王金慧，鄧賓 ，陳權(quán)，邢會霞，王學哲

(1.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院；2.錦州市中心醫(yī)院檢驗科，遼寧 錦州 121000)

缺血性腦卒中是導致人類殘疾和死亡的主要疾病之一，其發(fā)病率正在逐年增加，給患者和社會造成沉重的負擔[1-2]。缺血性腦卒中的病理機制主要為動脈粥樣硬化和慢性炎癥[3-4]，文獻表明LDL的氧化修飾在動脈粥樣硬化過程中發(fā)揮了重要作用[5-6]。近幾年，sd-LDL作為LDL其中一個亞型[7]，因其致動脈粥樣硬化能力強的特點，在血清水平變化較其他血脂指標出現(xiàn)較早，逐漸成為研究熱點[8-9]，目前國內(nèi)外研究大多證明sd-LDL與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，但臨床治療方面的文獻相對較少。IMA是近些年發(fā)現(xiàn)的缺血標志物，研究發(fā)現(xiàn)其與冠心病密切相關(guān)[10]。近幾年，有關(guān)IMA與其他缺血性疾病研究逐漸增多，其中以缺血性腦卒中和肺栓塞居多。隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，在腦卒中的診斷方面已經(jīng)取得相當大的進展，但在早期預(yù)防及病情評估方面還存在一定限制。因此，尋找一種簡單、無創(chuàng)、迅速且敏感性較高的血清學指標具有重要意義。本研究旨在通過研究sd-LDL以及IMA在缺血性腦卒中患者中表達，為早期干預(yù)、急性期患者病情評估及預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2021年5月于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院確診的101例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象?；颊吣挲g為(63.29±11.68)歲，其中男性68例，女性33例。根據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分表明，7分是缺血性腦卒中急性期預(yù)后預(yù)測的分水嶺[11]，因此病例組根據(jù)神經(jīng)功能受損程度(≥7分、<7分)分組，并比較組間差異。選取錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院同期健康體檢者47例為對照組，年齡為(60.0±69.78)歲，其中男性23例，女性24例。入選標準：(1)符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南[12]”診斷標準且發(fā)病24 h內(nèi)未經(jīng)治療的患者；(2)所有患者均自愿加入本次研究，符合醫(yī)學倫理學原則。排除標準：(1)心肝腎功能異常者(只要功能存在異常即排除)；(2)存在感染、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病以及近期手術(shù)等應(yīng)激者；(3)長期服用抗炎藥物等患者。

1.2 方法

收集患者一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓以及糖尿病等信息。受試者入院后24 h內(nèi)采集空腹外周靜脈血，以3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液后，在-80 ℃條件下保存待測。血清學指標主要包括：LDL、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、sd-LDL及IMA。上述指標均采用全自動日立生化分析儀進行檢測，試劑均來自北京九強生物技術(shù)股份有限公司。根據(jù)試劑使用說明可知，健康人群參考范圍為IMA≤78.1 U/mL，sd-LDL≤1.27 mmol/L(≤52.6 mg/dL)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M(P25，P75)表示，用M-W秩和檢驗分析。分類資料及資料構(gòu)成比差異用卡方檢驗分析，特異度、靈敏度及曲線下面積采用二元Logistic回歸分析，相關(guān)分析用Spearman相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各指標組間比較

與對照組相比，病例組的吸煙、高血壓、糖尿病的比例較高，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LDL以及sd-LDL、IMA水平較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HDL、ApoA1較對照組較低(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 病例組與對照組間指標比較

2.2 不同病變程度組間指標比較

研究結(jié)果顯示≥7分組的LDL高于<7分組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；HDL、ApoA1低于<7分組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；≥7分組的sd-LDL、IMA高于<7分組較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 NIHSS評分等級分組指標比較

2.3 缺血性腦卒中的危險因素和保護因素分析

利用二元Logistic回歸分析結(jié)果提示吸煙、高血壓、糖尿病、LDL、sd-LDL、IMA是缺血性腦卒中的危險因素，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HDL、ApoA1為缺血性腦卒中保護因素，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時LDL、sd-LDL和IMA的靈敏度分別為60.4%、88.1%、83.2%，特異度為63.8%、53.2%、85.1%，ROC曲線下面積分別為0.649、0.786、0.897，sd-LDL及IMA 聯(lián)合檢測曲線下面積為0.904，見表3、圖1。

表3 缺血性腦卒中患者危險因素和保護因素分析

圖1 LDL、sd-LDL、IMA及聯(lián)合檢測ROC曲線

2.4 sd-LDL及IMA與腦卒中病變程度及其危險因素相關(guān)性分析

sd-LDL與LDL、NIHSS以及IMA正相關(guān)，且相關(guān)性顯著(P<0.05)，與HDL和ApoA1負相關(guān)。IMA與高血壓、糖尿病、LDL、sd-LDL正相關(guān)，且相關(guān)性顯著(P<0.05)，與HDL和ApoA1負相關(guān)，見表4。

