摘 要：目的 調(diào)查維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為制定營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)方案提供參考依據(jù)。方法 采用便利抽樣法選取2023年10月至12月在邵陽(yáng)市區(qū)3家三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心行MHD的患者。采用一般人口學(xué)資料調(diào)查表、MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)問卷、醫(yī)院焦慮抑郁量表、社會(huì)支持評(píng)定量表、慢性病自我效能量表、GLIM 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查，分析MHD 患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的現(xiàn)狀及影響因素。結(jié)果 共納入555名MHD患者，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)平均得分為92.823±13.643分，5個(gè)維度中營(yíng)養(yǎng)態(tài)度得分為3.814±0.681，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)平均分為3.783±0.647，營(yíng)養(yǎng)技能平均分為3.647±0.682，信息互動(dòng)平均分為3.596±0.773，信息評(píng)判得分為3.630±0.691。多元線性回歸分析結(jié)果顯示居住地、文化程度、個(gè)人月收入、焦慮、抑郁、社會(huì)支持、自我效能是MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的主要影響因素（P＜0.05）。結(jié)論 MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)處于中等水平，需要重點(diǎn)關(guān)注來(lái)自農(nóng)村、文化程度低、月收入低和患有焦慮抑郁的MHD患者，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)、病友和家人多支持和互動(dòng)，提高其自我效能，不斷提升其營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析；營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)；影響因素

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2024-03-18

基金項(xiàng)目：國(guó)家臨床重點(diǎn)專科重大科研專項(xiàng)（Z2023148）；邵陽(yáng)市科技計(jì)劃指導(dǎo)性項(xiàng)目（2023ZD0116）

作者簡(jiǎn)介：劉炎靈，女，主管護(hù)師，碩士研究生，主要從事內(nèi)科臨床護(hù)理研究；E-mail：296683078@qq.com

通信作者：方艷春，女，主任護(hù)師，主要從事健康教育和慢病管理研究；E-mail：850656287@qq.com

Nutritional literacy status and influencing factors of maintenance hemodialysis patients

LIU Yanling1，SONG Chunlian2，SU Mingyu2，F(xiàn)ANG Yanchun2，YANG Limei3，TIAN Juan3

（1. School of Nursing， University of South China， Hengyang 421001， China;

2. The Central Hospital of Shaoyang， Shaoyang 422000， China;

3. The First Affiliated Hospital of Shaoyang University， Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To investigate the current status of nutritional literacy among maintenance hemodialysis （MHD） patients and analyse the factors affecting it， so as to provide a reference basis for the development of a nutritional literacy intervention programme. Methods Convenience sampling was used to select patients who underwent MHD from October to December 2023 at the haemodialysis centres of 3 tertiary-level hospitals in Shaoyang city district. A general information questionnaire， nutritional literacy assessment questionnaire for maintenance haemodialysis patients， medical anxiety and depression scale， social support scale， chronic disease self-efficacy scale， and GLIM malnutrition assessment scale were used to investigate and analyse the current situation of nutritional literacy in MHD patients and the influencing factors. Results A total of 555 MHD patients were included， with a nutritional literacy mean score of 92.823±13.643， a mean score of 3.814±0.681 for nutritional attitudes， 3.783±0.647 for nutritional knowledges， 3.647±0.682 for nutritional skills， 3.596±0.773 for information interaction， and 3.630±0.691 for information evaluation. The results of multiple linear regression analyses showed that place of residence， education level， personal monthly income， anxiety， depression， social support， and self-efficacy were the main influences on nutritional literacy of MHD patients （Plt;0.05）. Conclusion Nutritional literacy of MHD patients is at a moderate level， and it is necessary to focus on MHD patients who are rural， with low education level， low monthly income， and suffer from anxiety and depression， and to encourage healthcare professionals， wardmate， and family members to provide more support and interactions， to improve their self-efficacy， and to continually improve their level of nutritional literacy.

