中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)老年腫瘤防治專家委員會

肺癌是全球范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤，也是中國發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]，嚴(yán)重威脅著人類健康。胸部低劑量螺旋CT(low-dose CT，LDCT)篩查可發(fā)現(xiàn)早期肺癌，使肺癌患者病死率下降[3-4]。LDCT肺癌篩查在改善高?；颊哳A(yù)后的同時，也提高了肺結(jié)節(jié)的檢出率，使其成為臨床常見病、多發(fā)病。國家肺癌篩查試驗(yàn)(national lung screening trial，NLST)研究發(fā)現(xiàn)，39.1%的參與者至少有1 個直徑＞4 mm 的非鈣化結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)約占1.0%[5]。我國肺結(jié)節(jié)的檢出率為20%～80%[6]，但肺癌的檢出率僅為0.7%～2.3%[7-8]。

CT影像特征是區(qū)分肺結(jié)節(jié)良惡性的重要依據(jù)，目前肺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)仍然是判斷良惡性最重要的因素。然而，單純無創(chuàng)影像技術(shù)很難對病變的良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確定性，尤其對于亞厘米級的肺結(jié)節(jié)，影像檢查的診斷效能有限。有些患者需要長期的影像隨訪、定期監(jiān)測病變，有些患者則需要接受侵入式操作對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷或治療。對于判定周圍型肺結(jié)節(jié)的最佳診斷及治療方法，目前尚無定論。因此，肺結(jié)節(jié)的診斷與治療已成為臨床亟待解決的問題。

支氣管鏡可通過天然氣道進(jìn)入肺部，對病灶進(jìn)行活檢，具有創(chuàng)傷小、安全性好的優(yōu)點(diǎn)，且更加符合“無瘤原則”，是肺癌首選的診斷手段。然而，常規(guī)支氣管鏡因不能到達(dá)肺部周圍，僅適用于中央型肺癌的診斷及治療，對周圍型肺病變(peripheral pulmonary lesions，PPLs)的診治價值極其有限[9]。導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用如同給肺部安裝了GPS定位系統(tǒng)，可引導(dǎo)特定的工具到達(dá)常規(guī)支氣管鏡不能探及的區(qū)域，使支氣管鏡的診治范圍由肺部中央擴(kuò)展至周圍，幾乎可實(shí)現(xiàn)全肺到達(dá)。隨著各種導(dǎo)航技術(shù)的不斷發(fā)展，相應(yīng)診療附件及技術(shù)的成熟，導(dǎo)航氣管鏡在PPLs診治中發(fā)揮了越來越重要的作用，已成為呼吸介入領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。然而，作為一門新興的診療技術(shù)，導(dǎo)航氣管鏡技術(shù)對特定的導(dǎo)航設(shè)備、配套的輔助設(shè)備及操作人員的經(jīng)驗(yàn)等都有較高的要求，故而目前在國內(nèi)尚未普及。為了更規(guī)范地推進(jìn)導(dǎo)航氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)老年腫瘤防治專家委員會組織國內(nèi)在該領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，共同商定并撰寫了《導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺結(jié)節(jié)介入診斷及治療中國專家共識》。

1 導(dǎo)航氣管鏡技術(shù)的分類及代表設(shè)備

按照導(dǎo)航技術(shù)分類，導(dǎo)航氣管鏡技術(shù)分為虛擬支氣管鏡導(dǎo)航技術(shù)(virtual bronchoscopic navigation，VBN)及實(shí)時支氣管鏡導(dǎo)航技術(shù)(real-time bronchoscopy navigation，RBN)；按照操作方式分類，導(dǎo)航氣管鏡技術(shù)分為人工操作及機(jī)器人輔助支氣管鏡(robot-assisted bronchoscopy，RAB)。本共識包括VBN、RBN及RAB 3個部分。

1.1 VBN VBN 基于CT 三維成像技術(shù)，將患者的CT成像數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)，形成類似支氣管鏡直視觀察效果的動態(tài)模擬圖像，從而建立虛擬支氣管路徑，同時可進(jìn)行肺部病灶標(biāo)定，制定活檢路徑及手術(shù)規(guī)劃，引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)目標(biāo)病灶進(jìn)行活檢。1998年，Higgins等[10]對VBN進(jìn)行了報道。最新薈萃分析研究表明，與非導(dǎo)航技術(shù)相比，應(yīng)用VBN可明顯縮短檢查時間，且對直徑小于2 cm的肺部病灶更具優(yōu)勢[11]。

