王 浩，張繼偉，杜冠潮，鄧楹君，劉勝京，郭 俊，趙 豐，郭 軍

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

陽痿又稱勃起功能障礙，是男科常見病及多發(fā)病。該病病因病機(jī)復(fù)雜，單一的證型較為少見，多以復(fù)合證型為主［1-2］。在治療方面眾多醫(yī)家秉古推新，不斷補(bǔ)充和豐富其辨治思路和用藥經(jīng)驗(yàn)，如“五臟之傷，窮必及腎”［3］“補(bǔ)腎活血”［4］及“從香論治”［5］等。近年來善于通達(dá)血脈的蟲類藥多受推崇，因其通達(dá)走竄，游走于經(jīng)脈之中，可驅(qū)邪外出，實(shí)為搜風(fēng)剔絡(luò)之品。歷代醫(yī)家運(yùn)用蟲類藥者，多言其能治風(fēng)濕或腫毒，用于治療陽痿者亦有之。

郭軍教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才——岐黃學(xué)者，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。郭軍教授認(rèn)為，氣、血、痰、濕均與陽痿的發(fā)生有著密切聯(lián)系，臨床中見陽痿者，病程少則數(shù)月，多則數(shù)年。瘀血、痰濕等病理因素往往相互交織，甚則入絡(luò)［6］。此時(shí)，搜風(fēng)剔絡(luò)，通達(dá)走竄的蟲類藥即可應(yīng)用于此。又因其有不同的功效，或兼散郁、或兼溫陽、或兼逐瘀等，可用于各種證型的陽痿患者。

1 推陳出新，以“軸”為綱

“腦-心-腎-精室”軸理論由郭軍教授提出，旨在高度概括和把握男科發(fā)病規(guī)律，指導(dǎo)男科辨證和用藥［7］。該理論強(qiáng)調(diào)，辨治陽痿應(yīng)以腎為核心，腦心共主神明為特色，心身同調(diào)、整體與局部同治為原則［8］，并提出基于“腦-心-腎-精室”軸理論的用藥觀［9］，他將3 味藥作為“角藥”組合，改善腦、心、腎整體癥狀，從而促進(jìn)精室局部功能的恢復(fù)［10-12］。在辨治陽痿的過程中，郭軍教授結(jié)合“腦-心-腎-精室”軸的用藥觀，常配伍蟲類藥以增強(qiáng)療效，如將“石菖蒲-附子-九香蟲、露蜂房”用于陽虛濕盛的陽痿患者，以石菖蒲入腦，附子歸心，九香蟲、露蜂房行腎、精室之滯，與“軸”呼應(yīng)。若陽虛不甚，濕邪較重，也可用地龍、蜈蚣代替以上二蟲。“川芎-丹參-水蛭、土鱉蟲”多用于血瘀癥狀明顯的陽痿患者。此外，他以“火郁發(fā)之”為治法，“薄荷-郁金-僵蠶、蟬蛻”是治療氣郁化熱導(dǎo)致的心因性陽痿的常用組合；對(duì)于濕熱夾瘀的陽痿病患，“川牛膝-梔子-蜈蚣、地龍”亦是經(jīng)驗(yàn)之選。

2 固護(hù)脾胃，邪去正安

脾胃是“氣血生化之源”，主司運(yùn)化水谷，在“治痿獨(dú)取陽明”理論的指導(dǎo)下［13］，治療陽痿時(shí)固護(hù)脾胃的思路也應(yīng)該得到足夠的重視，然而蟲類藥多峻猛，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其歸為下品，言：“不可久服”。在治療過程中需要考慮服用蟲類藥后患者可能出現(xiàn)的不適癥狀，以及久服蟲類藥耗損正氣的問題?；诖?，郭軍教授常以疾病虛實(shí)為基礎(chǔ)，實(shí)證者常用白及、鳳凰衣、烏賊骨、浙貝母等保護(hù)脾胃。虛證者多予四君子湯、焦三仙等健運(yùn)中州，化生氣血。此外對(duì)于伴慢性虛損性疾病的陽痿患者，常用丸劑。丸藥中既有固護(hù)中氣之品，又有白蜜、甘草以解毒，緩解長(zhǎng)時(shí)間服藥帶來的不良反應(yīng)，以達(dá)祛邪不傷正的目的。而在用量方面也多力求前期量宜小，通過兩到三次的診治，觀察患者有無明顯不適，再酌情調(diào)整用量，在勃起癥狀明顯改善后停用蟲類藥。

3 善用藥對(duì)，配伍精當(dāng)

