摘要：目的" 探討前交叉韌帶重建（ACLR）術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對主觀結(jié)局、運動表現(xiàn)、心理狀態(tài)及重返運動的影響。方法" 于2022年11月至2023年12月對2015年11月至2021年11月在國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院行ACLR術(shù)的患者進(jìn)行集中隨訪，根據(jù)最后一次隨訪中術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)軸移試驗（PST）結(jié)果進(jìn)行分組。最終納入66例參與隨訪并符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中32例表現(xiàn)為PST陰性，組成穩(wěn)定組；34例表現(xiàn)為PST陽性，組成不穩(wěn)定組。比較兩組患者的基本資料、主觀功能評分以及重返運動表現(xiàn)的差異。結(jié)果" 兩組患者在運動表現(xiàn)方面，單腳跳（P=0.028）、三連跳（P=0.024）和交叉跳（P=0.044）肢體對稱指數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，穩(wěn)定組的前交叉韌帶傷后重返運動心理評分［（70.44±22.82）分］顯著高于不穩(wěn)定組［（53.44±21.74）分］（P=0.003）。穩(wěn)定組健側(cè)與患側(cè)的KT-2000測試差值［（0.53±1.02）mm）］顯著小于不穩(wěn)定組［（2.06±2.31） mm］（P=0.001）。而Lysholm、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會評估表、膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分、Tegner和Marx評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。穩(wěn)定組重返運動率為43.8%，其中達(dá)到安全重返標(biāo)準(zhǔn)的患者占14.3%，占所有患者的比例為6.3%；而不穩(wěn)定組重返運動率為35.3%，其中達(dá)到安全重返標(biāo)準(zhǔn)的患者占8.3%，占所有患者的比例為2.9%。兩組60°/s等速肌力、患側(cè)伸屈肌最大肌力比值、Y平衡測試結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)論" ACLR術(shù)后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定會造成較差的單腳跳、三連跳及交叉跳的運動表現(xiàn)，更低的心理準(zhǔn)備和更多的膝關(guān)節(jié)前后向松弛。在ACLR中短期隨訪中，無論膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性如何，重返運動率仍然較低，大部分人未達(dá)到安全重返運動標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；前交叉韌帶重建；運動表現(xiàn)；重返運動

中圖分類號： R873；R493" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A" 文章編號：1000-503X（2024）06-0814-09

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16141

基金項目：國家體育總局科技服務(wù)（2023-270）

Effect of Knee Joint Rotational Stability on Sport Performance After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

SUN Jingyi1，2，3，4，GAO Feng3，4，QIAN Yi3，4，ZHAO Yingqi3，4，HE Chen3，4，GUO Sen3，4，ZHOU Jingbin2

1Chengdu Sport University，Chengdu 610041，China

2Department of Sport and Rehabilitation Medicine，Beijing Chao-Yang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

3Department of Sports Traumatology，Sports Hospital，National Institute of Sports Medicine，General Administration of Sport of China，Beijing 100061，China

4Key Laboratory of Sports Trauma and Rehabilitation of General Administration of Sport of China，Beijing 100061，China