目前，VBN 設(shè)備主要有奧林巴斯的Directpath 系統(tǒng)及堃博的LungPoint 系統(tǒng)。LungPoint 系統(tǒng)又被稱為LungPro系統(tǒng)或Archimede系統(tǒng)(阿基米德系統(tǒng))，是一個增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)/虛擬氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)。對于有支氣管相通的PPLs，LungPoint系統(tǒng)可以實(shí)時引導(dǎo)診療工具到達(dá)病變位置，但需要在支氣管鏡可視范圍內(nèi)，常需結(jié)合超細(xì)支氣管鏡使用；對于更遠(yuǎn)端的病變，需結(jié)合徑向支氣管腔內(nèi)超聲(radical endobronchial ultrasound，R-EBUS)或X線輔助到達(dá)遠(yuǎn)端病變進(jìn)行操作。對于沒有支氣管相通的PPLs，LungPoint系統(tǒng)特有的支氣管鏡下經(jīng)肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)抵達(dá)術(shù)(bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTPNA)可使經(jīng)支氣管鏡肺外周病變活檢不依賴自然支氣管管腔，理論上做到肺外周病變的“全肺抵達(dá)”，但該技術(shù)需要在X線輔助下完成。

1.2 RBN RBN 即電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)，是將虛擬的支氣管鏡與電磁定位技術(shù)相結(jié)合，其中虛擬的支氣管鏡提供支氣管樹地圖，電磁定位技術(shù)則類似肺部的GPS系統(tǒng)，可實(shí)時引導(dǎo)診療工具到達(dá)PPLs。1998年，Solomon等[12]首次于動物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用ENB，報道了實(shí)時支氣管定位技術(shù)的可行性。2006 年，Schwarz 等[13]首次開展了臨床研究，證實(shí)ENB 是一種安全、有效的檢查技術(shù)。2019 年，大樣本量的NAVIGATE 研究結(jié)果顯示，ENB 對肺外周病變的組織獲取率為94%，診斷率為73%[14]。目前，ENB是臨床上使用最廣泛的支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)。

EBN的操作主要包括3步：(1)術(shù)前規(guī)劃。將DICOM格式的CT原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入電磁導(dǎo)航規(guī)劃軟件，經(jīng)三維重建生成虛擬支氣管樹圖像，標(biāo)記目標(biāo)病灶，優(yōu)先選擇通向靶病灶的目標(biāo)支氣管，生成導(dǎo)航路徑。(2)注冊匹配。術(shù)中通過氣管鏡活檢通道置入定位導(dǎo)管，按照虛擬氣管鏡圖像上選定的標(biāo)記與體內(nèi)探頭位置進(jìn)行匹配。(3)術(shù)中導(dǎo)航。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃路徑到達(dá)病灶，抵達(dá)后取出導(dǎo)航探頭，經(jīng)工作孔道置入活檢器械，進(jìn)行活檢、刷檢及針吸等。目前獲得認(rèn)證的ENB 主要有美敦力的SuperDimension、朗開的LungCare 系統(tǒng)[15]及Veran 的Spin系統(tǒng)。

SuperDimension 系統(tǒng)目前已發(fā)展到第七代，前端預(yù)彎的定位導(dǎo)管及延長鞘管是該系統(tǒng)的特色，預(yù)彎角度有45°、90°及180° 3種。操作過程中，通過左右旋轉(zhuǎn)預(yù)彎導(dǎo)管可改變導(dǎo)管前進(jìn)的方向，理論上能夠?qū)崿F(xiàn)全肺到達(dá)。由于其延長鞘管外徑為2.6 mm，所以只能配合活檢管道3.0 mm的治療型支氣管鏡使用。

