【摘 要】目的：探索中國(guó)中老年人聽(tīng)力損失與抑郁癥狀的縱向關(guān)聯(lián)，為中老年人抑郁的預(yù)防提供依據(jù)。方法：采用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2011至2020年中參加2次及以上的受訪(fǎng)者數(shù)據(jù)。聽(tīng)力損失通過(guò)自我報(bào)告進(jìn)行評(píng)估，抑郁癥狀通過(guò)簡(jiǎn)版流調(diào)用抑郁自評(píng)量表（CESD-10）量表進(jìn)行測(cè)量。采用K-M曲線(xiàn)和log-rank檢驗(yàn)比較不同分組間發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型探索聽(tīng)力損失與抑郁癥狀的縱向關(guān)聯(lián)。結(jié)果：研究共納入12 952例研究對(duì)象?；€(xiàn)時(shí)1 416（10.9%）例研究對(duì)象自報(bào)聽(tīng)力損失。在中位隨訪(fǎng)時(shí)間為5.42年的隨訪(fǎng)中，5 498例研究對(duì)象出現(xiàn)抑郁癥狀。在未調(diào)整模型中，基線(xiàn)時(shí)的聽(tīng)力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)聽(tīng)力損失組的1.34倍（Plt;0.05），逐步調(diào)整社會(huì)人口學(xué)因素、行為生活方式因素及健康相關(guān)因素后，基線(xiàn)時(shí)的聽(tīng)力損失仍是抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素（HR=1.21，95%CI=1.10～1.34）。結(jié)論：聽(tīng)力損失會(huì)增加抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)聽(tīng)力損失進(jìn)行干預(yù)可有效降低抑郁癥狀的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】聽(tīng)力損失；抑郁癥狀；中老年人；中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查

【中圖分類(lèi)號(hào)】R764；R749.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-11-30

聽(tīng)力損失（hearing loss）是一種以聽(tīng)覺(jué)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。近年來(lái)，聽(tīng)力損失呈現(xiàn)流行率、致殘率增加的流行趨勢(shì)[1]，帶來(lái)嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究估計(jì)，2019年全球有15.7億人患有聽(tīng)力損失，約占全球總?cè)丝跀?shù)的20%[2]。聽(tīng)力損失不僅直接影響患者的生活質(zhì)量，還是癡呆等疾病的危險(xiǎn)因素[3]，儼然已成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]。

抑郁是中老年人最常見(jiàn)的精神疾病之一，Meta分析發(fā)現(xiàn)中國(guó)老年人群中抑郁癥狀的患病率為20.0%[5]。抑郁是導(dǎo)致殘疾主要原因，不僅對(duì)個(gè)體的心理和生理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，還對(duì)家庭和社會(huì)關(guān)系造成壓力，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)[6]。因此老年人群抑郁的預(yù)防具有重要的公共衛(wèi)生意義。

目前關(guān)于聽(tīng)力損失與抑郁癥狀之間關(guān)聯(lián)的研究大都來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家，多為橫斷面研究[7-8]，且研究結(jié)論尚不一致。部分研究認(rèn)為聽(tīng)力損失會(huì)增加抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，也有研究尚未發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失與抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)[11-12]。本研究運(yùn)用生存分析的方法，利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Healthand Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2011、2013、2015、2018 和2020 年的數(shù)據(jù)，探索聽(tīng)力損失與抑郁癥狀之間的縱向關(guān)聯(lián)，為更好地了解二者之間的關(guān)系提供新的證據(jù)，并為抑郁癥狀的預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)，從而改善中老年人的生活質(zhì)量和心理健康。此外，研究還考慮聽(tīng)力狀態(tài)的時(shí)變性，將聽(tīng)力狀態(tài)作為時(shí)變變量（time-varying variable）進(jìn)行了敏感性分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

CHARLS是1項(xiàng)在中國(guó)28個(gè)省150個(gè)縣（區(qū)）的450個(gè)村莊或社區(qū)進(jìn)行的前瞻性縱向研究，于2011年開(kāi)展第1次全國(guó)調(diào)查。該隊(duì)列采用多階段概率與規(guī)模成比例抽樣方法抽取研究對(duì)象，并且通過(guò)面對(duì)面訪(fǎng)談收集社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)信息、生活方式因素和健康相關(guān)信息[13]。到目前為止，CHARLS已于2013、2015、2018 和2020 年進(jìn)行4 次隨訪(fǎng)。本研究采用了2011～2020年的數(shù)據(jù)。