Key words： maintenance hemodialysis; nutritional literacy; influencing factor

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病的最主要的治療方式，約占腎臟替代治療的92%［1］?；颊叱?huì)因?yàn)橥肝鲞^(guò)程中大量蛋白質(zhì)的丟失、體內(nèi)激素分泌和功能紊亂、機(jī)體代謝異常、感染等多種因素致使出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良［2-4］。國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)指出MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)75%［5］，王瓊才等［6-7］研究顯示64.20%～69.32%的MHD患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)狀況的改善與營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的提升密切相關(guān)［8-9］。營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)是個(gè)人獲取和理解營(yíng)養(yǎng)信息，并做出正確營(yíng)養(yǎng)決策的能力，可以提高營(yíng)養(yǎng)依從性、自我效能感和自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量［10］ 。因此，了解MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的現(xiàn)狀，分析其影響因素，可為制定相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣的方法，選擇 2023年10月至12月在邵陽(yáng)市區(qū)三家三級(jí)甲等醫(yī)院的血液凈化中心行MHD的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年滿18歲的MHD患者；（2）接受MHD治療已滿3 個(gè)月；（3）能正常進(jìn)行語(yǔ)言溝通者；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重軀體疾病和精神障礙者；（2）同時(shí)進(jìn)行腹膜透析；（3）生活不能自理者。本研究已通過(guò)南華大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

收集資料時(shí)，所有的調(diào)查問卷均以裝訂好的紙質(zhì)版的形式發(fā)放。調(diào)查時(shí)，在保證患者進(jìn)食、休息不被打擾，且生命體征平穩(wěn)的前提下，調(diào)查者先向患者解釋調(diào)查內(nèi)容和意義，再征得患者同意，患者都自愿參與問卷調(diào)查，且可以隨時(shí)暫?；蛲顺霰敬握{(diào)查。問卷填寫主要由患者完成，對(duì)不愿讀、寫的患者，由調(diào)查者將問卷內(nèi)容逐字逐句讀出，再填寫患者口述的選項(xiàng)，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，核對(duì)無(wú)誤后當(dāng)場(chǎng)回收，再由調(diào)查者填寫患者的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷555份，問卷有效回收率是92.5%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表

由研究者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行編制，包括性別、年齡、目前居住地、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、居住方式、個(gè)人月收入、目前的醫(yī)療付費(fèi)方式、是否患有其他慢性病、透析時(shí)間、透析頻率、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（包括血肌酐、血紅蛋白、鈣、鉀、磷、白蛋白、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率、膽固醇、甘油三酯）。檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率的患者，由研究者根據(jù)性別、年齡、血肌酐值，利用微信小程序（腎功能eGFR計(jì)算器）［11］算出估算的腎小球?yàn)V過(guò)率。

1.3.2 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)測(cè)評(píng)問卷

該問卷是2023年由蘇銘鈺等［12］基于健康素養(yǎng)分層理論和知信行理論研制，用于測(cè)評(píng)MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平，包含營(yíng)養(yǎng)態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)技能、信息互動(dòng)、信息評(píng)判5個(gè)維度和25個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，5個(gè)選項(xiàng)為很不同意、不同意、不能確定、同意、很同意，對(duì)應(yīng)的得分為1、2、3、4，5，總分范圍為25～125，患者的得分越高，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平越高。問卷整體Cronbach’s α系數(shù)為0.950，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.824～0.893；重測(cè)信度為0.929，各維度重測(cè)信度為0.794～0.911；整體水平內(nèi)容效度指數(shù)（scale-content，S-CVI）為0.91，條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（item content validity index，I-CVI）為0.83～1.00。

1.3.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表

該量表是由ZIGMOND等［13］編制，主要對(duì)患者進(jìn)行抑郁和焦慮的篩查，囊括了14個(gè)條目，其中7個(gè)條目用來(lái)評(píng)定抑郁癥狀，另外7個(gè)條目用來(lái)評(píng)定焦慮癥狀。本研究中焦慮維度的信度系數(shù)為0.874，抑郁維度的信度系數(shù)為0.875。判斷焦慮與抑郁兩個(gè)維度是否有癥狀，均可按如下計(jì)分方式：lt;8分是無(wú)癥狀的MHD患者，8～10分是癥狀可疑的MHD患者，11～21分是肯定存在癥狀的MHD患者。BARCZAK等［14］用8分作為分界值，總結(jié)它對(duì)抑郁和焦慮的靈敏度分別為82%和70%，特異度分別為94%和68%。