LungCare系統(tǒng)定位導(dǎo)絲有4種不同外徑(0.75 mm、1.15 mm、1.45 mm、1.95 mm)，可與不同型號的導(dǎo)管鞘(guide sheath，GS)及支氣管鏡配合使用。細(xì)支氣管鏡檢查結(jié)合ENB、R-EBUS及導(dǎo)管鞘(ENB-EBUS-GS)，或超細(xì)支氣管鏡檢查結(jié)合ENB、R-EBUS是LungCare系統(tǒng)常用的操作模式。根據(jù)所用定位導(dǎo)絲型號的不同，《國產(chǎn)電磁導(dǎo)航支氣管鏡系統(tǒng)引導(dǎo)下診斷、定位及治療技術(shù)規(guī)范專家共識》[15]建議以兩種不同的導(dǎo)管鞘，比如一種細(xì)導(dǎo)管鞘(SG-200C，奧林巴斯)及一種粗導(dǎo)管鞘(SG-201C，奧林巴斯)，外徑分別為1.95 mm及2.55 mm，配合相應(yīng)活檢管道的支氣管鏡使用。兩種類型的R-EBUS 探頭建議與ENB 聯(lián)合使用，包括外徑分別為1.7 mm 及1.4 mm的UM-S20-20R及UM-S20-17S(奧林巴斯)。

Spin系統(tǒng)的活檢鉗、細(xì)胞刷及穿刺針尖端均具有電磁定位功能，電磁導(dǎo)航下可實(shí)時顯示活檢等操作過程，理論上可以不依賴X線及R-EBUS。Spin系統(tǒng)也帶有預(yù)彎導(dǎo)管，包括90°和180°兩種，外徑為2.6 mm，一般配合消融工具使用，但目前尚無國內(nèi)注冊證。Spin系統(tǒng)還同時具備支氣管腔內(nèi)導(dǎo)航功能及經(jīng)皮肺穿刺導(dǎo)航功能，倡導(dǎo)“all in one”一站式診療，同一臺手術(shù)期間操作方式可在經(jīng)支氣管與經(jīng)皮之間轉(zhuǎn)換。

1.3 RAB RAB通過機(jī)械臂控制導(dǎo)管進(jìn)退及角度變化等進(jìn)行操作。與傳統(tǒng)4.0 mm的細(xì)支氣管鏡相比，RAB直徑更小，能夠進(jìn)入更遠(yuǎn)端的氣道，且具有更好的可視性、穩(wěn)定性及靈活性，進(jìn)而提高診斷率，同時可減少操作時間、輻射及感染暴露。目前，獲得FDA批準(zhǔn)上市的RAB主要有Auris Health研發(fā)的Monarch系統(tǒng)(2018年3月獲批)及Intuitive Surgical研發(fā)的Ion系統(tǒng)(2019年2月獲批)。國內(nèi)尚無RAB獲批上市。

2021年，Chen等[16]開展的第一個Monarch系統(tǒng)的多中心、前瞻性、可行性研究(BENEFIT)，定位成功率為96.2%。目前，有一項(xiàng)關(guān)于Monarch系統(tǒng)的多中心、前瞻性、上市后研究(TARGET)正在招募患者，擬在30個中心登記1 200例接受RAB活檢的患者，將于2023年12月完成。另一項(xiàng)關(guān)于Ion系統(tǒng)的單臂、多中心、前瞻性上市后研究(PRECIsE)也正在進(jìn)行中，預(yù)計納入360例患者，目前尚無最終研究結(jié)果報道。

目前，RAB尚處于發(fā)展的初步階段，研究數(shù)據(jù)有限，且在鏡頭清理、觸覺反饋、自動駕駛、防碰撞及緊急出血控制等方面仍存在一些問題[17-18]。根據(jù)現(xiàn)階段的研究結(jié)果，RAB在很長一段時間內(nèi)仍將作為一種人工智能輔助工具應(yīng)用于臨床，為后續(xù)使用提供適用性的重要參考指標(biāo)，其安全性也是關(guān)注的重點(diǎn)。

2 手術(shù)室的建設(shè)

2.1 操作間的基本構(gòu)建 操作間的大小應(yīng)保證內(nèi)鏡操作者及助手有充分的操作空間，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范(2019年版)》，每個氣管鏡操作間的面積原則上不小于20 m2。

在開展各種導(dǎo)航技術(shù)輔助氣管鏡診療操作時，由于操作間設(shè)備較多，應(yīng)考慮使用針對內(nèi)鏡設(shè)備、麻醉設(shè)備的吊塔，使操作間布局更合理，便于臨床操作。

2.3 人員 按照《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范(2019 年版)》，支氣管鏡導(dǎo)航活檢術(shù)屬于三級手術(shù)，經(jīng)支氣管微波消融、射頻消融及冷凍活檢等手術(shù)屬于四級手術(shù)。因此，導(dǎo)航輔助氣管鏡診療操作應(yīng)由接受過系統(tǒng)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者及助手完成。