研究將45歲及以上人群定義為中老年人群。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①研究對(duì)象的年齡≥45歲；②研究對(duì)象至少參與2次調(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①排除基線(xiàn)抑郁量表信息缺失的個(gè)體；②隨訪(fǎng)中抑郁量表信息缺失的個(gè)體；③基線(xiàn)時(shí)聽(tīng)力損失信息缺失的個(gè)體；④基線(xiàn)時(shí)有抑郁癥狀的個(gè)體。最后共納入12 952例研究對(duì)象（圖1）。

1.2 研究變量及測(cè)量方法

1.2.1 抑郁癥狀 本研究中抑郁癥狀主要通過(guò)簡(jiǎn)版流調(diào)用抑郁自評(píng)量表（CESD-10）進(jìn)行篩查。該量表由10個(gè)條目組成，對(duì)研究對(duì)象過(guò)去1周的抑郁癥狀進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。每個(gè)條目的回答為“很少或者沒(méi)有（lt;1 d）”、“不太多（1～2 d）”、“有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間（3～4 d）”、“大多數(shù)時(shí)間（5～7 d）”，根據(jù)研究對(duì)象的回答計(jì)分0～3分。其中“我對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望”和“我很愉快”2個(gè)條目反向計(jì)分。量表總分為0～30分，其中分?jǐn)?shù)≥10分定義為存在抑郁癥狀，lt;10分為無(wú)抑郁癥狀[14]。CESD-10量表已經(jīng)廣泛用于中國(guó)老年人群抑郁癥狀的篩查，量表的Cronbach α=0.78，具有良好的信效度[15-16]。

1.2.2 聽(tīng)力損失 本研究的聽(tīng)力損失信息基于受訪(fǎng)者的自我報(bào)告，這種方法在既往研究中已經(jīng)被證明是可靠的[17-19]。聽(tīng)力損失主要通過(guò)以下3個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估：①您是否有聾或半聾的殘疾問(wèn)題？②您有沒(méi)有戴過(guò)助聽(tīng)器？③您的聽(tīng)力如何？是極好，很好，好，一般還是不好？研究根據(jù)研究對(duì)象是否有聽(tīng)力損失分為2個(gè)組，即聽(tīng)力損失組和無(wú)聽(tīng)力損失組。如果受訪(fǎng)者符合下面任意一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，則被認(rèn)為有聽(tīng)力損失：①有聾或半聾問(wèn)題；②佩戴助聽(tīng)器[20]；③自報(bào)聽(tīng)力不好[21]。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的受訪(fǎng)者被歸為“無(wú)聽(tīng)力損失組”。由于聽(tīng)力損失通常會(huì)隨著時(shí)間的推移而惡化，因此聽(tīng)力損失被認(rèn)為是長(zhǎng)期存在的癥狀，非暫時(shí)性的癥狀[9，20]。

隨著時(shí)間的變化，研究對(duì)象的聽(tīng)力狀態(tài)可能發(fā)生變化，所以研究中將聽(tīng)力狀態(tài)作為時(shí)變變量進(jìn)行敏感性分析。在該分析中，在基線(xiàn)或隨訪(fǎng)中報(bào)告聽(tīng)力損失的應(yīng)答者均被視為聽(tīng)力受損[20，22]。

