李雨芹　陸凱　劉丹

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)穴位貼敷治療胃脘痛的療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（Wanfang）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊、Pubmed、EmBase、The Cochrane library有關(guān)穴位貼敷治療胃脘痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），檢索日期自建庫(kù)至2022年12月，使用Revman 5.4進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入24篇RCTs，共2327例患者（試驗(yàn)組1162例、對(duì)照組1165例）。Meta分析顯示，穴位貼敷能提高治療胃脘痛的有效率［OR=4.15、95%CI（3.11，5.53）、P<0.00001］；降低胃痛積分［SMD=-1.44，95% CI（-2.02，-0.86），P＜0.00001］及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分［SMD=-1.81，95% CI（-2.59，-1.02），P＜0.00001］；加快胃痛緩解［SMD=-2.17，95% CI（-2.49，-1.84），P＜0.00001］。結(jié)論：穴位貼敷能明顯提高胃脘痛的臨床療效，且安全性較好。因納入研究的數(shù)量及質(zhì)量有限，故后期需進(jìn)一步開展大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究。

【關(guān)鍵詞】 穴位貼敷；胃脘痛；Meta分析

【中圖分類號(hào)】R256.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）23-0086-07

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.23.zgmzmjyyzz202323019

Meta-Analysis of The Efficacy of Acupoint Application in the Treatment of Epigastric Pain

LI Yuqin1 LU Kai2 LIU Dan3*

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 301617，China；

2.Zhuhai Special Education School，zhuhai 519070，China；

3.Tianjin Wuqing District Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 301799，China

Abstract：Objective To systematically evaluate the effect of Acupoint application in the treatment of epigastric pain. Methods Randomized controlled trials（RCT） of acupoint application on patients with epigastric pain were searched from CNKI、Wanfang、VIP、China Biomedical Literature Database （CBM）、Journal of Chinese Medical Association、Pubmed、EmBase、The Cochrane library databases.the retrieval period is from the establishment of the database to December 2022，Using Revman5.4 for Meta-analysis.Results 24 RCTs were finally included with a total of 2327 patients （1162 in the experimental group and 1165 in the control group）. Meta-analysis showed that acupoint application improved the effective rate on treating epigastric pain ［OR=4.15，95%CI （3.11，5.53），P<0.00001］; reduce stomach pain score ［SMD=-1.44，95% CI （-2.02，-0.86），P＜0.00001］; reduce pain visual analog score ［SMD=-1.81，95% CI （-2.59，-1.02），P<0.00001］; shorten stomach pain relief time ［SMD=-2.17，95% CI（-2.49，-1.84），P＜0.00001］. Conclusion Acupoint application can significantly improve the effective rate and has good safety. Due to the limited quantity and quality of included studies，further large-scale，high-quality clinical studies are needed in the later stage.

Keywords：Acupoint Application；Epigastric Pain；Meta-Analysis

胃脘痛，又稱胃痛，是以上腹部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病癥，常伴有腹脹、納呆、反酸、噯氣等癥狀，屬中醫(yī)脾胃病范疇，胃脘痛病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，“不通則痛”“不榮則痛”為基本病機(jī)，初病多為實(shí)證，常見肝氣犯胃、寒邪內(nèi)阻及濕熱中阻等證型，久病多為虛實(shí)夾雜或虛證，以脾胃虛弱常見。在西醫(yī)學(xué)中，急 （慢） 性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、腸易激綜合征、胃黏膜脫垂等是引起胃脘痛的常見疾病［1］，臨床主要予以解痙、抑酸治療，因病情易反復(fù)發(fā)作，治療效果欠佳，故尋找安全有效的治療方法來(lái)提高臨床療效尤為必要。穴位貼敷是具有中醫(yī)特色的外治法，近年來(lái)，有研究［2-3］證實(shí)穴位貼敷在治療泄瀉、便秘等消化系統(tǒng)疾患中發(fā)揮著重要作用。目前已存在一些穴位貼敷治療胃脘痛的原始研究，但因缺乏綜合評(píng)價(jià)，穴位貼敷治療胃脘痛的效果仍不明確，故本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，客觀評(píng)價(jià)穴位貼敷治療胃脘痛的整體療效，為臨床的選擇與應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：RCTs；②研究對(duì)象：患者以胃脘痛為主癥就診，符合中醫(yī)“胃痛病”診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；③干預(yù)措施：對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療或中醫(yī)療法，試驗(yàn)組予單獨(dú)使用穴位貼敷或在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷，穴位貼敷藥物、時(shí)間及穴位選擇不限；④主要結(jié)局指標(biāo)：有效率、胃痛積分、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、胃痛緩解所需時(shí)間；次要結(jié)局指標(biāo)：安全性評(píng)價(jià)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)；③不能體現(xiàn)試驗(yàn)組穴位貼敷獨(dú)立效應(yīng)的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wanfang、VIP、CBM、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊、Pubmed、EmBase、The Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2022年12月。使用主題詞結(jié)合自由詞檢索，語(yǔ)言限定為中英文。中文檢索詞：穴位貼敷、穴位敷貼、胃脘痛、胃痛，英文檢索詞：Stomachache、Epigastric pain、Acupoint application、Acupoint sticking等。