術(shù)者要求具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。應(yīng)當(dāng)接受至少6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成不少于100例按四級手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療操作全過程的管理，并經(jīng)考核合格。

對于需要在麻醉下完成的操作，需配備具有氣道麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師。

3 操作流程

3.1 適應(yīng)證

3.1.1 PPLs 的活檢取材 (1)對于普通氣管鏡不能直視的肺外周單發(fā)或多發(fā)病灶，可多病灶同步取材，其中有支氣管征像的PPLs更加適合導(dǎo)航取材。(2)對于近縱隔病灶，有伴行血管、穿刺取材風(fēng)險大的病灶，或一些彌漫淡薄的病灶，因其CT引導(dǎo)下穿刺活檢風(fēng)險大且陽性率低，可優(yōu)先考慮導(dǎo)航氣管鏡進(jìn)行取材活檢。

3.1.2 PPLs外科術(shù)前定位 對于擬接受胸腔鏡下肺亞段或楔形切除的PPLs，且外科醫(yī)師評估術(shù)中難以依靠直視或觸摸定位結(jié)節(jié)者，可應(yīng)用導(dǎo)航氣管鏡技術(shù)進(jìn)行定位。

對于一些特殊部位的小結(jié)節(jié)，如位于縱隔面、膈頂及心臟邊緣等部位的結(jié)節(jié)，CT引導(dǎo)定位風(fēng)險大，更適用于導(dǎo)航氣管鏡下定位[19-20]。

具體到畢業(yè)設(shè)計的管理來說，面對新工科的要求，需要將畢業(yè)設(shè)計的總體目標(biāo)分解成一系列任務(wù)，通過完成一系列的任務(wù)去實(shí)現(xiàn)社會崗位需求畢業(yè)生的人文素養(yǎng)、科技知識、實(shí)踐技能、職業(yè)能力、倫理價值和行為規(guī)范的新工科目標(biāo)。從選題到完成答辯的整個教學(xué)進(jìn)程都應(yīng)該在傳統(tǒng)學(xué)科專業(yè)建設(shè)的基礎(chǔ)上，重新審視培養(yǎng)方案、管理模式、教學(xué)平臺建設(shè)的合理性,并提出對指導(dǎo)教師能力素質(zhì)的新要求。

3.1.3 PPLs的熱消融治療 根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)及專家共識[15]，導(dǎo)航氣管鏡下PPLs根治性消融的主要適應(yīng)證包括：(1)不適合或患者拒絕手術(shù)治療的惡性或臨床高度可疑惡性的PPLs。(2)腫瘤直徑≤3 cm，距離胸膜1 cm以上，距離大血管2 cm 以上。(3)腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量單肺≤3 個、雙肺≤5 個。姑息性消融的適應(yīng)證可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整。

3.2 禁忌證 導(dǎo)航氣管鏡禁忌證與常規(guī)氣管鏡類似，具體可參照《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南(2019年版)》[21]。

由于涉及非直視下活檢取材，且常需在鎮(zhèn)靜下完成操作，其部分禁忌證相對常規(guī)氣管鏡存在特殊性，主要包括：(1)增強(qiáng)CT提示活檢入路有明確血管包繞的病灶；(2)CT提示嚴(yán)重肺氣腫、縱隔氣腫或氣胸者；(3)存在麻醉、鎮(zhèn)靜類藥物禁忌證；(4)經(jīng)評估存在不適合接受導(dǎo)航氣管鏡檢查的情況，如氣道解剖結(jié)構(gòu)異常不適合導(dǎo)航氣管鏡檢查。

此外，碘過敏者不宜使用含碘的染劑，如吲哚菁綠。安裝心臟起搏器的患者不宜接受導(dǎo)航氣管鏡下射頻消融治療。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.3.1 影像資料準(zhǔn)備 目前國內(nèi)上市的主流導(dǎo)航系統(tǒng)術(shù)前影像要求基本一致，主要要求為層厚≤1.25 mm的高分辨胸部CT影像數(shù)據(jù)，需以Dicom格式上傳至導(dǎo)航路徑規(guī)劃系統(tǒng)。胸部CT建議在操作前2周內(nèi)拍攝，具體可根據(jù)預(yù)估的病變變化速度掌握。