Corresponding authors：ZHOU Jingbin" Tel：010-89138391，E-mail：jingbinzhou@163.com；

GAO Feng" Tel：010-67116611-301，E-mail：fenggaonism@126.com

ABSTRACT：Objective" To investigate the effects of rotation stability after anterior cruciate ligament reconstruction （ACLR） on subjective outcomes，sport performance，psychological readiness，and return to sport.Methods" The patients who underwent ACLR in the Sports Hospital，National Institute of Sports Medicine，General Administration of Sport of China from January 2015 to January 2021 were followed up during the period from November 2022 to December 2023.The patients were grouped according to the results of the pivot shift test （PST） of the affected knee at the last follow-up visit.A total of 66 patients who participated in the follow-up and met the inclusion and exclusion criteria were finally enrolled in this study，including 32 patients showing a negative PST result （stable group） and 34 patients showing a positive PST result （unstable group）.The basic information，subjective function score，and return-to-sport performance were compared between the two groups.Results" In terms of sport performance，the two groups showed differences in the limb symmetry index in single-leg hops，triple hops，and crossover hops （P=0.028，P=0.024，and P=0.044，respectively）.The anterior cruciate ligament-return to sport after injury scale score was higher in the stable group than in the unstable group ［（70.44±22.82） scores vs. （53.44±21.74） scores，P=0.003］.The mean of KT-2000 test results in the stable group was lower than that in the unstable group ［（0.53±1.02） mm vs. （2.06±2.31） mm，P=0.001］.The Lysholm score，international knee documentation committee score，knee injury and osteoarthritis outcome score，Tegner score，and Marx score did not have significance between the two groups （all Pgt;0.05）.The return-to-sport rate was 43.8% （including 14.3% reaching safe return criteria，which accounted for 6.3% in all the patients） in the stable group and 35.3% （including 8.3% reaching safe return criteria，which accounted for 2.9% in all the patients） in the unstable group.There was no difference in the 60°/s isokinetic muscle strength，maximal muscle strength ratio of the affected extensor-flexor muscles，or Y-balance test result between the two groups （all Pgt;0.05）.Conclusions" Knee joint rotational instability after ACLR results in poor performance in single-leg hops，triple hops，and crossover hops，low psychological readiness，and anterior-posterior knee laxity.In short- to medium-term follow-up for ACLR，the return-to-sport rate remained low regardless of knee joint rotational stability，with the majority of patients failing to meet safe return criteria.

Key words：rotational instability；anterior cruciate ligament reconstruction；sport performance；return to sport

Acta Acad Med Sin，2024，46（6）：814-822

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷之一，發(fā)病率約為0.04%，在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢［1］。ACL是膝關(guān)節(jié)中限制脛骨前移和脛骨內(nèi)旋的主要解剖結(jié)構(gòu)［2］，當(dāng)它損傷時會造成膝關(guān)節(jié)前后向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，進(jìn)而引起異常的運動模式［3］。ACL重建（ACL reconstruction，ACLR）是ACL損傷后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能、幫助患者重返運動的主要治療方式，但有一部分患者術(shù)后仍然存在輕度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，這種ACLR術(shù)后殘存的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是否與主觀功能評分、運動表現(xiàn)存在關(guān)聯(lián)目前尚不明確，在臨床上的意義尚存在爭議［4-5］。有研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與術(shù)后患者主觀評分無相關(guān)性［6-7］，與運動表現(xiàn)也無相關(guān)性［8-9］，但也有研究提出輕度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會增加翻修的風(fēng)險，顯著影響主觀功能結(jié)局［4，10］。因此，如何評價ACLR術(shù)后殘存的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定成為近年學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點。

膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性通常使用體格檢查進(jìn)行評估。Galway等［11］首次描述了軸移試驗，是在ACL損傷的膝關(guān)節(jié)中觀察到的一種旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，具有特異性，現(xiàn)也被廣泛運用于ACLR術(shù)后評估。此外，患者的主觀評分Lysholm、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（international knee documentation committee，IKDC）評分、膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）、Tegner和Marx評分也經(jīng)常用于評估ACLR的療效。其中，Tegner和Marx評分能體現(xiàn)患者傷前活動水平與術(shù)后恢復(fù)水平，通過傷前、術(shù)后對比評估患者是否恢復(fù)傷前運動［12-13］。Webster等［14］開發(fā)了ACL-傷后重返運動（return to sport after injury，RSI）評分，被認(rèn)為是評估術(shù)后心理狀況可靠的指標(biāo)［15-16］。根據(jù)2020年最新的Panther指南，認(rèn)為運動表現(xiàn)也是評估術(shù)后功能的一個方面，包括下肢肌力、跳躍測試、平衡性測試等［17］。因此，本研究旨在通過中短期隨訪探究ACLR術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是否影響主觀結(jié)局及運動表現(xiàn)，同時比較軸移陽性與陰性患者之間主觀評分及運動表現(xiàn)的差異，為臨床治療提供參考。

