梁欽秋　李智斐　陳華龍　蒙紀(jì)文　李承蔚

【摘 要】 目的：基于循證醫(yī)學(xué)原理，通過Meta分析系統(tǒng)評價中藥復(fù)方聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫，全面收集所有中藥復(fù)方聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的隨機對照研究。由兩位研究者對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價并提取資料，應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終共納入14項研究，共1253例患者。分析結(jié)果顯示：試驗組VAS評分低于對照組；試驗組ODI評分低于對照組；試驗組有效率高于對照組；試驗組JOA評分優(yōu)于對照組。結(jié)論：聯(lián)合中藥復(fù)方治療腰椎間盤突出癥的療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)；中藥；薈萃分析

【中圖分類號】R274 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）23-0093-07

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.23.zgmzmjyyzz202323020

Meta Analysis of Chinese Herbal Compound Combined with Endoscopic Technique in Treatment of Lumbar Disc Herniation

LIANG Qinqiu1 LI Zhifei2* CHEN Hualong1 MENG Jiwen1 LI Chengwei1

1.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530000，China;

2.First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023， China

Abstract：Objective Based on the principle of evidence-based medicine， the clinical efficacy of traditional Chinese medicine compound combined with endoscopic technique in the treatment of lumbar disc herniation was systematically evaluated by Meta analysis.Methods Computer retrieval of Chinese and English databases， a comprehensive collection of all Chinese herbal compound combined with endoscopic treatment of lumbar disc herniation randomized controlled study. Two researchers evaluated the quality of the included studies and extracted the data. Meta-analysis was performed using RevMan5.3 software.Results A total of 14 studies involving 1253 patients were included. The results showed that the VAS score of the experimental group was lower than that of the control group. ODI score of experimental group was lower than that of control group ; the effective rate of experimental group was higher than control group; JOA score of experimental group was better than that of control group. Conclusion The curative effect of combined traditional Chinese medicine compound in the treatment of lumbar disc herniation is significantly better than that of western medicine alone.

Keywords：Lumbar Disc Herniation；Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Discectomy；Chinese Medicine；Meta-analysis

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為脊柱科常見病、多發(fā)病，系由于椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出或脫出壓迫神經(jīng)根，進(jìn)而出現(xiàn)以腰部疼痛，下肢放射痛為主要癥狀的臨床綜合癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其發(fā)生常與就做的職業(yè)、肥胖、吸煙、運動等因素相關(guān)［1］。腰椎間盤突出癥患者大部分經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合保守治療得到有效緩解，如：針灸、推拿、牽引、中藥外敷及脫水消腫、止痛等藥物的聯(lián)合應(yīng)用；但仍有部分患者經(jīng)治療仍無明顯緩解，需要進(jìn)一步手術(shù)治療［2］。目前經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PETD）是治療腰椎間盤突出癥的有效手段，與傳統(tǒng)椎板開窗的手術(shù)方式相比，前者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者接受度更高，在臨床中得到廣泛開展［3］。但在臨床中存在部分患者術(shù)后仍有腰部疼痛、下肢放射痛、麻木等癥狀，目前臨床上多采用臥床休息、口服消炎止痛藥物、封閉等治療手段，療效欠佳［4-5］。研究［6］表明，中藥內(nèi)服既調(diào)理臟腑機能，又改善生理功能，臨床中結(jié)合中醫(yī)望聞問切、辨證論治思維能取得良好的治療效果。故臨床采用西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)辨證論治的治療方案往往能獲得更好的療效，但目前臨床研究多采用小樣本的研究方法，對其臨床療效仍需大樣本的隨機對照試驗進(jìn)一步論證。本研究采用Meta分析的方案系統(tǒng)評價經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)服方治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，旨在為醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療中提供循證醫(yī)學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機檢索數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫以“腰椎間盤突出癥”“椎間孔鏡”“中醫(yī)”“中藥”“隨機對照”為檢索詞，時間限定為：建庫至今，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）四數(shù)據(jù)庫；英文數(shù)據(jù)庫以“l(fā)umbar disc herniation” “Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Discectomy” “traditional chinese medicine” “randomized controlled trial”為檢索詞，時間限定為建庫至今，檢索The Cochrane Library、Pubmed、Web Of Science、EMBASE四大英文數(shù)據(jù)庫。同時通過查閱現(xiàn)有資料進(jìn)行手工檢索。