郭軍教授認(rèn)為，蟲類藥在陽痿患者中的合理應(yīng)用，能夠產(chǎn)生較好的協(xié)同作用。他在臨證中常根據(jù)藥物自身特點(diǎn)。如僵蠶、蟬蛻均是升浮之品，以其配合他藥升降氣機(jī)，治療氣機(jī)郁滯，難達(dá)陰絡(luò)的心因性陽痿尤宜；土鱉蟲、水蛭皆能破血逐瘀，因血瘀是陽痿的重要發(fā)病因素，故以之治療瘀血阻滯之陽痿亦可。此外，隨著現(xiàn)代人生活方式的改變，臨床上出現(xiàn)了部分復(fù)合證型，針對(duì)這些患者，他充分利用蟲類藥的特性，如九香蟲和露蜂房治療命門火衰，中焦難運(yùn)所導(dǎo)致的陽痿，地龍、蜈蚣治療濕熱夾瘀的糖尿病型陽痿等，并對(duì)其機(jī)理進(jìn)行了以下探討。

3.1 氣郁不舒陽不舉，僵蠶蟬蛻復(fù)氣機(jī)陰莖的勃起是一個(gè)以氣血沖和、臟腑藏瀉有序、形神統(tǒng)一為基礎(chǔ)的復(fù)雜生理過程，與人體一身之氣的運(yùn)行息息相關(guān)。郭軍教授重視陽痿發(fā)病與氣的關(guān)系，認(rèn)為人身之陽氣，升降出入，運(yùn)行無礙，則下焦清利，陰筋得養(yǎng)。隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，各種精神壓力隨之而來，故臨床中常見心因性陽痿，患者多情緒煩悶，引起氣機(jī)郁而不達(dá)。蓋宗筋為肝所主，賴氣血的涌入而勃起有力。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)失衡，氣血瘀滯，宗筋失養(yǎng)。郭軍教授每于此型患者中加蟬蛻、僵蠶。蟬者，潛藏于地下，仲夏之季破土而出，上達(dá)于木，抱木而蛻變生皮。取類比象，以其升而抱木，乃知其深得木性，而善升達(dá)。張錫純謂其無氣味，性微涼，有以皮達(dá)皮之力，可驅(qū)邪外出。僵蠶氣味俱薄，體輕浮而升，走里而達(dá)表，善開痰濁壅遏之絡(luò)道，暢陰濁閉阻之陽氣。且《神農(nóng)本草經(jīng)》：謂其“治男子陰瘍病”，更知其能效達(dá)陰器。二藥相配，既主入肝經(jīng)，通利陰器，又可清化而升陽，清虛而散邪，共奏調(diào)氣開郁之功，此正合楊氏升降散之意。至于降濁者，郭軍教授常將本藥對(duì)與四逆散合用，以枳實(shí)寬中下氣，降陰中之濁陰。升降有序而雜陳自除，氣順血和則宗筋充盈。更加薄荷、郁金等進(jìn)一步助宣達(dá)開郁之力。由于心理性陽痿患者常伴精神情志癥狀，郭軍教授臨床應(yīng)用僵蠶、蟬蛻時(shí)的用量常以6 g 為起始，后隨著患者陰莖勃起癥狀改善與否進(jìn)行調(diào)整，二者最大用量皆不宜超過15 g。同時(shí)在用藥過程中亦需配合其他寧神益智、解郁行氣之品，達(dá)到協(xié)同增效的目的。

3.2 瘀血內(nèi)阻陽不振，水土妙用陰筋伸現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常的血管功能是陰莖生理性勃起的基礎(chǔ)［14-15］，在器質(zhì)性陽痿的病患中，血管內(nèi)皮功能障礙者占到一半以上［16］。對(duì)于血管性陽痿，郭軍教授喜用水蛭、土鱉蟲。水蛭咸可入血，走行下焦，具有食血之天性，功擅走血分而逐瘀。又為水之所生，乃水精所凝，稟水之性而柔和持久，對(duì)于久病瘀血阻絡(luò)之陽痿尤宜。藥理研究亦證實(shí)，其能降低血液的流變性，加速微循環(huán)血流，改善血管阻塞。土鱉蟲生于土中，能破土而走竄，故能逐瘀通絡(luò)，破血消積。二藥均主入肝經(jīng)，喜游走而通陰絡(luò)，藥性咸而善軟堅(jiān)，可改善血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)陰莖局部血流。諸多醫(yī)家言水蛭、土鱉蟲有小毒，而忌投之。然臨床中每遇陽痿患者，不管是單純的血瘀證，或氣滯血瘀、氣虛血瘀等復(fù)合證型，郭軍教授常于組方中稍加之以破血逐瘀。蓋瘀血一去，新血得生。且應(yīng)用中又膽大心細(xì)，對(duì)于實(shí)證明顯者，他常以少腹逐瘀湯為主方，伴氣滯者加貫葉金絲桃、莪術(shù)。有情志因素者，又聯(lián)合“川芎-丹參-水蛭、土鱉蟲”藥對(duì)解郁活血。土鱉蟲、水蛭單味藥常用到10～20 g。虛證明顯的患者常以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方，又增當(dāng)歸、黨參以扶正，土鱉蟲、水蛭單味藥常用至3～6 g。此外，對(duì)于陽痿瘀血證明顯者，臨床中又常合并心血管疾病、代謝綜合征等，此時(shí)多為器質(zhì)性陽痿或混合型陽痿，臨證中也需要重視對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)疾病的治療，對(duì)于療效不甚明顯者，可加用五型磷酸二酯酶抑制劑，如他達(dá)拉非每日小劑量5 mg口服。

