顧鑫怡 楊建鋒

急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。AP患者中多數(shù)為輕癥急性胰腺炎（MAP），具有自限性，約有20%患者可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎（SAP），以局部或全身炎癥反應(yīng)、多器官功能衰竭為臨床特征，病死率為20%～40%[1]。低分子肝素（LMWH）由肝素解聚制備而成，具有肝素的一般特性，其抗凝作用較肝素更強(qiáng)，在血液循環(huán)中半衰期更長(zhǎng)，不良反應(yīng)更少，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用。許多臨床試驗(yàn)致力于拓展LMWH 的適應(yīng)證[2]，研究表明LMWH 可在SAP 治療中發(fā)揮抗凝、抗炎和降脂等作用[3]。近年來(lái)LMWH的抗炎作用受到了廣泛關(guān)注，本文就其在SAP 中的抗炎作用及機(jī)制作一綜述。

1 LMWH 在AP 臨床治療中的應(yīng)用

目前AP 治療指南推薦的方案是以補(bǔ)液、禁食、抑酸和抑酶等內(nèi)科治療為主，必要時(shí)行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)[1]。多項(xiàng)臨床研究表明，在此治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用LMWH，能明顯提高臨床療效。袁楚明等[4]的研究結(jié)果顯示，LMWH 可降低急性生理與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分和減少并發(fā)癥發(fā)生，這提示LMWH 可能可以抑制炎癥反應(yīng)。Patil 等[5]的隨機(jī)單盲試驗(yàn)結(jié)果顯示，LMWH 組的急性胰周液體積聚、血管栓塞發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，而2 組的多器官功能衰竭發(fā)生率、ICU 入住率、癥狀緩解時(shí)間、平均住院時(shí)間、病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示LMWH 在減少SAP 并發(fā)癥中發(fā)揮著一定作用。

多項(xiàng)前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療后LMWH 組和對(duì)照組的IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均較治療前顯著降低，且治療后LMWH 組的IL-1β、TNF-α 水平均顯著低于對(duì)照組，而2 組的IL-6 水平差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]。馬歡歡[8]的研究將93 例SAP 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組（聯(lián)合應(yīng)用LMWH），結(jié)果顯示試驗(yàn)組的血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平、WBC計(jì)數(shù)及APACHE Ⅱ評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低，這提示LMWH 在SAP 治療中起著抗炎作用；然而，研究結(jié)果還顯示，2 組的治療前后外周血中CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞和B 細(xì)胞占比，以及CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于SAP 患者病程中存在免疫增強(qiáng)期和免疫抑制期，使免疫細(xì)胞的變化情況被掩蓋。上述研究提示，臨床應(yīng)用LMWH 時(shí)應(yīng)細(xì)化應(yīng)用時(shí)間[9]。

一項(xiàng)針對(duì)膽源性SAP 患者的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果顯示，早期應(yīng)用LMWH 可使LMWH 組的CT 嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI）較對(duì)照組顯著降低，局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥的發(fā)生率也均較對(duì)照組顯著降低（14% 比34%，36% 比74%）[10]。另一項(xiàng)針對(duì)高脂血癥性SAP 患者的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用LMWH 治療后，TNF-α、CRP、IL-6、三酰甘油水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低[11]。上述研究結(jié)果表明，LMWH 對(duì)不同病因所致SAP 患者的療效相當(dāng)，但有部分臨床醫(yī)生認(rèn)為L(zhǎng)MWH 對(duì)高脂血癥性SAP 的治療效果更佳[12]。

近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，抑酶類(lèi)藥物（如烏司他?。?、奧曲肽、生長(zhǎng)抑素等聯(lián)合LMWH 治療SAP均可發(fā)揮協(xié)同增效作用，不僅可顯著降低促炎因子水平，還可保護(hù)腸黏膜屏障，從而緩解病情[13-15]。這些研究結(jié)果均提示LMWH 聯(lián)合用藥的抗炎效果更佳。

在預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后胰腺炎方面，LMWH 并不能使患者受益。Lu等[16]對(duì)包含1 438 例患者的4 項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示LMWH 組ERCP 后胰腺炎的總發(fā)生率為5.65%（32/566），對(duì) 照組為7.91%（69/872），2 組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果提示，LMWH 可能主要在AP早期炎癥反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)發(fā)揮著抗炎作用。