1.2.3 協(xié)變量 根據(jù)既往文獻(xiàn)，將以下因素作為混雜因素納入模型進(jìn)行調(diào)整[7，9，22]：①社會(huì)人口學(xué)變量，包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、受教育程度、居住地（城市或農(nóng)村）和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位根據(jù)年度人均家庭消費(fèi)支出的四分位數(shù)進(jìn)行分組[23]；②行為生活方式因素，包括吸煙和飲酒；③健康相關(guān)因素，包括高血壓、糖尿病、中風(fēng)、心臟疾病史、抗抑郁藥物服用史、應(yīng)激事件及基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力（basicactivities of daily living，BADL）。應(yīng)激事件包括以下5 類(lèi)事件：?jiǎn)逝迹茈x婚、孩子去世、父母去世、交通事故或重大意外傷害、過(guò)去12個(gè)月住院治療史，若受訪(fǎng)者有以上任一經(jīng)歷則被認(rèn)為經(jīng)歷過(guò)應(yīng)激事件，反之則沒(méi)有[24]。BADL通過(guò)對(duì)研究對(duì)象穿衣服、洗澡、吃飯、起床、上廁所、控制大小便6個(gè)方面是否有困難進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，每個(gè)問(wèn)題的回答分為沒(méi)有困難（0分）、有困難自己可完成（0分）、有困難需要幫助完成（1分）和無(wú)法完成（1分）4個(gè)層次。其中任何一個(gè)問(wèn)題為1分，則BADL受損，如六個(gè)問(wèn)題均為0分，則BADL正常[25]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)資料類(lèi)型進(jìn)行描述性分析，其中非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）進(jìn)行描述，定性資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述。采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)）檢驗(yàn)非正態(tài)分布定量資料或等級(jí)資料的組間差異，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)分類(lèi)資料的基線(xiàn)特征差異進(jìn)行檢驗(yàn)。研究對(duì)納入和排除的研究對(duì)象的基線(xiàn)特征進(jìn)行了比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率并繪制生存曲線(xiàn)（K-M曲線(xiàn)），log-rank檢驗(yàn)探索聽(tīng)力損失組和無(wú)聽(tīng)力損失組抑郁癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型檢驗(yàn)聽(tīng)力損失與抑郁癥狀的縱向關(guān)聯(lián)。研究逐步調(diào)整混雜因素：①模型1未調(diào)整混雜變量；②模型2調(diào)整了年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和居住地；③模型3在模型2的基礎(chǔ)上調(diào)整了吸煙、飲酒；④模型4在模型3的基礎(chǔ)上調(diào)整了高血壓、糖尿病、心臟疾病史、中風(fēng)、BADL、抗抑郁藥物服用史和應(yīng)激事件。采用Schoenfeld殘差檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷谋壤L(fēng)險(xiǎn)假定是否成立[26]。研究中，聽(tīng)力狀態(tài)分別作為時(shí)不變變量（time-constant variable）和時(shí)變變量進(jìn)行了分析。聽(tīng)力狀態(tài)作為時(shí)不變變量時(shí)，僅以基線(xiàn)時(shí)的聽(tīng)力狀態(tài)進(jìn)行分析。聽(tīng)力狀態(tài)作為時(shí)變變量時(shí)，若基線(xiàn)或隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失均被認(rèn)為存在聽(tīng)力損失。為了檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)健性，研究采用多重插補(bǔ)對(duì)缺失值進(jìn)行填補(bǔ)[27]，重新分析基線(xiàn)的聽(tīng)力損失與抑郁癥狀之間的縱向關(guān)聯(lián)。使用STATA/SE 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，R 4.1.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

研究共納入12 952例研究對(duì)象，其中11 536（89.1%）例研究對(duì)象自報(bào)無(wú)聽(tīng)力損失，1 416（10.9%）例研究對(duì)象有聽(tīng)力損失。研究人群年齡的中位數(shù)為56.0（48.0，63.0）歲，5 872（45.3%）例女性。與無(wú)聽(tīng)力損失組相比，聽(tīng)力損失組的年齡更高（61.0 vs. 55.0）歲，女性占比更低（41.3% vs. 45.8%），受教育程度更低，在婚人數(shù)占比更低，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位更低（Plt;0.05）。在吸煙、飲酒、高血壓、中風(fēng)、心臟疾病、BADL受損及應(yīng)激事件經(jīng)歷等因素的構(gòu)成也具有差異（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

通過(guò)對(duì)納入和由于信息缺失排除的研究對(duì)象進(jìn)行基線(xiàn)特征比較，發(fā)現(xiàn)納入研究的對(duì)象年齡較大，男性占比更高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位更低，農(nóng)村居民更多。吸煙、飲酒、高血壓史、中風(fēng)史、BADL受損和應(yīng)激事件經(jīng)歷史的構(gòu)成也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Plt;0.05）。

2.2 基線(xiàn)時(shí)的聽(tīng)力損失與抑郁癥狀的縱向關(guān)聯(lián)

