摘 要：目的 探討影響重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者接受去骨瓣減壓治療早期結(jié)果和出院狀態(tài)的獨立預(yù)測因子并建立變量logistic回歸方程。方法 通過醫(yī)院計算機電子數(shù)據(jù)庫收集并回顧性分析2016年1月至2020年1月收治的114例重度顱腦損傷患者的臨床資料，使用單變量、多邏輯回歸和預(yù)后回歸評分方程繪制受試者工作特征曲線，預(yù)測顱腦外傷后的早期結(jié)果和出院狀態(tài)。結(jié)果 年齡≤50歲（P=0.034）、無既往病史（P=0.003）、雙側(cè)瞳孔直徑lt;4 mm（P=0.001）、入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分gt;5分（P=0.004）和無氣管切開（P=0.001）的接受去骨瓣減壓治療的重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者早期結(jié)果和出院狀態(tài)較好；使用受試者工作特征曲線預(yù)測有利結(jié)果的概率，曲線下面積為79.0%，其中敏感度為66.7%，特異度為77.8%。結(jié)論 年齡≤50歲、無既往病史、雙側(cè)瞳孔直徑lt;4 mm、入院時GCS評分gt;5分和無氣管切開可以作為評估接受去骨瓣減壓治療后重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者早期預(yù)后和出院狀態(tài)的獨立預(yù)測因子。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)；預(yù)測因素；預(yù)后

中圖分類號：R651.15

文獻標(biāo)志碼：A

Factors associated with early outcomes and discharge status in patients with severe traumatic brain injury undergoing decompressive craniectomy

ZHANG Yanpeng ZHAO Dongxian XU Shanshan ZHANG Jian QU Chengbin ZHOU Shuping

（1. Medicine College of Huainan Union University， Huainan 232038， China; 2. Liaoning Health Industry Group Fushun General Hospital， Fushun 113012， China; 3. The First Hospital of Anhui University of Science amp; Technology， Huainan 232007， China）

Abstract： Objective To investigate the independent predictors affecting early outcomes and discharge status of patients with severe traumatic brain injury （sTBI） who underwent decompressive craniectomy and to establish variable logistic regression equations. Methods Clinical data of 114 patients with severe brain injury admitted from January 2016 to January 2020 were collected and retrospectively analyzed through a hospital computerized electronic database， and subject working characteristic curves were plotted using univariate， multiple logistic regression and prognostic regression scoring equations to predict early outcomes and discharge status after brain trauma. Results We found that patients with sTBI treated with decompressive craniectomy who were ≤50 years of age（P=0.034）， had no past medical history（P=0.003）， had bilateral pupil diameters lt;4 mm （P=0.001）， had a GCS scoregt;5 scores on admission（P=0.004）， and did not have a tracheotomy（P=0.001） had better early outcomes and discharge status. The probability of predicting a favorable outcome using the subject working characteristic curve had an area under the curve of 79.0%， including a sensitivity of 66.7% and a specificity of 77.8%. Conclusion Our preliminary findings suggest that ≤50 years of age， no past medical history， bilateral pupil diameters lt;4 mm， GCS crore gt;5 scores can be used as independent predictors to assess early prognosis and discharge status in patients with severe traumatic brain injury after undergoing decompressive craniectomy therapy.

Key words： traumatic brain injury （TBI）; decompressive craniectomy （DC）; predictors; prognosis