2 LMWH 的抗炎機(jī)制

炎癥反應(yīng)是AP 的重要病理、生理機(jī)制。MAP進(jìn)展為SAP 是由炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)驅(qū)動(dòng)的，AP 早期多種促炎因子（如IL-1β、IL-6 和TNF-α 等）釋放入血以增強(qiáng)炎癥反應(yīng)。目前研究表明LMWH 可減少促炎因子產(chǎn)生，但其在SAP 中的具體抗炎機(jī)制尚未完全明確，可能與以下機(jī)制有關(guān)。

2.1 LMWH 與肝素結(jié)合蛋白結(jié)合減少白細(xì)胞募集

肝素結(jié)合蛋白（HBP）由中性粒細(xì)胞分泌，在正常胰腺中，HBP 可直接調(diào)控細(xì)胞周?chē)|(zhì)中的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)來(lái)影響細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而維持胰腺穩(wěn)態(tài)，其在AP 機(jī)體中可促進(jìn)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的分化、趨化和黏附[17]。有研究表明，膿毒癥患者的血漿HBP 水平顯著升高，其已成為潛在的評(píng)估感染性疾病患者的炎癥嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后指標(biāo)[18-19]。然而，LMWH 與HBP 結(jié)合以改善SAP 嚴(yán)重程度的機(jī)制尚未完全明確，目前有以下2 種機(jī)制已被證明。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是一種HBP。既往研究表明，VEGF 可調(diào)控自身免疫病和腫瘤等疾病的進(jìn)展。VEGF 的受體是Flt-1，F(xiàn)lt-1 多存在于內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞中，可介導(dǎo)VEGF 進(jìn)入單核細(xì)胞并使其發(fā)生遷移[20]。Li 等[21]的研究將小鼠分為空白組、SAP 組和LMWH 預(yù)處理組，觀察胰腺的損傷程度和炎癥反應(yīng)指標(biāo)等，結(jié)果顯示SAP 組的TNF-α 和IL-6 水平均顯著升高，髓過(guò)氧化物酶活性顯著增強(qiáng)，而LMWH 預(yù)處理組的上述指標(biāo)均顯著降低；SAP 組的VEGF 和Flt-1 水平均顯著升高，而LMWH 預(yù)處理組的VEGF 和Flt-1 水平均顯著降低，這提示LMWH 可通過(guò)下調(diào)VEGF/Flt-1 信號(hào)通路相關(guān)因子的表達(dá)以抑制炎癥反應(yīng)，減少單核細(xì)胞聚集，從而延緩SAP 進(jìn)展。

高遷移率族蛋白B1（HMGB-1）是一種重要的促炎因子，也是一種HBP，它既可影響凝血功能，也可影響炎癥反應(yīng)。細(xì)胞受損后，HMGB-1 從細(xì)胞核內(nèi)釋放至細(xì)胞外，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生。Yang 等[22]分別構(gòu)建了L-精氨酸、雨蛙素聯(lián)合脂多糖誘導(dǎo)的SAP 模型，分別給予LMWH 及其衍生物6-O-脫硫肝素、N-酰化肝素干預(yù)，發(fā)現(xiàn)LMWH、6-O-脫硫肝素和N-酰化肝素均可顯著減輕胰腺壞死、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，并可顯著降低血清IL-6、TNF-α 水平和細(xì)胞外HMGB-1 水平；此外，該研究將LMWH 與受損胰腺細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞進(jìn)行離體培養(yǎng)，結(jié)果顯示HMGB-1 移位受抑，由于6-O-脫硫肝素、N-?；嗡?zé)o抗凝活性，故提示LMWH 可通過(guò)抑制HMGB-1 的細(xì)胞外釋放減少巨噬細(xì)胞聚集，從而延緩SAP 進(jìn)展。

2.2 LMWH 的抗凝作用減輕炎癥反應(yīng)

有研究表明胰腺微循環(huán)障礙是SAP 的主要病因，且兩者呈正相關(guān)[23]。胰腺小葉是胰腺微循環(huán)的基本單位，在生理狀態(tài)下有穩(wěn)定的毛細(xì)血管灌注。在AP 早期，劇烈的微血管收縮導(dǎo)致血流緩慢，一方面增高了血管壁通透性，另一方面促進(jìn)了白細(xì)胞聚集和黏附，加劇了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胰腺組織腫脹和壞死。胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷又可進(jìn)一步激活胰蛋白酶原，從而加劇胰腺損傷和壞死[24]。