1.2 研究納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者；②干預(yù)措施：試驗組和對照組在使用相同西醫(yī)干預(yù)措施的前提下，試驗組加用中藥內(nèi)服方治療；③文獻(xiàn)研究類型：隨機對照實驗，語種可為中文或者英文；④觀察的指標(biāo)：術(shù)后終末回訪的總有效率、視覺模擬疼痛評分（VAS）［7］、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）［8］、功能障礙指數(shù)問卷表評分（ODI）［8］中的任意一項。

1.3 研究排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象不符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)或非單節(jié)段腰椎間盤突出癥者；②研究類型為綜述或隨機交叉試驗、案例報道的文獻(xiàn)，回訪中途有脫落或者改變手術(shù)方式；③試驗組干預(yù)措施中除中藥內(nèi)服方外含有其他干預(yù)措施的研究；④重復(fù)發(fā)表的研究；⑤非中文或非英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的篩選與資料的提取 由1位作者使用Excel制作用于資料提取的表格，另外2位作者通過閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行篩選，將文獻(xiàn)相關(guān)資料進(jìn)行整理至資料提取表，排除不合格文獻(xiàn)，收集合格文獻(xiàn)并對其進(jìn)行質(zhì)量評價。文獻(xiàn)的篩選與資料的提取方面，研究人員之間應(yīng)交叉核對，如有不同意見則可請教第三方研究人員。對于文獻(xiàn)中缺失的重要信息，如有必要則可通過聯(lián)系作者進(jìn)行補充。提取的文獻(xiàn)信息包括題目、年份、第一作者、研究類型、樣本容量、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)等。采用改良Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，采用ReMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。