Veran 的Spin 電磁導(dǎo)航系統(tǒng)由于在氣道重建及術(shù)中導(dǎo)航時考慮了呼吸氣相的干擾，除上述基本要求外，采集CT數(shù)據(jù)還需分別采集呼、吸氣相的CT數(shù)據(jù)，具體要求包括：(1)患者雙手抱頭深吸氣末采集高分辨CT影像數(shù)據(jù)；(2)患者雙手放于身體兩側(cè)平靜呼氣末采集高分辨CT影像數(shù)據(jù)。

3.3.2 術(shù)前評估 詳細(xì)詢問患者病史，完善術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)及檢查，根據(jù)要求停用抗凝藥物，評估患者氣管鏡及麻醉相關(guān)風(fēng)險。具體可參照《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南(2019年版)》[21]。

術(shù)前仔細(xì)閱片，充分了解患者靶病灶的分布、大小、質(zhì)地及與周圍血管、鄰近組織的關(guān)系。術(shù)前規(guī)劃路徑，需重點(diǎn)關(guān)注進(jìn)入路徑的角度、鄰近病灶的氣道直徑、血管及是否緊鄰胸膜等細(xì)節(jié)，評估路徑實(shí)施的可行性及可靠性，必要時需根據(jù)術(shù)前CT數(shù)據(jù)人工干預(yù)并調(diào)整路徑。

評估術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險并制訂相應(yīng)預(yù)案，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，詳細(xì)告知術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，患者及家屬充分知情同意并簽字。

3.3.3 器材準(zhǔn)備 (1)支氣管鏡。根據(jù)所用導(dǎo)航系統(tǒng)及病變情況選用不同的支氣管鏡。LungPro虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)無配套耗材，原則上對氣管鏡無特殊要求。從精準(zhǔn)導(dǎo)航的角度，建議配備超細(xì)支氣管鏡設(shè)備，以盡可能接近病灶，保證術(shù)中取材精準(zhǔn)。推薦配備先端部外徑≤4.0 mm、工作孔徑≥1.8 mm 的超細(xì)支氣管鏡，如奧林巴斯BP-P290。條件允許的單位還可配備外徑3.0 mm 的極細(xì)支氣管鏡，需同時配備外徑1.0～1.2 mm 的細(xì)活檢鉗。Spin電磁導(dǎo)航系統(tǒng)與LungCare國產(chǎn)電磁導(dǎo)航系統(tǒng)術(shù)中需插入特定電磁定位工具進(jìn)行導(dǎo)航定位，要求配備工作孔道≥2.0 mm的氣管鏡，奧林巴斯的常規(guī)支氣管系列及治療鏡系列均適用。SuperDimension電磁導(dǎo)航系統(tǒng)需配合治療鏡進(jìn)行操作，工作孔道2.8 mm。(2)活檢工具。根據(jù)選用的支氣管鏡型號及配套的導(dǎo)航工具配備活檢工具。通常需要配備常規(guī)活檢鉗(外徑1.5～1.8 mm)、細(xì)活檢鉗(外徑1.0～1.2 mm)、穿刺針(18～20 G，外徑1.8～2.0 mm，如Lung Pro配套的用于BTPNA技術(shù)的Flex-needle 18 G穿刺針，外徑1.9 mm)及一次性細(xì)胞刷等。Veran的Spin導(dǎo)航系統(tǒng)配備自帶磁定位信號的活檢鉗、細(xì)胞刷及穿刺針。也可根據(jù)需要配備引導(dǎo)鞘管套裝，如奧林巴斯K201套裝，包括外徑1.95 mm的引導(dǎo)鞘管、外徑1.5 mm的活檢鉗及外徑1.4 mm的細(xì)胞刷。有條件的單位也可配備冷凍探頭進(jìn)行活檢，如德國愛爾博公司的細(xì)冷凍探頭，外徑分別為1.1、1.4、1.8 mm，可根據(jù)具體需要選擇相應(yīng)的外徑。(3)導(dǎo)航相關(guān)耗材。虛擬導(dǎo)航無特殊耗材，電磁導(dǎo)航根據(jù)品牌略有不同，常規(guī)物品包括電磁導(dǎo)航定位貼片、電磁定位板、磁定位導(dǎo)管、延長鞘管及規(guī)劃筆記本等。(4)導(dǎo)航輔助設(shè)備。可根據(jù)具體情況配備，包括快速現(xiàn)場評價(rapid on-site evaluation，ROSE)染色材料及顯微鏡、R-EBUS(常用外徑有1.4 mm 及1.7 mm)、放射輔助設(shè)備(如移動式C形臂、類CT功能的C形臂等)、共聚焦顯微探頭及光學(xué)干涉斷層成像設(shè)備等。(5)其他。根據(jù)具體的操作配備。定位需配備相應(yīng)的定位耗材，如彈簧圈、吲哚菁綠等；導(dǎo)航引導(dǎo)消融需配備相應(yīng)的射頻或微波消融針及設(shè)備。