1.3.4 慢性病自我效能量表

采用慢性病自我效能量表［15］，該量表包含6 個(gè)條目，分為疾病管理自我效能、癥狀管理自我效能2個(gè)維度，量表 Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.91。每個(gè)條目用1～10級(jí)的評(píng)分法，1代表完全沒有信心，10則代表絕對(duì)有信心，每個(gè)條目得分范圍為1～10，總得分范圍為6～60，得分越高則患者的自我效能越高。

1.3.5 社會(huì)支持評(píng)定量表

采用肖水源［16］編制而成的社會(huì)支持評(píng)定量表，該量表一共有10個(gè)條目，分為3個(gè)維度，包含了客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度，10個(gè)條目分值相加即為社會(huì)支持的總分，分值越高，表明MHD患者獲得的社會(huì)支持越好，按不同得分分為低水平（≤22分）、中等水平（23～44分）、高水平（45～66分），本研究Cronbach’α系數(shù)為0.886。

1.3.6 GLIM 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）［17］，符合至少1個(gè)表現(xiàn)型指標(biāo)和1個(gè)病因型指標(biāo)，便可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度分級(jí)為：暫未能定性、存在營(yíng)養(yǎng)不良、中度、重度，表現(xiàn)型指標(biāo)包括非自主的體重丟失、低體重指數(shù)、肌肉含量低，病因型指標(biāo)包括食物攝入或吸收降低、疾病負(fù)擔(dān)/炎癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)收集使用EpiDate 3.02軟件，數(shù)據(jù)分析使用 SPSS 26.0 軟件，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）描述，差異分析采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用的是Pearson相關(guān)分析和Spearman相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者一般人口學(xué)資料

本研究中，共納入了555名MHD患者，年齡為18～94歲。

2.2 MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)得分情況

555名MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)平均得分為92.823±13.643，其中營(yíng)養(yǎng)態(tài)度得分為3.814±0.681，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)得分為3.783±0.647，營(yíng)養(yǎng)技能得分為3.647±0.682，信息互動(dòng)得分為3.596±0.773，信息評(píng)判得分為3.630±0.691。

2.3 MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的單因素分析結(jié)果

MHD患者的一般人口學(xué)資料及營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)得分比較見表1。目前居住地、文化程度、個(gè)人月收入、目前的醫(yī)療付費(fèi)方式、透析頻率的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)性分析

MHD患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，包括白蛋白、鈣、磷、血肌酐、血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、鉀的數(shù)據(jù)基本服從正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)進(jìn)行分析。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率的數(shù)據(jù)不符合基本正態(tài)分布，則采用Spearman相關(guān)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血肌酐（r=0.084，P＜0.05）與營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)總分存在顯著正相關(guān)。見表2。

2.5 MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與焦慮、抑郁、社會(huì)支持、自我效能的相關(guān)性

MHD患者焦慮得分為8.705±4.554分，抑郁得分為9.319±4.316分，社會(huì)支持得分為33.865±13.769，自我效能得分為37.359±10.135分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者391人（70.45%），有營(yíng)養(yǎng)不良患者164人（29.55%）。MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與焦慮、抑郁呈顯著負(fù)相關(guān)，與社會(huì)支持、自我效能呈顯著正相關(guān)，見表3。

2.6 MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)影響因素的多元線性回歸分析

以營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)總分為因變量，將單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。連續(xù)變量以原始數(shù)值納入回歸方程進(jìn)行研究，無(wú)序分類變量先轉(zhuǎn)換為啞變量進(jìn)行量化，再納入回歸方程進(jìn)行研究。結(jié)果顯示焦慮、抑郁、社會(huì)支持、自我效能、居住地、文化程度、個(gè)人月收入為MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的主要影響因素（P＜0.05，表4）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)平均得分為92.823±13.643，MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)處于中等水平，有待進(jìn)一步提升，這與 LI等［18］的結(jié)果相似。營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)高降低了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，提升了生活質(zhì)量，更可能提高患者的長(zhǎng)期生存率［19］。5個(gè)維度中營(yíng)養(yǎng)態(tài)度得分為3.814±0.681，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)得分為3.783±0.647，營(yíng)養(yǎng)技能得分為3.647±0.682，信息互動(dòng)得分為3.596±0.773，信息評(píng)判得分為3.630±0.691，其中營(yíng)養(yǎng)態(tài)度得分最高，信息互動(dòng)得分最低，說(shuō)明MHD患者愿意接受營(yíng)養(yǎng)幫助，但與醫(yī)護(hù)、病友的互動(dòng)較少。因此，定期舉辦病友會(huì)，可提高M(jìn)HD患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平。