重度創(chuàng)傷性顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是嚴重影響人類安全的重大公共衛(wèi)生問題，也是中青年人群死亡和重度殘疾的主要原因。去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）是通過切除部分顱骨使得腦組織擴張，從而降低顱內(nèi)高壓的方法[1]。當(dāng)前，sTBI患者是否需要接受DC治療仍然是一個飽受爭議的問題，一方面sTBI患者早期減壓顱骨切除術(shù)試驗提示雙側(cè)額葉DC對中度顱內(nèi)高壓沒有價值，另一方面顱內(nèi)壓不可控制升高患者接受顱骨切除術(shù)隨機評估試驗發(fā)現(xiàn)DC可以有效緩解重度難治性顱內(nèi)高壓，并可以顯著降低死亡率和改善功能預(yù)后，尤其是sTBI患者[2-3]。鑒于此，評估接受DC治療的sTBI患者預(yù)后十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，sTBI患者預(yù)后良好的預(yù)測因素包括年齡較小、入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）較高以及皮質(zhì)未見明顯損傷[4-5]。然而，對于接受DC治療的sTBI患者，尚未建立有效的預(yù)后預(yù)測評分模型和多元邏輯回歸方程。因此，本研究的目的是確定接受DC治療的sTBI患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子，建立多元logistic回歸方程并繪制受試者工作特征曲線來預(yù)測接受DC治療的sTBI患者的早期結(jié)果和出院狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在2016年1月至2020年1月收治的114例sTBI患者的臨床資料，其中男87例，女27例；年齡19～84（55.0±11.3）歲。其中，交通事故傷61例，高處墜落傷27例，打擊傷26例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確重度顱腦損傷病史且入院GCS評分為3～8分的患者；（2）入院時頭部CT提示硬膜外血腫厚度gt;1 cm，幕上血腫體積gt;30 mL，中線偏移gt;5 mm伴側(cè)腦室受壓、基底池消失，傷后臨床癥狀持續(xù)惡化；（3）患者家屬簽署DC治療知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往顱骨切除術(shù)、脊髓損傷、穿透性頭部損傷；（2）合并嚴重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)，如心力衰竭、凝血功能障礙、顱內(nèi)腫瘤及其他惡性腫瘤。

1.3 預(yù)測因素

（1）患者年齡；（2）性別；（3）受傷機制：交通事故傷、高空墜落傷和打擊傷；（4）既往病史：健康、高血壓病、糖尿病、冠心病和口服阿司匹林；（5）合并損傷：正常、骨折、肺挫傷和其他；（6）瞳孔散大：雙側(cè)瞳孔直徑lt;4 mm、單側(cè)瞳孔直徑≥4 mm和雙側(cè)瞳孔直徑≥4 mm；（7）瞳孔反應(yīng)：靈敏、遲鈍和無反應(yīng)；（8）入院時GCS 評分；（9）氣管是否切開；（10）受傷至手術(shù)間隔時間：極早期手術(shù)（傷后lt;6 h）、早期手術(shù)（≥6～≤24 h）和晚期手術(shù)（gt;24 h）；（11）住院時間；（12）腦疝；（13）出院時的格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評分：1分死亡，2分植物人狀態(tài)，3分重度殘疾（有意識但殘疾），4分中度殘疾（殘疾但獨立），5分恢復(fù)良好，評分在4～5分表明預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，比較采用χ²檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用多元logistic回歸模型對2個連續(xù)或分類變量進行相關(guān)性分析，并確定不良預(yù)后的獨立危險因素；采用邏輯回歸分析建立預(yù)后模型，根據(jù)預(yù)后評分模型繪制受試者工作特征（ROC）曲線。

2 結(jié)果

2.1 患者人口統(tǒng)計和臨床數(shù)據(jù)

回顧性收集和評估2016年1月至2020年1月114例重度顱腦損傷患者的數(shù)據(jù)和臨床特征（表1）。114例sTBI患者中最常見的合并損傷是骨折，多數(shù)sTBI患者（89.5%）在傷后24 h內(nèi)接受了DC治療。出院時總死亡率為14.9%（17/114）。68例患者預(yù)后不良（59.6%），46例患者預(yù)后良好（40.4%）