1.5 偏倚風(fēng)險與質(zhì)量評價 本次研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量，采用Jadad改良評分量表進(jìn)行評價。該評分量表按文獻(xiàn)隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法及有否描述研究參與者撤出或退出詳情等評分。總分4～7分為高質(zhì)量研究，1～3分為低質(zhì)量研究。以改良Jadad評分表篩選納入文獻(xiàn)可除去質(zhì)量較差的文獻(xiàn)，確保Meta分析的質(zhì)量。為確保篩選過程可靠性，避免主觀偏見，文獻(xiàn)篩選和方法學(xué)質(zhì)量評價由2名研究者獨立完成、核對，如篩選過程中出現(xiàn)分歧，透過協(xié)商解決，存在差異時由論文指導(dǎo)老師（或第三方）決定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究采用Reman 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的Meta分析，其中連續(xù)性變量采用均值差（MD）表示，二分類變量使用比值比（OR）表示，可信區(qū)間估計用95%可信區(qū)間（95%CI），統(tǒng)計數(shù)據(jù)的異質(zhì)性通過I2和Q檢驗判斷，當(dāng)I2＜50%且P≥0.1時提示研究無異質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，反之則采用隨機效應(yīng)模型，當(dāng)P<0.05時為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。若異質(zhì)性較高時則對其異質(zhì)性來源進(jìn)行敏感性分析，必要時亞組分析，若經(jīng)處理后無異質(zhì)，則對其余納入的研究使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。并用檢測研究發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 本次研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)939篇，全部為中文文獻(xiàn)。其中知網(wǎng)421篇，萬方434篇，維普84篇，通過手工檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)0篇。對檢索到的所有文獻(xiàn)剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余750篇，通過閱讀文章題目及摘要進(jìn)行初步篩選后余下文獻(xiàn)33篇，通過閱讀全文及嚴(yán)格對照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后最終得到文獻(xiàn)14篇［9-22］，其中1篇［15］為碩士論文。文獻(xiàn)檢索及篩選流程如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及Jadad評分 本次研究共納入14篇中文文獻(xiàn)［9-22］，共計1253例患者，其中對照組626例，試驗組627例。對納入研究的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行Jadad評分。其中總分4-7分為高質(zhì)量研究，1-3分為低質(zhì)量研究，本次納入研究的14篇文獻(xiàn)均未采用盲法，均無脫落或退出，其中12篇文章質(zhì)量較高［9，11-16，18-22］，2篇文獻(xiàn)質(zhì)量較低［10，17］。本次研究納入文獻(xiàn)基本特征及Jadad評分見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 視覺模擬評分法（VAS評分） 本次研究共有10篇文獻(xiàn)［9，11-13，16，18-22］比較了手術(shù)治療聯(lián)合中藥內(nèi)服治療LDH的VAS評分。對照組總計454例，試驗組總計455例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=91%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在較強異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量為［MD=-0.77，95%CI（-1.06，-0.47），P<0.00001］，療效顯著（Z=5.47，P<0.05），即試驗組的VAS評分平均水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.2 功能障礙指數(shù)（ODI） 本次研究共有6篇文獻(xiàn)［9，15-16，18-20］比較了微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服治療LDH的功能障礙指數(shù)。總計：試驗組265例，對照組267例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=97%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在較強異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析（如圖3所示）。經(jīng)Revman手動剔除納入的各項研究進(jìn)行敏感性分析提示：各研究的剔除對本次研究結(jié)果存在明顯差異，后續(xù)以療程為分類進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：基于不同療程的亞組分析，兩個組別之間的異質(zhì)性極強（I2=97%>50%，P<0.00001），達(dá)到了高度異質(zhì)，意味著療程的長短很大程度上會影響Meta分析結(jié)果。其中，療程為4～6周的3篇文獻(xiàn)［16-18］組內(nèi)完全無異質(zhì)（I2=0，且Q檢驗的P=0.65＞0.1），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，結(jié)果合并3篇效應(yīng)量達(dá)到了-7.99，且顯著（Z=11.58，P<0.05），達(dá)到了大效應(yīng)量，說明孔鏡聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)服方在很大程度上顯著改善患者功能障礙。但療程大于等于3個月的3篇文獻(xiàn)［9，15-16］組內(nèi)仍存在較大異質(zhì)性（I2=97%>50%，且Q檢驗的P<0.1），通過手工剔除單獨對其采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，結(jié)果顯示效應(yīng)量為-3.21，且顯著（Z=2.29，P=0.02 <0.05），意味著孔鏡聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)服方有明顯改善。隨著療程延長兩者差異逐漸變小。因亞組組內(nèi)存在異質(zhì)性，為保證結(jié)果的可靠性，總體亞組分析采用隨機效應(yīng)模型，合并最終結(jié)果為［MD=-5.20，95%CI（-7.80，-2.60），P<0.00001］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。亞組分析的森林圖如圖4所示。

2.3.3 有效率 本次研究共有8篇文獻(xiàn)［10-14，17，21-22］比較了中藥聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療LDH的總有效率。試驗組總計351例，對照組總計350例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＝0％，P=0.94>0.1），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Mate分析，結(jié)果顯示，治療組的總有效率顯著高于對照組［OR=4.44，95%CI（2.70，7.31），P=0.00001<0.05］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖5所示。

2.3.4 日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA） 本次研究共有7篇文獻(xiàn)［11-13，15，19-20，22］比較了中藥聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療LDH的JOD評分。試驗組320例，對照組321例，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=84%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在較強異質(zhì)性，通過回顧全文發(fā)現(xiàn)，本次納入的研究療程在4周至1月之間，療程長短不一，且在術(shù)后采用的基礎(chǔ)治療各異，高度懷疑本次研究異質(zhì)性的來源于此，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量為［MD=3.24，95%CI（Z=2.11，4.36），P<0.00001］，療效顯著（Z=5.62，P<0.05）。如圖6所示。

3 敏感性分析與偏倚檢驗

該研究對各項Meta分析過程中均在Reman 5.3軟件中進(jìn)行了敏感性分析，方法為手工對各項研究逐一剔除，觀察各項研究的納入與排除對最終Meta分析結(jié)果的影響情況，若結(jié)果無影響則說明Meta分析合并的結(jié)果是穩(wěn)定、可靠的。該研究對各項Meta分析均繪制漏斗圖進(jìn)行偏倚檢驗，中藥聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療LDH以有效率為例，可見漏斗圖兩側(cè)基本對稱，本次納入研究間存在的偏倚?。ㄈ鐖D7所示）。

