盆底功能障礙性疾病、惡性腫瘤等?，F(xiàn)代藥理學(xué)也表明,補(bǔ)中益氣湯具有提高免疫力、增強(qiáng)平滑肌收縮功能、抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)胃腸功能、改善代謝等多種作用[9]。

4.3.4 承氣湯承氣湯最早來自《傷寒論》,承氣湯是一大類方,《傷寒論》中載有大、小、調(diào)胃、桃核承氣湯,其余散在的還有抵當(dāng)湯(丸)、大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯、麻子仁丸、十棗湯等。后世醫(yī)家多有發(fā)揮,最著名的如吳鞠通《溫病條辨》增加了如增液湯、新加黃龍湯、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯及增液承氣湯,擴(kuò)充了《傷寒論》的承氣湯系列[10,11]。筆者總結(jié)目前各類常用承氣湯的使用范圍,如大承氣湯(急性胰腺炎腸梗阻、膿毒血癥、腸功能的恢復(fù))、小承氣湯(腹脹)、桃核承氣湯(糖尿病、子宮內(nèi)膜異位癥、粘連性腸梗阻、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的壓縮性骨折、顱腦外傷昏迷、下肢深靜脈血栓)、宣白承氣湯(急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎)、調(diào)胃承氣湯(急性胃損傷、產(chǎn)后便秘、骨折后便秘、失眠)。

4.3.5 麻子仁丸麻子仁丸出自《傷寒論》,主治脾約便秘,麻子仁丸既無大承氣湯峻下之虞,又無小承氣湯輕下之不足,處于二者之間,作用緩和,屬于理想的緩下劑[12]。對于麻子仁丸的認(rèn)識目前仍存在爭議,包括主治病機(jī)、君藥、歸類等,有人認(rèn)為麻子仁丸的根本病機(jī)是胃熱不除,腸燥難愈;大黃應(yīng)為此方君藥,應(yīng)屬寒下劑[13]。

筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)時,發(fā)現(xiàn)目前經(jīng)方研究存在以下問題:①研究零散,難成規(guī)模,很難發(fā)現(xiàn)有利于總結(jié)的系列研究;②一般使用經(jīng)方治療疾病時會聯(lián)合其他措施,所以研究結(jié)果其實是綜合效果,難以判斷某個經(jīng)方的實際效果如何。

4.3.6 自擬方總結(jié)專家治療便秘的自擬方中排在使用前10的藥物有:當(dāng)歸、火麻仁、炙甘草、枳實、苦杏仁、白芍、厚樸、肉蓯蓉、桃仁、生白術(shù)。多為補(bǔ)血行氣潤腸之類。見圖3。與經(jīng)典《景岳全書》比較,數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)關(guān)于便秘用藥使用頻率在前10的分別是當(dāng)歸、大黃、熟地黃、炙甘草、人參、甘草、白術(shù)、茯苓、山藥、山萸肉。除大黃屬于攻下藥外,余多為溫補(bǔ)藥物[14]。與《傷寒論》比較,關(guān)于便秘治療的使用頻率最高的10味藥分別是甘草、黃連、大黃、茯苓、芍藥、甘遂、生姜、梔子、大棗、桃仁。溫?zé)岬乃幬镎急?3.33%;寒涼藥物占比40%,可見張仲景治便秘善于寒溫并用,重陽氣[15]。與《臨證指南醫(yī)案》比較,關(guān)于便秘治療的使用頻率最高的10味藥分別是:杏仁、梔子、當(dāng)歸、郁金、川楝子、瓜蔞、柏子仁、郁李仁、桃仁、紫菀。葉天士用藥偏潤燥通塞、苦寒泄熱、辛潤開肺、行氣活血化瘀[16]。金元四大家的便秘藥方中使用頻率排前10的藥物分別是:大黃、當(dāng)歸、甘草、木香、法半夏、升麻、人參、桃仁、黃柏、黃芩。補(bǔ)氣藥(14.4%)、清熱藥(13.9%)、瀉下藥(12.7%)、解表藥(12.5%)、理氣藥(12.2%)、補(bǔ)血藥(11.6%)為主,可見金元四大家用藥無明顯偏向[17]。目前,楊金玉等[18]根據(jù)文獻(xiàn)做數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),與便秘相關(guān)的處方中,使用頻率最高的10味藥分別是當(dāng)歸、厚樸、枳殼、枳實、甘草、白術(shù)、黃芪、麥冬、肉蓯蓉、火麻仁。目前臨床上治療便秘多用益氣補(bǔ)血行氣之藥,這與筆者總結(jié)的專家的使用習(xí)慣非常接近。