表4 NIHSS、sd-LDL、IMA與指標間相關(guān)性比較

3 討 論

經(jīng)流行病學研究發(fā)現(xiàn)，我國腦卒中患者正逐年增加。目前腦卒中已經(jīng)成為各國公認的重大公共衛(wèi)生問題[13]。缺血性腦卒中的主要病因為動脈粥樣硬化，脂質(zhì)異常和慢性炎癥在動脈粥樣硬化方面發(fā)揮重要作用。當前，LDL致動脈粥樣硬化機制已較為明確，主要通過趨化作用、促炎促增殖、促凝以及泡沫細胞形成等途徑促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，已成為心血管疾病的獨立危險因素[14-15]。近些年，有學者發(fā)現(xiàn)sd-LDL分子量更小、受體親和力更好，導致動脈粥樣硬化能力較LDL更強，是心血管疾病危險因素[16]。IMA主要用于檢測缺血時間。缺血性腦卒中發(fā)生時患者腦缺血、缺氧明顯，導致氧化應(yīng)激及能量代謝產(chǎn)生異常，使得白蛋白結(jié)合金屬離子能力減弱，從而產(chǎn)生IMA[17]。已有研究表明，IMA與缺血性腦卒中關(guān)系密切[18-19]。

缺血性腦卒中是多種危險因素共同導致的，主要包括：年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓及血脂等[20-21]，本研究實驗組中吸煙、高血壓及糖尿病比例高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時在NIHSS分組組間比較發(fā)現(xiàn)，上述指標在兩組間差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)吸煙、高血壓及糖尿病是缺血性腦卒中重要危險因素。由于本次研究患者年齡較大，為保證對照原則，對照組年齡偏大，使得年齡差異不具有統(tǒng)計學意義。既往研究表明，HDL、ApoA1對于心血管系統(tǒng)具有明顯保護作用，本實驗中根據(jù)表3可知，HDL、ApoA1的β值為負值，是缺血性腦卒中的保護性因素，同時根據(jù)相關(guān)性分析，HDL、ApoA1與NIHSS成負相關(guān)(P<0.05)。

吳義忠等[22]研究2型糖尿病患者體內(nèi)sd-LDL水平變化，探討2型糖尿病sd-LDL水平升高是否會增加動脈粥樣硬化的發(fā)生風險。他們研究發(fā)現(xiàn)sd-LDL與2型糖尿病患者動脈粥樣硬化發(fā)生密切相關(guān)，可用于預(yù)測動脈做樣硬化發(fā)生風險。蔡丹紅等[23]的文獻報道，sd-LDL是冠心病重要危險因素，可以與尿酸等指標聯(lián)合檢測評估冠心病病情。本研究中sd-LDL和LDL水平較對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)LDL、sd-LDL是缺血性腦卒中的危險因素(P<0.05)。sd-LDL、LDL水平升高提示體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常，易于形成粥樣斑塊，脂質(zhì)堆積易導致斑塊穩(wěn)定性降低、斑塊破裂、局部血流動力學改變及血栓形成[24-25]。根據(jù)NIHSS評分發(fā)現(xiàn)≥7分患者sd-LDL水平高于<7分組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但由于本次納入研究患者病情較輕，NIHSS評分相近，所以sd-LDL水平差距并不明顯。根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果顯示，sd-LDL與NIHSS評分正相關(guān)(r=0.318，P<0.01)，說明sd-LDL能夠反映急性缺血性腦卒中患者入院時神經(jīng)缺損程度，在病情評估方面具有可行性。同時發(fā)現(xiàn)sd-LDL相關(guān)性明顯高于LDL，提示sd-LDL在缺血性腦卒中預(yù)防及病情評估方面優(yōu)于LDL。

有關(guān)冠心病介入治療前后IMA水平對比研究[26]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者IMA水平升高。介入治療后，IMA水平在24 h內(nèi)明顯下降，考慮可以將IMA作為治療后血流恢復評估的血清學指標。本研究中，病例組與對照組間血清水平差異明顯(P<0.05)。由于此次入院患者病情較輕，使得總體樣本量較少，病例組間IMA水平差異并不顯著，但總體≥7分組患者血清IMA水平仍較<7分組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)Spearman相關(guān)性分析，IMA與NIHSS正相關(guān)(r=0.213，P<0.01)，對根據(jù)患者追蹤患者出院時查體及相關(guān)輔助檢查，IMA水平低患者較水平高者恢復更為明顯，說明IMA與患者預(yù)后密切相關(guān)[27]。本研究中IMA除于血脂相關(guān)性顯著外，還與高血壓顯著相關(guān)(r=0.371，P<0.01)，可能于高血壓導致血管平滑肌增殖，血管壁逐漸增厚，使得管腔逐漸變窄，IMA水平升高。根據(jù)相關(guān)性分析，IMA與sd-LDL成明顯正相關(guān)(r=0.684，P<0.01)，考慮可能與動脈粥樣硬化程度相關(guān)，sd-LDL水平越高，動脈粥樣硬化程度越重，血管收縮舒張能力下降，血管狹窄程度逐漸增加，缺血逐漸加重，在此過程中，IMA隨缺血加重水平逐漸升高。本研究中，缺血性腦卒中患者的sd-LDL和IMA水平明顯高于健康人群，并且與患者病情嚴重程度密切相關(guān)，本實驗進一步對兩項指標進行聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合檢測曲線下面積更大(sd-LDL、IMA以及聯(lián)合檢測的AUC分別為0.786、0.897、0.904)，說明sd-LDL和IMA聯(lián)合檢測對于疾病評估更有意義。

綜上所述，缺血性腦卒中患者sd-LDL水平明顯增加，并且sd-LDL較LDL更靈敏，監(jiān)測sd-LDL水平對于降低缺血性腦卒中患病率具有重要意義，因此本研究認為可將sd-LDL納入血脂監(jiān)測項目中。IMA在缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展方面具有重要作用，尤其是在急性期，能夠作為輔助診斷指標，同時二者聯(lián)合檢測對于急性期病情評估更有意義，可用于指導臨床治療，對于評估患者預(yù)后具有重要意義。本研究對于患者預(yù)后研究較少，未進行深入研究，需進一步進行補充。