3.3 濕熱下注損陰器，地龍蜈蚣隨證添郭軍教授認(rèn)為，本型多見于糖尿病患者?；颊哌^食膏粱厚味，中焦脾胃易被濕熱所困，又因濕性趨下，傷及陰絡(luò)，陽氣困阻難伸，以致陰器失用。治療上不管是單純的濕熱下注，或肝膽濕熱或腎虛濕熱等復(fù)合證型，在辨證準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)上，郭軍教授喜用形狀相近的地龍、蜈蚣二藥。李時(shí)珍云：“地龍性善下行而利小便，治足疾且通經(jīng)絡(luò)。”惟其入下焦，通陰絡(luò)，利水道，對(duì)于濕熱明顯的陽痿患者尤宜。蜈蚣性善走竄，通達(dá)諸經(jīng)。張錫純稱其為“開氣血凝聚”之品，惟其治療下焦頑痹，可通利陰器，暢達(dá)血脈。此外，現(xiàn)代藥理研究表明，蜈蚣有性激素樣作用，可明顯提高男子性興奮性［17］。濕性黏膩，阻礙血行，滯而生瘀、化熱。故臨床中亦可見到濕熱和瘀血并存之人。對(duì)于此型陽痿病患，地龍咸寒以清熱利水，蜈蚣走竄以逐瘀通絡(luò)，臨床中常以四妙散為基礎(chǔ)方，張錫純認(rèn)為川牛膝是治療“腦充血”之要藥，郭軍教授基于此，認(rèn)為可借其“引血下行”之力，配合二蟲灌輸宗筋。在用量方面，郭軍教授多以地龍10 g、蜈蚣1 條為起始，由于蜈蚣藥力偏于峻猛，每劑處方中至多不超過2條，而地龍藥性較蜈蚣平和，又以其善通利水道，可協(xié)同清熱利水滲濕藥等，用至15～20 g，并在用藥過程中囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，節(jié)制飲食。

3.4 陽痿腎虛脾不運(yùn)，稍加蜂房九香蟲男子屬性為陽，以陽氣用事。中醫(yī)認(rèn)為，宗筋的振奮是一個(gè)復(fù)雜的過程，最根本的是要依賴腎中元陽的充足，才得以作強(qiáng)。郭軍教授在借鑒古人，博采眾長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為單純表現(xiàn)為古人所述：“陽痿以火衰故也”的患者已較為少見，多夾滯、夾郁或夾瘀等［18］，而又以夾滯為多，故臨床中見腎陽虛兼脾胃運(yùn)化失職的患者，喜用九香蟲、露蜂房?！侗静菪戮帯分^九香蟲興陽益精，《本草綱目》亦言其能壯元陽。以其咸能入腎，氣辛而散，行中下二焦之滯。露蜂房甘平有小毒，古人認(rèn)為其能治療陽痿無子，后世醫(yī)家對(duì)其亦有補(bǔ)充，稱之為調(diào)補(bǔ)脾腎要藥，以其飛升走散之性，行溫運(yùn)陽氣之力。二藥相配，凡命門火衰，中土呆滯導(dǎo)致的宗筋痿軟，用之最宜。以其補(bǔ)中有通，補(bǔ)而不滯。臨床中遇脾腎兩虛的患者，郭軍教授常以附子理中丸為基礎(chǔ)方，加入石菖蒲，認(rèn)為腦為元神，乃立命之原，調(diào)控人體生殖。對(duì)陰莖的勃起有一定的調(diào)節(jié)作用。本型患者，腎虛不能充腦，脾虛難以化生水谷精微以榮腦，更有濕邪內(nèi)生，阻滯中焦氣機(jī)，清氣難升入腦。腦腑失養(yǎng)而生殖不利，陽痿不舉。方中稍加石菖蒲者，以其開竅醒腦，又能化濕和胃，濕去則清氣升，神榮氣旺則宗筋振奮。