2.2 預(yù)后因素

使用單樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)年齡（Plt;0.001）、入院時GCS評分（Plt;0.001）和住院時間（Plt;0.001）與受傷后出院GOS評分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）；分類變量的χ2檢驗結(jié)果表明，既往病史（Plt;0.001）、瞳孔散大（Plt;0.001）、瞳孔反應(yīng)（Plt;0.001）和氣管切開（Plt;0.001）與受傷后出院GOS評分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）；對從表2、表3提取的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多變量邏輯回歸分析，以確定每個變量與出院GOS評分的獨立關(guān)聯(lián)，其中年齡（OR 0.242；95%CI，0.065～0.898，P=0.034）、既往病史（OR 7.015；95%CI，1.898～25.927，P=0.003）、瞳孔散大（OR 6.046；95%CI，2.079～17.578，P=0.001）、入院時GCS評分（OR 4.676；95%CI，1.627～13.434，P=0.004）和氣管切開（OR 6.789；95%CI，1.109～21.848，P=0.001）與預(yù)后獨立相關(guān)（表4），發(fā)現(xiàn)年齡≤50歲、無既往病史、雙側(cè)瞳孔直徑lt;4 mm、入院時GCS評分gt;5分、無氣管切開良好的早期結(jié)局和出院狀態(tài)相關(guān)。采用多元logistic回歸模型估計預(yù)后良好的預(yù)測概率（P）： LnP/1-P=-3.747-1.417（年齡）+1.948（既往病史）+1.799（瞳孔散大）-1.542（入院時GCS評分）-1.915（氣管切開）。使用基于預(yù)后模型評分的ROC曲線預(yù)測sTBI患者出院時的良好早期結(jié)果（曲線下面積，0.790；95%CI，0.701～0.879；Plt;0.001，圖1），定義P=2.50，其中敏感度為66.7%，特異度為77.8%。其中定義：年齡≤50歲=0分，年齡gt;50歲=1分；既往病史（高血壓病、糖尿病、心臟病、口服阿司匹林）=1分，健康=0分；入院時GCS評分gt;5分=0分，入院時GCS評分≤5分=1分；雙側(cè)瞳孔直徑lt;4 mm=0分，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔直徑≥4 mm=1分；無氣管切開=0分，氣管切開=1分。

3 討論

sTBI引起的顱內(nèi)高壓是患者死亡的重要因素。DC被用于治療由各種病因引起的顱內(nèi)壓升高，尤其是在缺血性和創(chuàng)傷性腦損傷中。盡管DC已被證明可有效降低顱內(nèi)高壓，但患者預(yù)后和長期結(jié)果差異極大，尤其是在sTBI中。因此，在臨床實踐中，定量評估接受DC治療的sTBI患者預(yù)后尤為重要，不僅可以用于臨床決策，還對評估患者是否需要長期護理具有指導(dǎo)意義。