1" 對象和方法

1.1" 對象

本研究于2022年11月至2023年12月對2015年11月至2021年11月在國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院行ACLR手術(shù)的患者進(jìn)行集中隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為16～50歲；（2）臨床診斷為ACL完全斷裂；（3）初次行ACLR手術(shù)；（4）骨骺閉合；（5）ACLR術(shù)后≥24個月；（6）能夠聯(lián)系上并能前來參加隨訪。共納入106例患者，根據(jù)以下情況排除患者：（1）在手術(shù)后至隨訪期間行ACL翻修手術(shù)（n=11）；（2）合并有后交叉韌帶損傷（n=3）；（3）術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了其他影響膝關(guān)節(jié)功能的手術(shù)（n=2）；（4）對側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了影響膝關(guān)節(jié)功能的手術(shù)（n=6）；（5）移植物非自體腘繩肌肌腱（n=5）；（6）手術(shù)方式非解剖單束重建（n=3）；（7）全身韌帶松弛癥（n=3）；（8）嚴(yán)重的膝內(nèi)翻或外翻（n=0）；（9）無法完成全部的隨訪所需檢查或評估內(nèi)容（n=7）。最終共納入66例參與隨訪并符合入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。本研究已通過國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所倫理委員會審批（倫理審查編號：202210）。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2" 暴露分組

所有患者的手術(shù)均由運動醫(yī)學(xué)同一高年資臨床醫(yī)生完成。根據(jù)Jakob等［18］提出的軸移試驗分級方法，隨訪時患膝屈膝過程中沒有出現(xiàn)復(fù)位或膝關(guān)節(jié)錯動為軸移試驗0級；在屈膝過程中出現(xiàn)滑動復(fù)位為軸移試驗1級；屈膝過程中出現(xiàn)脛骨跳動復(fù)位為軸移試驗2級；屈膝過程中出現(xiàn)一過性交鎖，有時需要手動輔助脛骨才能復(fù)位為軸移試驗3級。為確保軸移試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有患者的軸移試驗均由２位運動醫(yī)學(xué)專業(yè)高級職稱手術(shù)醫(yī)生獨立進(jìn)行操作并記錄結(jié)果，將記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計整合，兩者判定相同且軸移試驗為1級或2級的患者納入不穩(wěn)定組，軸移試驗0級的患者納入穩(wěn)定組；兩者判定不同時，則進(jìn)行麻醉下軸移試驗。最終有2例患者軸移試驗結(jié)果不同，因此，在麻醉下復(fù)測，結(jié)果均為2級。其中共有32例表現(xiàn)為軸移試驗0級，為穩(wěn)定組；29例表現(xiàn)為軸移試驗1級，5例表現(xiàn)為軸移試驗2級，共同納為不穩(wěn)定組。

1.3" 評價指標(biāo)

記錄入組患者的基本資料，包括性別、手術(shù)年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、患側(cè)、受傷至手術(shù)時間、半月板損傷情況和隨訪時間，術(shù)后隨訪時采用KT-2000評估膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性，主觀評分包括Lysholm、IKDC、KOOS、Tegner、ACL-RSI心理評分和Marx評分，運動表現(xiàn)評估包括患膝60°/s的等速肌力、患側(cè)伸屈肌最大肌力、跳躍測試以及Y平衡測試（Y-balance test，YBT）。為了便于計算，KT-2000測試結(jié)果采用患側(cè)與健側(cè)差值表示，等速肌力、跳躍測試及YBT結(jié)果采用肢體對稱指數(shù)（limb symmetry index，LSI）表示。

Meredith等［17］將重返運動定義為重返損傷前的運動類型、水平、強(qiáng)度和頻率，因此，本研究根據(jù)術(shù)后Tgener及Marx評分是否達(dá)到傷前水平判斷是否重返運動。有研究顯示，當(dāng)下肢60°/s的等速最大屈肌力量、伸肌力量、單腳跳、三連跳、交叉跳及6 m跳躍測試的LSI均＞90%時，患者重返運動時的膝關(guān)節(jié)再損傷率會降低84%［19］，建議安全重返運動標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括術(shù)后時間、主觀評分、膝關(guān)節(jié)功能客觀評估和心理準(zhǔn)備評估等方面。因此，本研究結(jié)合相關(guān)研究確定了如下安全重返運動標(biāo)準(zhǔn)［20-23］：（1）術(shù)后時間≥9個月；（2）下肢最大肌力LSI≥85%；（3）ACL-RSI＞65；（4）跳躍測試LSI≥85%；（5）YBT LSI≥85%；（6）Tegner、Marx評分均恢復(fù)傷前水平。凡不滿足上述任意一條者均視為未能安全重返運動。