本研究結(jié)果顯示，居住地在農(nóng)村的MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平比城市的MHD患者要低，與朱方方等［20］的研究結(jié)果相似。針對(duì)農(nóng)村居民，要利用現(xiàn)代大眾傳媒的方式與手段，拓寬農(nóng)村居民獲取營(yíng)養(yǎng)信息的渠道，拓寬營(yíng)養(yǎng)信息的傳播途徑，以提升農(nóng)村居民的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平［20］。文化程度越高的MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平也越高，文化程度低的患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)信息理解力差、執(zhí)行能力弱、盲目跟風(fēng)等狀況，與MICHOU等［21］研究結(jié)果相似。月收入越高的MHD患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平越高，收入水平高的個(gè)體，有更多的渠道去獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，提高營(yíng)養(yǎng)技能，享受更高層次的營(yíng)養(yǎng)服務(wù)。因此，對(duì)低收入群體應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行更有針對(duì)性的宣傳教育，提供多種多樣的營(yíng)養(yǎng)咨詢宣傳服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁和MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)呈負(fù)相關(guān)，國(guó)外報(bào)告也指出慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者抑郁、焦慮的發(fā)生率高，焦慮還與生活質(zhì)量存在顯著相關(guān)性［22］。一篇關(guān)于長(zhǎng)期血液透析患者抑郁癥相關(guān)因素的文章也提到，社交活動(dòng)較少、興趣愛好少的患者易患抑郁癥［23］。長(zhǎng)期的血液透析，給MHD患者生活帶來(lái)許多不便，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁癥狀，影響患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平，增加不良臨床結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議定期評(píng)估MHD患者的心理狀況，洞悉焦慮和抑郁產(chǎn)生的原因，及時(shí)采取敘事療法、五行音樂聯(lián)合八段錦療法等改善焦慮和抑郁癥狀［24］。

本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持與營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平呈顯著正相關(guān)。社會(huì)支持度高，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)得分越高，與朱方方等［20］的研究結(jié)果一致。MHD患者生存質(zhì)量水平不容樂觀［25］，家人與周圍環(huán)境的支持有助于幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如督促其服藥或運(yùn)動(dòng)、飲食控制等［26］。由于規(guī)律、頻繁的血液透析，患者參加社會(huì)活動(dòng)的次數(shù)相應(yīng)減少，而社會(huì)支持能讓患者獲得情感、物質(zhì)、信息的支持，可通過(guò)家人陪伴、親朋關(guān)愛、病友互動(dòng)、醫(yī)護(hù)宣講等方式，讓患者再次融入社會(huì)。

本次調(diào)查的555名MHD患者自我效能得分為6.227±1.689，低于王雪等［27］的研究結(jié)果（6.94±2.04）。自我效能是指人們成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為計(jì)劃或應(yīng)對(duì)某種困難情境能力的信念，MHD患者是一類接受特殊治療的慢性病患者群，在慢性病患者管理中，幫助其提高自我效能是最主要的護(hù)理方法［28］。本研究結(jié)果顯示，MHD患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與自我效能呈正相關(guān)。自我效能是健康行為的重要預(yù)測(cè)因素，是改善不良營(yíng)養(yǎng)行為的關(guān)鍵［29］。醫(yī)護(hù)人員要提高M(jìn)HD患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的重視程度，鼓勵(lì)其家人和朋友給予支持，幫助其樹立信心，從而提高自我效能［30］。

綜上所述，本研究中的MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)處在中等水平，有待進(jìn)一步提高。需要重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村、文化程度、月收入低和患有焦慮、抑郁的MHD患者，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)、患者和家人多支持和互動(dòng)，提高其自我效能，不斷提升其營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的水平。但本研究?jī)H為邵陽(yáng)地區(qū)的多中心研究，且未探索影響MHD患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的真實(shí)體驗(yàn)，今后將擴(kuò)大樣本量并在橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行質(zhì)性訪談，深入探究營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的促進(jìn)因素和阻礙因素，為幫助MHD患者提高營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)提供指導(dǎo)。

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