此外，對(duì)于露蜂房、九香蟲的用量宜3～6 g。郭軍教授認(rèn)為，二藥的作用在于興陽，而非補(bǔ)陽，故臨診時(shí)稍用其為佐使，與溫陽益氣之品協(xié)同能夠更好地發(fā)揮補(bǔ)而不滯的作用。

4 典型病例

案患者王某，男，36 歲。2019 年10 月7 日初診：以陰莖勃起硬度降低半年余為主訴?；颊甙肽昵耙蚬ぷ髯兏?，事務(wù)繁忙，壓力過重，不思性事，陰莖勃起硬度降低，常中途疲軟，難以完成性生活，與妻子關(guān)系不睦。半年前到某醫(yī)院就診，治療數(shù)月癥狀未見明顯改善。后被某診所中醫(yī)診為“腎虛精虧”，予六味地黃丸等治療1 個(gè)月，硬度仍未見改善，遂來就診，刻下見：患者煩躁焦慮，易怒，坐臥不寧，時(shí)嘆息。自述除勃起困難外，晨勃近1 個(gè)月未出現(xiàn)，煩躁失眠，時(shí)有胸脅脹痛，胸悶噯氣。腹脹等癥狀，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦。

輔助檢查：性激素六項(xiàng)（-）；視聽刺激勃起檢測(cè)：勃起硬度Ⅲ級(jí)，間斷性勃起狀態(tài)；陰莖彩色多普勒超聲檢測(cè)：左側(cè)海綿體動(dòng)脈收縮期峰速（peak systolic velocity，PSV）：40 cm/s，動(dòng)脈舒張末期血流速度（end-diastolic velocity，EDV）：3 cm/s，阻力指數(shù)（resistance index，RI）：1；右側(cè)PSV：41 cm/s，EDV：3 cm/s，RI：1。西醫(yī)診斷：陰莖勃起功能障礙；中醫(yī)辨證：肝氣郁結(jié)證。藥物組成：僵蠶15 g，蟬蛻9 g，柴胡12 g，枳實(shí)9 g，白芍12 g，甘草9 g，薄荷9 g，郁金15 g，刺蒺藜12 g，貫葉金絲桃6 g。10劑。

2019 年10 月17 日二診：患者自訴服藥后第4天出現(xiàn)晨勃，期間未行夫妻生活，睡眠質(zhì)量可。但前日與家人爭(zhēng)吵，病情加重?？滔乱姡呵榫w急躁，脅肋灼痛感，口苦咽干，頭痛，小便黃，便秘，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。此乃肝郁化火，郁火下襲。故在原方基礎(chǔ)上加生大黃6 g、梔子12 g、淡豆豉12 g。10劑。

2019 年10 月27 日三診：患者自訴服藥期間性生活1 次，中途雖有陰莖疲軟，但可完成性生活。但仍感腹脹，食欲不佳，二便調(diào)，舌紅，苔白稍膩，脈弦按之力減。實(shí)邪漸去，虛象顯露。更方如下：蟬蛻6 g，僵蠶9 g，柴胡12 g 枳實(shí)6 g，白芍15 g，甘草6 g，刺蒺藜12 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g。10劑。

2019 年11 月6 日四診：患者自訴期間性生活兩次，中途未見疲軟，勃起硬度較為滿意，其他癥狀消失。繼用三診方，因患者熬藥不便，加白蜜制成丸劑。

按經(jīng)云：“足厥陰之別……經(jīng)脛上睪，結(jié)于莖?！惫娊淌谡J(rèn)為，男子生殖機(jī)能既賴足少陰腎經(jīng)之調(diào)節(jié)，亦和“環(huán)陰器”的足厥陰肝經(jīng)聯(lián)系密切。肝主疏泄，能夠協(xié)調(diào)各臟腑功能，木氣過旺，郁而不達(dá)，發(fā)為本病。臨床中神志失常引發(fā)陽痿的問題日顯突出。治療上，一則以”腦-心-腎-精室”軸用藥為基礎(chǔ)，選用“薄荷-郁金-僵蠶、蟬蛻”組合以宣達(dá)開郁，通暢宗筋，更加刺蒺藜、貫葉金絲桃增強(qiáng)疏肝之力。二則固護(hù)胃氣?；颊呷\虛象顯露，增四君子湯以補(bǔ)益脾胃，蓋脾胃乃氣血生化之源，血充則宗筋有所養(yǎng)，而伸縮有力。