1.4" 隨訪和結(jié)局信息收集

1.4.1" 等速肌力測試

等速肌力測試采用美國Biodex system 4等速肌力測試系統(tǒng)測試患者膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌鋒力矩，主要用來評定膝關(guān)節(jié)屈伸肌群在低速動態(tài)下最大肌力的能力。受試者充分熱身，在專業(yè)測試人員指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)等速肌力測試的適應(yīng)性訓(xùn)練，完全適應(yīng)后開始正式測試。受試者坐于測試椅上，安全帶固定軀干與測試腿，測試膝關(guān)節(jié)方向與動力臂保持方向一致。根據(jù)受試者設(shè)置膝關(guān)節(jié)活動范圍，編輯基本信息，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈伸運動角速度到60°/s進(jìn)行測試，先測健側(cè)后測患側(cè)。

1.4.2" 跳躍測試

選取單腿跳躍、單腿三級跳躍、單腿交叉三級跳躍3種功能測試［24］。具體測試路線見圖1。每項測試前，測試人員對受試者進(jìn)行講解并示范，讓受試者熟悉測試過程及動作。受試者在正式測試前每條腿進(jìn)行練習(xí)以便熟悉測試動作，受試者跳躍落地后至少保持2 s則測試成功；每項測試進(jìn)行3次，取最遠(yuǎn)距離（精確至1 cm）。如果第3次測試為最遠(yuǎn)距離，則進(jìn)行第4次測試；如果第4次測試為最遠(yuǎn)距離，則納入數(shù)據(jù)分析。出現(xiàn)以下情況則為測試失?。寒?dāng)受試者對側(cè)下肢或者上肢接觸地面、失去平衡或者在初次著陸時出現(xiàn)額外的跳躍時，該次測試失敗。同一個測試間隔30 s，不同測試項目間隔2 min。

1.4.3" YBT

將YBT運動套件（美國功能性動作篩查系統(tǒng)）置于測試平地上。YBT運動套件前側(cè)管與后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)管之間的夾角均為135°，后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)管之間的夾角為90°，3個方向的中間區(qū)域為支撐腿站立區(qū)。受試者赤足，單腿支撐站立于貼有YBT運動套件的測力臺上，拇趾在中心橫線后，對準(zhǔn)正前方，雙手叉腰；另一條腿按前側(cè)、后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)順序依次伸展，記錄伸出距離，用原始值（cm）表示，每個方向伸展3次后換下一個方向。

正式測試前進(jìn)行相應(yīng)的熱身活動，受試者每個方向練習(xí)3次，以熟悉測試動作，休息5 min后進(jìn)行正式測試；如果受試者嘗試3次伸出都失敗，則該方向記為0 cm。測試者伸展時不能用擋板作為前伸腿的支

撐點。以下情況認(rèn)為失敗，不納入數(shù)據(jù)分析：單腿站立時失去平衡、站立腳發(fā)生明顯移動、伸展腳落地支撐、伸展腿未回到初始位置。

1.5" 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量或等級變量用例數(shù)和百分比表示。手術(shù)年齡、BMI、受傷至手術(shù)時間、KT-2000 患側(cè)與健側(cè)差值、Lysholm、IKDC、KOOS、ACL-RSI、Tegner、Marx、60°/s等速肌力LSI、患側(cè)最大屈伸肌力比值、跳躍測試LSI、YBT LSI均采用獨立樣本ｔ檢驗進(jìn)行組間比較。性別、患側(cè)、半月板損傷情況采用列聯(lián)表卡方檢驗進(jìn)行組間比較。采用配對t檢驗比較同一患者傷前和術(shù)后的Tegner和Marx評分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 基線資料

共納入66例患者，平均入組年齡（31.12±8.32）歲（14～48歲），平均隨訪時間（4.26±2.09）年（2～9年），男性47例（71.21%）、女性19例（28.79%）。兩組患者性別、手術(shù)年齡、體重指數(shù)、受傷至手術(shù)時間、患側(cè)、半月板損傷情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2" 隨訪時膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性

KT-2000關(guān)節(jié)動度測量儀的結(jié)果顯示，穩(wěn)定組健側(cè)與患側(cè)的KT-2000測試差值［（0.53±1.02） mm］顯著小于不穩(wěn)定組［（2.06±2.31） mm］（P=0.001）。