1.4 文獻(xiàn)提取 由2名研究者（李雨芹、陸凱）按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行篩選文獻(xiàn)，采用Microsoft Excel表格對(duì)以下信息進(jìn)行提取：①一般資料：第一作者、發(fā)表日期、基線情況；②研究特征：兩組樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)。文獻(xiàn)篩選過(guò)程中出現(xiàn)任何分歧均通過(guò)與第3名研究者（劉丹）協(xié)商后確定。

1.5 風(fēng)險(xiǎn)偏倚分析 參考Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。包括隨機(jī)順序的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者盲法的實(shí)施、研究者盲法實(shí)施、數(shù)據(jù)完整、選擇性報(bào)告以及其他偏倚。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚3個(gè)層次。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)過(guò)程中意見不統(tǒng)一時(shí)，應(yīng)與第3名研究者（劉丹）討論后決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 使用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)合并統(tǒng)計(jì)量后，若異質(zhì)性高，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析、敏感性分析，反之則采用固定效應(yīng)模型。連續(xù)型變量采用均方差（standardized mean difference，SMD）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI表示。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)>10篇進(jìn)行漏斗圖繪制，觀察各研究間發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 篩選結(jié)果 共獲得文獻(xiàn)362篇，通過(guò)去重、閱讀標(biāo)題摘要及詳讀原文后，最終納入文獻(xiàn)24篇［4-27］，均為中文文獻(xiàn)，涉及2327例患者（試驗(yàn)組1162例，對(duì)照組1165例），文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示，納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入24項(xiàng)研究，9項(xiàng)研究［4， 9， 12， 14-15， 18， 24-26］隨機(jī)分組方案被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，2項(xiàng)［6， 19］高風(fēng)險(xiǎn)，13項(xiàng)［5， 7-8， 10-11， 13， 16-17， 20-23， 27］僅提及隨機(jī)，評(píng)為不清楚；24項(xiàng)研究均未提及分配隱藏，評(píng)為不清楚；24項(xiàng)研究均未提及盲法，評(píng)為不清楚；23項(xiàng)研究的結(jié)果數(shù)據(jù)完整，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；1項(xiàng)研究［23］部分?jǐn)?shù)據(jù)情況不明，評(píng)為不清楚；24項(xiàng)研究均未選擇性報(bào)告，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；2項(xiàng)研究［16， 27］基線情況不明確，評(píng)為不清楚；3項(xiàng)研究［15， 25-26］報(bào)告基金，評(píng)為不清楚；19項(xiàng)研究［4-14， 17-24］未發(fā)現(xiàn)其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如圖2所示。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 23項(xiàng)RCTs［4-22， 24-27］報(bào)告了有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究之間具有同質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組能明顯提高臨床療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=4.15、95%CI（3.11，5.53）、P<0.00001］，如圖3所示。

2.3.2 胃痛積分 7項(xiàng)研究［5， 7， 18-20， 22， 25］報(bào)告了胃痛積分，各項(xiàng)研究之間存在高度異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組改善患者胃痛積分具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-1.44，95% CI（-2.02，-0.86），P＜0.00001］，如圖4所示。

因此結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性高，按對(duì)照組治療措施類別的不同進(jìn)行亞組分析及通過(guò)逐一剔除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示西醫(yī)常規(guī)治療：P=0.12，I2＝59%；中醫(yī)治療：P＜0.00001，I2＝94%；西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)治療僅一項(xiàng)研究無(wú)法計(jì)算P值及I2值，說(shuō)明對(duì)照組治療措施的差異可能是異質(zhì)性來(lái)源之一，如圖5所示。敏感性分析發(fā)現(xiàn)I2穩(wěn)定在90%～93%，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)健。

2.3.3 VAS評(píng)分 4項(xiàng)［4， 12-13， 15］研究報(bào)告了VAS評(píng)分，各研究間存在高度異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組能明顯降低VAS評(píng)分［SMD=-1.81，95% CI（-2.59，-1.02），P＜0.00001］，如圖6所示。

敏感性分析結(jié)果顯示：排除曹小妍后異質(zhì)性顯著降低，說(shuō)明此研究可能是該指標(biāo)異質(zhì)性的來(lái)源，詳見表2。

2.3.4 胃痛緩解所需時(shí)間 2項(xiàng)［10-11］研究報(bào)告了此結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性分析P=0.55，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，聯(lián)合穴位貼敷能更快的緩解胃痛，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-2.17，95% CI（-2.49，-1.84），P＜0.00001］，如圖7所示。

2.3.5 安全性分析 24項(xiàng)RCTs，僅7項(xiàng)進(jìn)行了不良反應(yīng)情況的統(tǒng)計(jì)，其中5項(xiàng)［9， 16-17， 26-27］表明治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)，2項(xiàng)［6， 23］出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口干、頭暈、皮疹等（試驗(yàn)組總發(fā)生7例，發(fā)生率為7.7%，對(duì)照組總發(fā)生12例，發(fā)生率為13.3%），表明試驗(yàn)組不良反應(yīng)低。