研究表明，年齡、入院時GCS評分、CT評分、缺氧、低血壓以及入院相關(guān)實驗室檢查是接受DC治療的中度和重度TBI患者預(yù)后的影響因素[4，6]。其中，CRASH研究和IMPACT試驗是目前中度和重度TBI患者的兩個重要預(yù)后模型，能夠有效評估接受DC的中度、重度TBI患者的長期預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受DC治療的sTBI 患者的總體死亡率和不良結(jié)局率分別為14.9%和59.6%，提示DC治療sTBI能夠有效降低死亡率，但同樣造成了高致殘率。另外還發(fā)現(xiàn)在接受DC治療的sTBI患者中年齡較小、無既往病史、雙側(cè)瞳孔直徑lt;4 mm、入院時GCS評分較高以及無氣管切開等因素與早期良好結(jié)果密切相關(guān)。其中年齡因素與sTBI不良預(yù)后之間的關(guān)系已得到充分證實。ONO等[7]發(fā)現(xiàn)年齡因素與接受DC治療的sTBI患者的不良結(jié)局顯著相關(guān)，40歲以下接受DC治療的sTBI患者出現(xiàn)不良預(yù)后為33.9%，40歲以上為66.7%。本研究中，年齡是接受DC治療的sTBI患者早期結(jié)果和出院狀態(tài)的獨立預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)年齡較小的sTBI患者術(shù)后結(jié)局較好，這與上述所報道的結(jié)果一致。經(jīng)過單因素分析，發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組的平均年齡為53.3±12.9歲，不良預(yù)后組平均年齡為56.2±10.1歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。對sTBI患者的年齡進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)年齡≤50歲的sTBI患者預(yù)后好于年齡gt;50歲的患者（OR 0.242；95%CI，0.065～0.898，P=0.034）。此外，合并慢性病且年齡較大的患者由于身體機能較差，遭遇突然的創(chuàng)傷性顱腦損傷時通常預(yù)后不良。在本研究中，老年人合并高血壓病、冠心病、糖尿病和有口服阿司匹林病史的接受DC治療的sTBI患者相較于年齡較小、無既往病史的sTBI患者預(yù)后更差（Plt;0.001）。而對于患有全身性疾病（如腫瘤、肺結(jié)核和阿爾茨海默病）的患者來說，年齡增長與不良預(yù)后顯著相關(guān)。HUKKELHOVEN等 [8]證實了sTBI患者年齡和預(yù)后之間近似呈線性相關(guān)。這些結(jié)果同樣也支持成人大腦隨著年齡增長修復(fù)能力逐漸下降的假設(shè)。隨著年齡的增長，sTBI以及系統(tǒng)性合并癥（血管病變和神經(jīng)病變）的存在也可能導(dǎo)致腦組織修復(fù)能力下降[9]。入院GCS評分是預(yù)測sTBI預(yù)后較為可靠的指標(biāo)，然而由于研究人員的主觀性以及受到患者飲酒的影響，結(jié)果不一定可靠[10]。此外，年齡因素也可能會影響GCS評分的準(zhǔn)確度。研究表明，相同CT評分的sTBI患者，老年患者GCS評分更高，這可能會嚴重影響病情的評估[11]。瞳孔大小同樣與sTBI患者的預(yù)后有關(guān)，入院時GCS評分為3分且雙側(cè)瞳孔直徑為4 mm的sTBI患者死亡率接近100%，表明雙側(cè)瞳孔散大的sTBI死亡率極高[12-14]。然而，CARTER等 [15]報道了一項納入89例sTBI患者的回顧性研究，顯示約20%的雙側(cè)瞳孔反應(yīng)消失的患者在及時的手術(shù)干預(yù)下具有較好的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)雙側(cè)瞳孔直徑lt;4 mm時，患者發(fā)生預(yù)后不良為43.1%，單側(cè)瞳孔直徑≥4 mm，則為74.4%，而當(dāng)雙側(cè)瞳孔直徑≥4 mm，則為84.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。相對于雙側(cè)瞳孔直徑lt;4 mm和單側(cè)瞳孔直徑≥4 mm的sTBI患者，雙側(cè)瞳孔直徑≥4 mm的sTBI患者OR值為6.046，這些結(jié)果與之前文獻報道的結(jié)果一致。氣管切開通常提示患者呼吸道梗阻或呼吸中樞抑制，氣管切開患者的住院時間和發(fā)生肺內(nèi)感染的風(fēng)險均高于氣管未切開的患者，同樣可提示預(yù)后不良。本研究中，氣管切開的sTBI患者OR值為6.789，提示氣管切開是sTBI患者術(shù)后不良預(yù)后的強烈危險因素。但是使用單一的危險因素來預(yù)測結(jié)局顯然是不合理的，不僅存在研究者的主觀性，還有著受試者的不依從性，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果不準(zhǔn)確。鑒于此，本研究將年齡、既往病史、瞳孔散大、入院GCS評分和氣管是否切開作為接受DC治療的sTBI患者預(yù)后的預(yù)測因素是合理的。同時需要利用多個獨立危險因素來構(gòu)建預(yù)測方程。

本研究利用單因素分析和多因素logistic回歸分析篩選出了與接受DC治療的sTBI患者預(yù)后不良的獨立危險因素，并構(gòu)建了預(yù)測方程以及繪制出了受試者工作特征曲線，曲線下面積為79.0%，其中敏感度為66.7%，特異度為77.8%，具有較好的預(yù)測價值。

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