2.3" 隨訪時主觀量表得分

兩組患者的Lysholm、IKDC、KOOS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。但穩(wěn)定組ACL-RSI評分顯著高于不穩(wěn)定組（P=0.003）（表2）。此外，兩組患者術(shù)后的Tegner、Marx得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.067，P=0.126），但與傷前比較，ACLR術(shù)后兩組患者的Tegner和Marx得分均顯著下降（P均＜0.001）（表3、4）。

2.4" 隨訪時運動表現(xiàn)

穩(wěn)定組重返運動率為43.8%，其中達(dá)到安全重返標(biāo)準(zhǔn)的患者占14.3%，占所有患者的比例為6.3%；不穩(wěn)定組重返運動率為35.3%，其中達(dá)到安全重返標(biāo)準(zhǔn)的患者占8.3%，占所有患者的比例為2.9%，兩組達(dá)到安全重返標(biāo)準(zhǔn)的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.416）。穩(wěn)定組的單腳跳（P=0.028）、三連跳（P=0.024）和交叉跳（P=0.044）的LSI均顯著高于不穩(wěn)定組，兩組患者其他運動表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表5）。

3" 討論

本研究顯示膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性良好的患者在運動表現(xiàn)中單腿跳、三連跳和交叉跳LSI均顯著高于不穩(wěn)定的患者，在ACL-RSI心理評估中，穩(wěn)定組的得分也顯著高于不穩(wěn)定組，表明ACLR術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性可能在中短期膝關(guān)節(jié)功能和重返運動恢復(fù)方面發(fā)揮重要作用。

跳躍測試一般用于評估膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力，而ACLR術(shù)后的膝關(guān)節(jié)在跳躍著陸時膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力很差［25］。Müller等［26］研究顯示，在3種跳躍測試中，單腿跳是ACLR術(shù)后6個月恢復(fù)休閑體育活動的最敏感的測試之一，三連跳和交叉跳測試結(jié)果與下肢股四頭肌和腘繩肌肌肉力量恢復(fù)密切相關(guān)，

與膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性無相關(guān)性［27］。本研究兩組患者60°/s等速肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患側(cè)的伸屈肌最大肌力比值相似，而膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定組的3種跳躍測試LSI均顯著高于不穩(wěn)定組，提示在動態(tài)活動中的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性會影響神經(jīng)肌肉控制功能，這種功能的不足可能導(dǎo)致對韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)造成過大的負(fù)荷，最終增加ACL再損傷的風(fēng)險［28］。換言之，這種跳躍測試可以在一定程度上對術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行預(yù)測，客觀地評價ACLR術(shù)后療效以及重返運動的安全性。Jonsson等［29］在5～9年的隨訪時發(fā)現(xiàn)軸移試驗陰性患者的單腿跳測試結(jié)果與軸移試驗陽性患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Sundemo等［30］在ACLR術(shù)后2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，軸移試驗陰性患者的單腿跳測試結(jié)果均有優(yōu)于軸移試驗陽性患者的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在術(shù)后16年時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是由于膝關(guān)節(jié)在術(shù)后早期通過肌肉力量的增加進(jìn)行了代償，盡量維持住膝關(guān)節(jié)在運動時的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性［31］。但這種穩(wěn)定性也是暫時的，經(jīng)過大量運動或長期的勞損會引起關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常應(yīng)力變化，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)逐漸退行性改變，運動能力隨著時間的推移而下降［30］。