4 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）是由于突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致的以腰部疼痛，坐骨神經(jīng)痛為主要臨床癥狀的常見?。?］，在當(dāng)下快節(jié)奏的生活和繁忙的工作環(huán)境下，LDH的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢［23］，大部分LHD經(jīng)系統(tǒng)保守治療能得到有效緩解，但仍有部分患者需要接受手術(shù)治療［2］，LDH的手術(shù)治療除傳統(tǒng)開放手術(shù)外有多種微創(chuàng)手術(shù)方式，如臭氧、膠原酶注射，經(jīng)皮激光髓核消融，后路椎板間隙顯微內(nèi)鏡間盤切除術(shù)（MED）等，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)（PTED）是區(qū)別于其他微創(chuàng)手術(shù)的真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快的特點，更受患者青睞［24-25］。但臨床存在不少患者術(shù)后仍殘留腰部疼痛，下肢麻木等諸多不適癥狀，給病患帶來諸多困擾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而聯(lián)合中藥治療則能有效解決該問題［5］。腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)中屬“腰腿痛”范疇，目前中醫(yī)臨床證型多使用的辨證分型為國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，書中主要將本病分為血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛四種證型，不同地區(qū)的中醫(yī)學(xué)者結(jié)合當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境和氣候條件不同所進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，得到的臨床證型略有差異［26-27］。腰椎間盤突出癥患者證候表現(xiàn)多屬于正虛為主、邪實為標(biāo)、虛實夾雜，辨證多為風(fēng)寒、風(fēng)熱、血瘀、氣虛等，故臨床上結(jié)合中醫(yī)辨證論治原則對患者辯證施治，可明顯改善患者術(shù)后殘留不適癥狀［28］。

本研究采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對納入研究的各項指標(biāo)均進(jìn)行研究間同質(zhì)性檢驗，對組間無異質(zhì)性（I2<50%且≥0.1）的研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在異質(zhì)性則進(jìn)一步考察異質(zhì)性來源，明確異質(zhì)性來源后若無法去除異質(zhì)性則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，若可通過不同亞組進(jìn)行亞組分析去除異質(zhì)性則對研究進(jìn)行了亞組分析，本次Meta分析對功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行了亞組分析，提高了合并效應(yīng)量可靠程度。對研究的各項指標(biāo)均進(jìn)行敏感性分析并繪制漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚情況。本次Mate分析涉及的中醫(yī)方藥主要包括補氣活血、活血化瘀及培補肝腎之功效，有效的避免了單一西醫(yī)手術(shù)治療的弊端，使患者的VAS評分、ODI顯著降低，有效率及JOA顯著提高，提高了臨床療效，患者生活質(zhì)量進(jìn)一步改善。通過科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)方法合并以往公開發(fā)表的研究結(jié)果，提高檢驗效能，但同時也存在診斷、排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，病變描述程度不詳細(xì)，實驗方案嚴(yán)謹(jǐn)性不足及隨著時間推移診療技術(shù)的不斷優(yōu)化不能及時反映等局限性。本次Mate分析所納入的研究術(shù)后基礎(chǔ)治療及療程存在差異，一定程度上降低了本次研究的可信度，但從結(jié)論表明，椎間孔鏡聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)服方能顯著減輕患者術(shù)后殘留癥狀取得較好的臨床效果。但Mate分析匯總各個研究，克服小樣本帶來的偏倚，綜合合并效應(yīng)量具有一定的參考價值。

5 結(jié)論

基于本次的Mate分析結(jié)果表明，與單純手術(shù)結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療相比，中藥聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療LDH能有效降低的VAS評分和ODI評分，能顯著提高臨床有效率和JOA評分，臨床上注重辨證施治使用中藥方劑內(nèi)服以獲得更佳的臨床療效。但由于本次Mate分析的所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量整體不高，仍需要開展高質(zhì)量、大樣本的相關(guān)研究進(jìn)一步論證本次研究的結(jié)論。

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（收稿日期：2023-03-02 編輯：徐 雯）

作者簡介：梁欽秋（1995—），男，漢族，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向為退行性脊柱疾病的防治研究。E-mail：15678101875@163.com

通信作者：李智斐（1980—），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向為退行性脊柱疾病的防治研究。E-mail：zhifei815@aliyun.com