圖3 自擬方中中藥使用頻率分布圖

4.3.7 單味中藥-生白術(shù)生白術(shù)在259篇相關(guān)文獻(xiàn)中竟被提及39次,且推薦劑量最高可達(dá)120 g,故筆者認(rèn)為值得單獨(dú)討論。白術(shù)作為行氣健脾第一要藥,張仲景在此方中白術(shù)用量只有12 g,藥典規(guī)定其劑量為6～12 g,后魏龍驤老先生[19]首次介紹了重用生白術(shù)治療便秘后,臨床專家們紛紛不同劑量的嘗試。但是,專家推薦的劑量安全嗎?于是筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn),近期僅一篇文獻(xiàn)研究白術(shù)劑量與療效的對應(yīng)關(guān)系,此研究在通便湯中將白術(shù)用量設(shè)為20、40、60 g的療效差異,發(fā)現(xiàn)治療8周后藥效與白術(shù)劑量呈正比關(guān)系[20]。葉愛軍等[21]統(tǒng)計北京醫(yī)院2014年1月-2017年12月門診中藥飲片處方生白術(shù)的16172張,分析發(fā)現(xiàn)生白術(shù)的使用劑量90%以上存在超量,30～60 g最多。仝小林教授推薦的最大劑量為90 g[22]。直到目前,雖然沒有關(guān)于生白術(shù)能使用的最大劑量的定論,也沒有大劑量生白術(shù)使用后的不良作用報道。所以,筆者認(rèn)為生白術(shù)在治療便秘時的量效關(guān)系、可能存在的不良作用等仍然值得繼續(xù)深入研究。

5 總結(jié)

對于思想方面。筆者總結(jié)專家們對于便秘的辨證論治均圍繞3個維度:第1個維度是臟腑,脾腎肺肝心的異常,其中脾腎失調(diào)是核心;第2個維度是氣血津液,五臟功能的失常繼續(xù)發(fā)展則會產(chǎn)生明顯的氣血精津液異常,其中氣虛、陰虛是核心;第3個維度是病理產(chǎn)物,氣血津液異常日久,逐漸發(fā)展形成氣郁、血瘀、痰濕、濁毒,使得便秘更趨復(fù)雜難治。每個便秘患者由于體質(zhì)、外界環(huán)境、病程的不同,各自病情涉及的維度不一以及牽涉的因素多少不一,故便秘的臨床癥狀表現(xiàn)多樣化。涉及的維度越多,治療越棘手。筆者根據(jù)諸位專家的經(jīng)驗描述,設(shè)計了便秘發(fā)病的三維度示意圖。見圖4。

在這42年的時間跨度內(nèi),專家經(jīng)驗總體并未脫離以上所述范疇,但是并非每位專家的理論有不同的看法,部分專家可能強(qiáng)調(diào)臟腑論治,部分專家側(cè)重論述了氣血津液的失常表現(xiàn),也有部分強(qiáng)調(diào)病程拖久后的病理產(chǎn)物,僅有少數(shù)專家的治療思想兼顧以上3個維度。筆者認(rèn)為這可能跟每位專家所處的地理環(huán)境有關(guān),地理環(huán)境的不同造就了患者不同的體質(zhì),外界的致病因素也有其相對固定的特點(diǎn),比如北方多燥熱,嶺南則氣候濕熱等。不同地區(qū)的專家積累起來的經(jīng)驗也會相應(yīng)的存在差異。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[23]、《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[24]、《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[25]都將便秘分為熱秘、冷秘、氣虛秘、血虛秘、陽虛秘、陰虛秘,這種分類方法很經(jīng)典,抓住了氣血精津液這個維度的因素,但是,筆者在閱讀文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)據(jù)此方法辨治的專家較少,提示了教科書或指南共識的內(nèi)容與實際應(yīng)用的差距,另一方面也反映了臨床便秘的復(fù)雜性。圖4既梳理了便秘的病因,可能有助于更全面、更有層次的進(jìn)行辨證、論治,避免遺漏。

對于遣方、用藥方面,不管高頻使用的經(jīng)典方,還是自擬方中常用藥,現(xiàn)在的用藥趨于保守,補(bǔ)益藥物占主導(dǎo)。筆者分析可能跟目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境有關(guān),攻下中藥確實存在明顯的不良作用;也有可能更多、便秘疾病的患病趨勢偏于老齡化,患者群體大部分為老人,虛癥居多。

6 局限性

首先,筆者收集的文獻(xiàn)絕大部分均為描述性文獻(xiàn),這也是限于當(dāng)時流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)概念并不普及有關(guān)。其次,文章是根據(jù)文獻(xiàn)的經(jīng)驗歸納總結(jié),可能會存在一定的主觀偏倚。