胰腺微循環(huán)障礙導(dǎo)致凝血功能異常，故SAP患者有高凝狀態(tài)傾向，嚴(yán)重者可形成微血栓[25]。血液高凝狀態(tài)可促使凝血因子Ⅶ與組織因子（TF）在凝血因子Ⅹa 作用下形成復(fù)合物，從而激活主要由血小板和免疫細(xì)胞構(gòu)成的絲氨酸蛋白酶受體生成。血小板能生成CD40 的配體，而CD40 為T(mén)NF家族成員，兩者相互作用可刺激促炎因子和趨化因子釋放，從而促使炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。此外，絲氨酸蛋白酶可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等促進(jìn)炎癥反應(yīng)，LMWH 可與凝血因子Ⅹa 結(jié)合以阻止這一過(guò)程[16]。

促炎因子可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的舒縮功能，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重[26]。微循環(huán)障礙與炎癥反應(yīng)相互作用導(dǎo)致SAP 發(fā)生，LMWH 可通過(guò)阻止兩者的相互作用以延緩SAP 進(jìn)展。

2.3 穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞表面

血管內(nèi)皮細(xì)胞表面由多糖和跨膜蛋白組成，可防止溶質(zhì)外滲和白細(xì)胞黏附。血管內(nèi)皮細(xì)胞表面多糖的精細(xì)結(jié)構(gòu)主要是糖萼，其為一層50～100 nm 厚的糖蛋白網(wǎng)絡(luò)，該結(jié)構(gòu)可在炎癥反應(yīng)刺激下發(fā)生顯著變化，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞表面成分脫落和通透性改變。Lipowsky 等[27]的研究結(jié)果顯示，LMWH 以劑量依賴(lài)方式抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞表面成分脫落和白細(xì)胞黏附。另有研究表明，LMWH 可以穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，抑制白細(xì)胞黏附，還可以間接減少微血栓形成[28]。

在正常生理情況下，機(jī)體的細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）在血管內(nèi)皮細(xì)胞中呈低表達(dá)，其在炎癥反應(yīng)時(shí)可促使內(nèi)皮細(xì)胞活化，誘導(dǎo)白細(xì)胞黏附。AP 患者中胰蛋白酶和彈性蛋白酶的激活可使ICAM-1 表達(dá)上調(diào)，從而啟動(dòng)內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞的相互作用。多項(xiàng)研究表明，LMWH 可減弱ICAM-1活性，抑制白細(xì)胞的滾動(dòng)和黏附，從而延緩AP 進(jìn)展。

2.4 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡

目前已知在MAP 患者胰腺中有較多凋亡的腺泡細(xì)胞，而SAP 患者胰腺中凋亡的腺泡細(xì)胞數(shù)量則較少，這提示胰腺腺泡細(xì)胞凋亡可能對(duì)AP 有一定的保護(hù)作用。研究表明LMWH 可上調(diào)Bcl-2 蛋白的表達(dá)，使乳酸脫氫酶和細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低以誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，在一定程度上能預(yù)防胰腺腦病綜合征的發(fā)生[29]。另有研究表明，SAP 患者的腺泡細(xì)胞凋亡指數(shù)與NF-κB 呈負(fù)相關(guān)，NF-κB是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，LMWH 可能通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)來(lái)誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡[30]，其具體機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

3 總結(jié)與展望

LMWH 是經(jīng)典抗凝藥物，近年來(lái)其抗炎、降脂等特性被深入研究，已有臨床醫(yī)生嘗試將LMWH 應(yīng)用于膿毒血癥、重癥肺炎和AP 等疾病的治療。在治療SAP 方面，LMWH 可減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，改善患者預(yù)后，并且聯(lián)合用藥的效果更佳。此外，LMWH 的抗凝、抗炎和降脂作用可以對(duì)抗SAP 引起的微循環(huán)障礙、炎癥風(fēng)暴，也適用于高脂血癥性AP，有望成為治療SAP 的臨床一線用藥。

目前LMWH 抗炎作用的具體機(jī)制尚未完全明確，有待進(jìn)一步研究。LMWH 在治療SAP 患者的臨床應(yīng)用中仍存在以下問(wèn)題亟待解決：（1）最佳給藥時(shí)間。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)MWH 需在SAP 早期給藥，發(fā)病后0 h、6 h 和12 h 等時(shí)間給藥的效果有待進(jìn)一步研究。（2）最佳給藥劑量和給藥方式。目前國(guó)內(nèi)臨床上多采用的給藥方式和劑量是每日皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，每日1～2 次，連續(xù)治療7 d。另有研究表明區(qū)域動(dòng)脈灌注給藥的效果優(yōu)于靜脈給藥，局部用藥的效果優(yōu)于全身用藥[31]。（3）不同藥物制劑效果的差異。國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床試驗(yàn)多采用低分子肝素鈣，其他LMWH 制劑（如伊諾肝素、那曲肝素等）的治療效果仍需深入研究。