3.4 手術(shù)過程 目前國內(nèi)主流的導(dǎo)航系統(tǒng)包括VBN和ENB，其操作的基本原理及流程相似，僅在一些具體注冊或引導(dǎo)細(xì)節(jié)上有所差異。

3.4.1 VBN操作流程 患者平臥于檢查床，先進(jìn)行常規(guī)氣管鏡檢查，觀察氣道黏膜及管腔走行，吸除多余氣道分泌物；按照術(shù)前路徑規(guī)劃，進(jìn)入靶病灶區(qū)域，隨時觀察虛擬導(dǎo)航的虛擬路徑并進(jìn)行匹配；預(yù)計到達(dá)靶病灶后，可通過輔助定位設(shè)備(如R-EBUS或C形臂等)進(jìn)行確認(rèn)后取材或直接取材。

3.4.2 ENB操作流程 ENB操作流程與VBN基本一致，概述如下：患者平臥于檢查床，先進(jìn)行常規(guī)氣管鏡檢查，觀察氣道黏膜及管腔走行，吸除多余氣道分泌物；將磁定位導(dǎo)管插入工作孔道并外露5 mm左右，在中央氣道走行，進(jìn)行氣道內(nèi)注冊，并與術(shù)前規(guī)劃影像匹配；匹配校準(zhǔn)結(jié)束后按照術(shù)前規(guī)劃的路徑進(jìn)入靶病灶區(qū)域，并根據(jù)定位探頭引導(dǎo)調(diào)整方向逐次進(jìn)入相應(yīng)氣道，當(dāng)系統(tǒng)確定到達(dá)靶病灶后，可通過輔助定位設(shè)備(如R-EBUS或C形臂等)進(jìn)行確認(rèn)后取材或直接取材。

Veran導(dǎo)航系統(tǒng)術(shù)中會同步監(jiān)測患者的呼吸氣相，并通過磁定位探頭進(jìn)行反饋，實(shí)時調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入的方位及深淺，操作及取材時需關(guān)注呼吸門控提示，常規(guī)建議在到達(dá)靶病灶后的呼氣狀態(tài)下(雙綠提示)取材。

3.5 術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 導(dǎo)航氣管鏡沿人體自然腔道進(jìn)入，其取材的風(fēng)險明顯低于經(jīng)皮肺穿刺。術(shù)后并發(fā)癥最常見的是氣胸及出血，其次是胸痛、發(fā)熱及胸腔積液等[22]。

出血是最常見并發(fā)癥。若支氣管鏡能確認(rèn)出血來源，可通過支氣管鏡壓迫或阻塞出血的小氣道以止血。局部滲血可通過鏡下噴灑稀釋腎上腺素、凝血酶、止血粉或冷凍生理鹽水等進(jìn)行止血。持續(xù)出血需靜脈使用止血藥物，包括垂體后葉素、凝血酶原或氨甲環(huán)酸等，嚴(yán)重大咯血時還需考慮介入血管栓塞或外科手術(shù)止血。對術(shù)前出血風(fēng)險較高的患者，操作前可于所在葉支氣管開口附近預(yù)置相應(yīng)型號的止血球囊，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，可球囊壓迫止血或隔離出血?dú)獾馈?/p>

氣胸常見于對近胸膜部位病變的操作。對于無癥狀或癥狀不明顯的患者，可通過吸氧、臥床等處理后自行改善。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的氣胸時，需要接受胸腔閉式引流干預(yù)。有研究顯示，導(dǎo)航氣管鏡后氣胸的發(fā)生率為3.1%～5.9%，僅有2.0%需要接受胸腔閉式引流干預(yù)[22]。