ACL-RSI量表近年被認(rèn)為是用于評價重返運動的可靠和有效的工具［32］，本研究穩(wěn)定組的ACL-RSI得分顯著高于不穩(wěn)定，且根據(jù)Albano等［21］研究中達(dá)到重返運動標(biāo)準(zhǔn)的RSI得分，穩(wěn)定組的平均分達(dá)到重返運動標(biāo)準(zhǔn)，而不穩(wěn)定組未達(dá)到重返運動標(biāo)準(zhǔn)，提示ACLR術(shù)后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性可能會影響重返運動時的心理狀態(tài)。有研究顯示膝關(guān)節(jié)的松弛程度可以通過ACL-RSI分值進(jìn)行預(yù)測，松弛的膝關(guān)節(jié)心理評分得分更低［33］。McPherson等［34］推測，這是由于膝關(guān)節(jié)本身的不穩(wěn)定造成的對再次受傷的恐懼，從而降低了心理評分。但也有單因素相關(guān)分析顯示，膝關(guān)節(jié)前后向松弛程度與ACL-RSI得分之間無相關(guān)性［14］。但這可能是由于研究納入的患者均為運動員或運動愛好者，肌肉基礎(chǔ)力量較強(qiáng)，通過肌力和神經(jīng)肌肉反饋在一定程度彌補(bǔ)了松弛的膝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性，因此產(chǎn)生了這種差異，該研究結(jié)果對于普通人群可能并不適用。到目前為止，對心理狀態(tài)的監(jiān)測還不是當(dāng)今康復(fù)計劃中的一個重要組成部分，本研究結(jié)果為心理評估的重要性提供了參考，本研究顯示ACL-RSI評分在重返運動方面可以反映術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)一步表明在康復(fù)過程中解決不良心理反應(yīng)的必要性，建議可以將ACL-RSI納入日常臨床評估，同時，對于心理得分較低的患者在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上增加心理的干預(yù)治療。由于ACL-RSI評分量表主要包含主觀情緒、對進(jìn)行運動的信心以及風(fēng)險評估3個部分，因此，如何有針對性地進(jìn)行心理治療，是通過不斷的口頭鼓勵、自我暗示或醫(yī)學(xué)心理咨詢以增加信心、減輕焦慮恐懼情緒，還是通過加強(qiáng)下肢肌肉力量等方式改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運動能力，從而提高心理準(zhǔn)備，這是今后臨床研究及工作的一個方向。

在膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性方面，本研究顯示穩(wěn)定組的KT-2000關(guān)節(jié)動度測量儀的測試結(jié)果顯著小于不穩(wěn)定組。根據(jù)IKDC的定義，患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)之間的測量差值＜3 mm即為正常［35］，因此，本研究兩組結(jié)果均在可接受范圍內(nèi)。軸移試驗的本質(zhì)是對膝關(guān)節(jié)韌帶松弛的檢查，Jakob等［18］研究顯示膝關(guān)節(jié)在進(jìn)行軸移試驗時，脛骨相對于股骨不僅產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)半脫位，而且內(nèi)、外側(cè)平臺也會有不同程度的前平移。軸移試驗結(jié)果中包含了前向的位移距離，比KT-2000關(guān)節(jié)動度測量更能反映膝關(guān)節(jié)運動學(xué)［36］。

對運動表現(xiàn)的測試最終目的是為了評估患者重返運動的安全性。Grindem等［19］研究顯示，即使患者在ACLR術(shù)后重返運動，仍然具有較高的二次損傷風(fēng)險，而當(dāng)達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)時，患者重返運動時的膝關(guān)節(jié)再損傷率會降低84%。因此，本研究結(jié)合Panther指南［17］，在以往標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了Marx評分，該評分可更有針對性地評估膝關(guān)節(jié)的運動能力，以此設(shè)置了一個安全重返運動的標(biāo)準(zhǔn)，這可能更加科學(xué)和客觀。本研究結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定組達(dá)到安全重返運動標(biāo)準(zhǔn)的患者占所有患者的比例是不穩(wěn)定組的2倍，雖然兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但作者認(rèn)為仍不能忽略膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對安全重返運動的作用。Zhou等［28］研究顯示，術(shù)后未達(dá)到安全重返標(biāo)準(zhǔn)的患者具有更大的脛骨外側(cè)平移距離和更明顯的脛骨外旋角，這也從另一角度說明ACLR術(shù)后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的恢復(fù)對安全重返運動具有重要意義。