2.3.6 發(fā)表偏倚 采用漏斗圖對(duì)有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，23項(xiàng)研究的分布基本對(duì)稱，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚的可能性小。如圖8所示。

3 討論

早在《素問(wèn)·舉痛論》提出腸胃受寒而厥逆上出，致胃脘疼痛?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記錄“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛”。胃脘痛病位在胃，與肝脾密切相關(guān)。胃主受納、脾主運(yùn)化、肝主疏泄，故脾胃調(diào)和、升降有序，肝氣疏泄平衡胃能安。隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)改變引起脾胃功能失常，生活壓力增加影響肝的疏泄，肝氣犯胃引起胃脘痛，上犯于腦易怒易郁等因素，致使病情常反復(fù)發(fā)作，臨床療效有待進(jìn)一步提高。穴位貼敷最早見于《五十二病方》，其既能避免藥物首過(guò)效應(yīng)和胃腸刺激，還能通過(guò)穴位經(jīng)絡(luò)，直達(dá)臟腑，臨床得到廣泛的應(yīng)用［28-30］。本文通過(guò)對(duì)穴位貼敷治療胃脘痛的RCTs進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組均為在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用穴位貼敷，且聯(lián)合穴位貼敷在提高有效率、降低胃痛評(píng)分及縮短胃痛緩解所需時(shí)間方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，所以穴位貼敷是治療胃脘痛的有效輔助手段，且安全性較好。

初起寒、熱、濕邪困阻于胃脘或因肝氣疏泄失常犯胃，阻遏氣機(jī)而致不通則痛，病情反復(fù)發(fā)作或素體虛弱者，中氣不足，無(wú)以運(yùn)化，寒從中生或傷及胃陰，陰虛內(nèi)熱而致不榮則痛。“脾胃虛寒”“胃陰虧虛”“肝氣犯胃”“濕熱中阻”為臨床常見的胃痛證型［31］。本研究納入的RCTs中，16項(xiàng)［4-7， 10-17， 22， 24， 26-27］辨證為脾胃虛寒型，2項(xiàng)［20， 23］為脾胃氣虛型，2項(xiàng)［8， 25］為肝氣犯胃型，1項(xiàng)［9］為脾胃濕熱型，1項(xiàng)［21］為寒邪內(nèi)阻，2項(xiàng)［18-19］未提及證型，藥物組成包括散寒溫陽(yáng)健脾、疏肝理氣、清熱利濕類，藥物以辛香走竄的丁香、肉桂、細(xì)辛居多，姜汁為主介質(zhì)，可見穴位貼敷療法治療胃脘痛以虛寒證為主要證型；穴位以中脘、神闕、足三里、脾俞、胃俞為主，源于“中脘為胃之募”“脾俞、胃俞為脾胃之俞穴”“神闕主治百病”“肚腹三里留”的中醫(yī)經(jīng)典理論，以上發(fā)現(xiàn)與既往研究［32］的結(jié)論一致。由上可見，胃痛證型、貼敷藥物及穴位選擇差異均可能是納入研究間高異質(zhì)性來(lái)源。

本研究是對(duì)穴位貼敷治療胃脘痛療效評(píng)價(jià)的一次初探，研究存在一定的局限性：①納入研究均為中文研究，可能存在語(yǔ)言偏倚；②納入文獻(xiàn)的最大樣本量103例，最小樣本量30例，所有研究均無(wú)樣本量的估算，可能會(huì)增加II型錯(cuò)誤的發(fā)生率，造成試驗(yàn)質(zhì)量低；③納入研究?jī)H9篇運(yùn)用了合適的隨機(jī)分組方法，余研究未規(guī)范運(yùn)用和報(bào)道隨機(jī)方法，可能存在分組偏倚；④納入文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法的實(shí)施，可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)施偏倚與測(cè)量偏倚；⑤僅7項(xiàng)研究涉及不良反應(yīng)情況的記錄，故安全性的綜合評(píng)價(jià)比較局限；⑥24篇研究?jī)H1項(xiàng)研究［22］進(jìn)行了半年后隨訪情況的報(bào)道，故不能判定聯(lián)合穴位貼敷是否可以減少?gòu)?fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期療效；⑦缺乏單獨(dú)應(yīng)用穴位貼敷與常規(guī)治療直接比較的研究。

綜上所述，穴位貼敷能有效提高胃脘痛臨床療效，安全性較好。未來(lái)可參考上述不足開展臨床研究，為穴位貼敷治療胃脘痛提供更加可靠的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2023-03-01 編輯：杜玲玉珊）

作者簡(jiǎn)介：李雨芹（1996—）女，漢族，碩士研究生在讀，醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療內(nèi)科疾病。E-mail：1963568813@qq.com

通信作者：劉丹（1981—）女，漢族，博士，副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療內(nèi)科疾病。E-mail：Drliudan@126.com