4 麻醉管理

無痛診療是導(dǎo)航輔助支氣管鏡的發(fā)展趨勢，需根據(jù)導(dǎo)航輔助支氣管鏡操作的性質(zhì)與要求、麻醉設(shè)備配置以及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的麻醉方法。通常選擇全身麻醉，包括氣管內(nèi)插管或喉罩下全麻以及硬質(zhì)氣管鏡全麻，對于操作時間較短的導(dǎo)航輔助支氣管鏡檢查，也可考慮適度鎮(zhèn)靜聯(lián)合表面麻醉[23]。具體操作如下。

4.1 適度鎮(zhèn)靜 選擇合適的鎮(zhèn)靜及適量鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于輕、中度鎮(zhèn)靜水平，并保留自主呼吸。通常選擇咪達(dá)唑侖，聯(lián)合舒芬太尼或芬太尼。

4.2 表面麻醉 在適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，行口咽部、氣管內(nèi)表面麻醉。2%利多卡因噴灑是最常用的表面麻醉方式[24]。也可使用丁卡因進(jìn)行表面麻醉，1%丁卡因噴霧法麻醉口咽部，2%丁卡因環(huán)甲膜穿刺法用于氣管內(nèi)表面麻醉。

4.3 氣道管理工具的選擇與呼吸管理 在導(dǎo)航輔助下經(jīng)支氣管肺結(jié)節(jié)介入診療中，麻醉醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師共用氣道，呼吸管理難度大，采取恰當(dāng)?shù)耐獠呗?、維持有效的呼吸功能至關(guān)重要[21]。主要包括：(1)去氮給氧。患者在麻醉前自主呼吸下充分去氮給氧(8～10 L/min，3～5 min)。(2)氣管導(dǎo)管通氣。建議常規(guī)使用7.5 號及以上型號氣管導(dǎo)管，全身麻醉下經(jīng)氣管導(dǎo)管通氣的效果確切可靠，適用于較復(fù)雜、時間較長的操作。(3)喉罩通氣。利用Y型接口進(jìn)行喉罩通氣，便于醫(yī)師觀察聲門及氣管內(nèi)病變。喉罩通氣也適用于較復(fù)雜、時間較長的導(dǎo)航支氣管鏡診療操作。(4)高頻通氣。高頻通氣適用于硬質(zhì)氣管鏡的診療操作。高頻通氣與硬質(zhì)氣管鏡連接提供氧氣，需選擇合適的通氣參數(shù)，以降低低氧血癥的發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

4.4 麻醉誘導(dǎo)及維持 患者接受導(dǎo)航輔助氣管鏡診療，其麻醉通常選用慢誘導(dǎo)方法，尤其對于合并困難氣道、并存病較多及體質(zhì)較差的患者。對于麻醉維持，麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者病情、導(dǎo)航支氣管鏡操作性質(zhì)選擇全身靜脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。

4.5 麻醉評估及麻醉后恢復(fù) 具體內(nèi)容與常規(guī)支氣管鏡檢查相同，可參見《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南(2019年版)》[21]及《(支)氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(2020版)》[25]。

綜上所述，導(dǎo)航輔助支氣管鏡介入診療技術(shù)在周圍型肺結(jié)節(jié)的介入診斷及治療中發(fā)揮著重要作用，但相關(guān)技術(shù)國內(nèi)尚未普及?；诂F(xiàn)有的臨床實(shí)踐及相關(guān)研究報道，經(jīng)專家組討論制定本共識，從氣管鏡導(dǎo)航輔助技術(shù)的分類及常見導(dǎo)航設(shè)備特點(diǎn)、開展導(dǎo)航氣管鏡操作間的相關(guān)要求、導(dǎo)航輔助氣管鏡臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)及麻醉管理方面進(jìn)行了探討，旨在為從事導(dǎo)航輔助氣管鏡操作的相關(guān)人員提供參考。因相關(guān)技術(shù)的臨床數(shù)據(jù)尚不充足，本共識不設(shè)證據(jù)類別及推薦等級。隨著導(dǎo)航氣管鏡技術(shù)的進(jìn)一步推廣及相關(guān)臨床資料的積累，本共識將進(jìn)一步更新。

主持：胡毅(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)

執(zhí)筆：李曉燕(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)，公茂偉(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，李金鳳(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)，李蒙(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院)，歐陽海峰(西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院胸科醫(yī)院)，王峰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)，張冀松(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)，張蕾(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院)，周云芝(應(yīng)急總醫(yī)院)

指導(dǎo)：陳恩國(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)，李強(qiáng)(上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)，米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，孫加源(上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)，閆小龍(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)，張杰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)，趙紹宏(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)