本研究顯示無論膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否，達(dá)到安全重返標(biāo)準(zhǔn)的患者占比均很低。Sheean等［13］的研究顯示，即使術(shù)后患者能夠重返運動，但由于功能缺失或恢復(fù)不足，出現(xiàn)再次損傷可能性較大。本研究顯示術(shù)后患者的Marx評分均顯著下降，提示重建手術(shù)影響了患者的生活及運動習(xí)慣，大部分患者的運動頻率降低。劉壯等［37］的研究顯示專業(yè)籃球運動員中ACLR術(shù)后重返賽場率達(dá)到74%～91%，顯著高于本研究中的重返運動率。這主要是因為研究對象不同，本研究患者為普通人群，大部分患者當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能逐漸能滿足日?；顒雍?，康復(fù)次數(shù)便會減少，甚至不再接受康復(fù)治療，此時膝關(guān)節(jié)的功能尚未恢復(fù)到能安全參與運動的水平，這種康復(fù)治療的不足可能是影響重返運動率及其安全性的重要原因。Lindanger等［38］提出術(shù)后康復(fù)是影響重新參與運動的重要因素之一，在專業(yè)康復(fù)治療師的監(jiān)督下進(jìn)行運動比沒有更加有效［39］。然而，專業(yè)運動員術(shù)后的目標(biāo)是盡快重返賽場以及恢復(fù)原有競技水平，其通常擁有更全方位的醫(yī)療保障，接受持續(xù)和個性化的康復(fù)和體能專項訓(xùn)練等，這些都是運動員重返賽場率高于本研究中普通人群的原因，但針對重返賽場的運動員是否達(dá)到了安全重返運動的標(biāo)準(zhǔn)，目前鮮有報道，尚需要更深一步地探究。本研究結(jié)果顯示患者安全重返運動的比例較低，提示臨床工作者要進(jìn)一步加強(qiáng)患者教育，引導(dǎo)患者樹立正確的康復(fù)目標(biāo)，并充分告知患者術(shù)后康復(fù)對功能恢復(fù)及重返運動的重要性，鼓勵其以安全重返運動標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，堅持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

本研究存在一定的優(yōu)勢與局限性。目前許多關(guān)于ACLR術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的報道多限于短期隨訪，主要根據(jù)前后向的松弛度進(jìn)行判斷，而本研究結(jié)合軸移試驗結(jié)果探究膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對重返運動的影響，隨訪時間較長（2～9年）。此外，本研究將重返運動具體化，不僅采用調(diào)查問卷方式，同時兼顧多方面客觀的運動表現(xiàn)，包括下肢肌力、跳躍測試、平衡能力測試。而局限性在于：（1）膝關(guān)節(jié)軸移試驗是一種主觀評估，可能存在偏倚，或者測試時患者肌肉緊張導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確，但本研究由2名運動醫(yī)學(xué)專家分別進(jìn)行測試，兩者測試結(jié)果不同時在麻醉下進(jìn)行，盡可能減小這種誤差；（2）本研究僅納入66例患者，樣本量仍然較?。唬?）由于樣本量較小，本研究未將軸移試驗陽性患者按等級分組進(jìn)行亞組分析，因此，無法明確輕度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定與中、高度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是否也存在差異；（4）本研究未統(tǒng)計術(shù)后康復(fù)的時間、術(shù)后到重返運動的時間等因素，這些都可能是影響患者達(dá)到安全重返運動標(biāo)準(zhǔn)的原因。

綜上，ACLR術(shù)后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定會造成較差的單腿跳、三連跳及交叉跳的運動表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者比不穩(wěn)定患者的ACL-RSI得分更高，且穩(wěn)定組得分達(dá)到安全重返運動標(biāo)準(zhǔn)，而不穩(wěn)定組未達(dá)標(biāo)。此外，膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性也顯著影響KT-2000測試結(jié)果，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)顯示出更多的前后向松弛。而膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對Lysholm、IKDC、KOOS、Tegner、Marx評分以及60°/s等速肌力、患側(cè)伸屈肌最大肌力、YBT運動表現(xiàn)均無影響。在ACLR中短期隨訪中，無論膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性如何，重返運動率均較低，大部分人未達(dá)到安全重返運動標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突" 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明" 孫婧怡：參與研究選題、實驗設(shè)計，實施、收集并統(tǒng)計數(shù)據(jù)、撰寫論文；錢驛、趙盈綺：參與研究選題、實驗設(shè)計并收集數(shù)據(jù)；賀忱、果森：參與研究選題、實驗設(shè)計；高奉、周敬濱：參與研究選題、實驗設(shè)計、指導(dǎo)研究并修改論文

參" 考" 文" 獻(xiàn)

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（收稿日期：2024-04-23）