在中位隨訪(fǎng)時(shí)間為5.42年的隨訪(fǎng)中，5 498（42.4%）例研究對(duì)象出現(xiàn)抑郁癥狀。K-M曲線(xiàn)顯示聽(tīng)力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高，log-rank 檢驗(yàn)提示聽(tīng)力損失組和無(wú)聽(tīng)力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Plt;0.001）（圖2）。

聽(tīng)力損失與抑郁癥狀的縱向分析結(jié)果顯示，在未調(diào)整混雜因素的模型1中，聽(tīng)力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)聽(tīng)力損失組的1.34（95%CI=1.23～1.45）倍，調(diào)整年齡、性別、婚姻狀態(tài)、受教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和居住地后，聽(tīng)力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)聽(tīng)力損失組的1.25（95%CI=1.14～1.37）倍，進(jìn)一步調(diào)整吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、心臟疾病史、BADL、抗抑郁藥物史及應(yīng)激事件后，聽(tīng)力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)仍高于無(wú)聽(tīng)力損失組（HR=1.21，95%CI=1.10～1.34）。結(jié)果表明，聽(tīng)力損失是抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素。Schoenfeld 殘差檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該研究中的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型全局檢驗(yàn)和協(xié)變量的比例風(fēng)險(xiǎn)假定均成立（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 敏感性分析

將聽(tīng)力狀態(tài)作為時(shí)變變量的分析結(jié)果顯示，未調(diào)整協(xié)變量時(shí)，聽(tīng)力損失是抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步調(diào)整社會(huì)人口學(xué)、行為生活方式及健康相關(guān)混雜因素后，聽(tīng)力損失仍然是抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素（表3）。通過(guò)對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行多重插補(bǔ)后，研究結(jié)果仍然表明聽(tīng)力損失是抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素（表4）。研究結(jié)果具有穩(wěn)健性。

3 討 論

該研究結(jié)果顯示，基線(xiàn)時(shí)1 416（10.9%）例研究對(duì)象自報(bào)有聽(tīng)力損失，低于其他研究。1項(xiàng)在山東開(kāi)展的橫斷面研究顯示，60歲以上老年人群聽(tīng)力損失的患病率為23.3%[28]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究的結(jié)果表明全球20.3%的人群患有聽(tīng)力損失[2]。研究結(jié)果出現(xiàn)差異可能是研究人群不同，也可能是聽(tīng)力損失的測(cè)量方式不同，該研究以自我報(bào)告的方式進(jìn)行評(píng)估。此外，研究發(fā)現(xiàn)有聽(tīng)力損失的研究對(duì)象中僅有62（4.4%）例研究對(duì)象佩戴了助聽(tīng)器，遠(yuǎn)低于美國(guó)（14.2%）[29]。既往研究結(jié)果顯示聽(tīng)力損失人群佩戴助聽(tīng)器可有效延緩認(rèn)知障礙、治療聽(tīng)力損失和降低社會(huì)隔離[30-31]。因此，應(yīng)該加強(qiáng)宣傳和教育，提高人們對(duì)助聽(tīng)器的認(rèn)識(shí)和接受度，以便更多的聽(tīng)力損失患者改善聽(tīng)力健康。

研究結(jié)果顯示，聽(tīng)力損失會(huì)增加抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)整年齡、性別等混雜因素以后，相比于無(wú)聽(tīng)力損失組，聽(tīng)力損失組發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加21%，該研究的結(jié)果與既往研究一致。1項(xiàng)在中國(guó)廣州開(kāi)展的研究結(jié)果顯示，較差的聽(tīng)力與較高的抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[10]。1項(xiàng)在山東開(kāi)展的橫斷面研究也表明有聽(tīng)力損失的人群更有可能經(jīng)歷抑郁癥狀[7]。基于美國(guó)65歲以上老年人的縱向研究結(jié)果顯示，聽(tīng)力損失會(huì)增加抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。Meta分析的結(jié)果顯示，有聽(tīng)力損失的老年人發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加，且這種風(fēng)險(xiǎn)不受研究對(duì)象特征的影響[32]。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聽(tīng)力損失人群中抑郁癥狀的篩檢，以做到抑郁癥狀的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

目前關(guān)于聽(tīng)力損失增加抑郁癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚不清楚。有研究顯示聽(tīng)力損失和抑郁存在共同的神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失人群的顳回、額回、初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層和下丘腦的灰質(zhì)體積下降[33-34]，抑郁癥患者的皮質(zhì)和皮質(zhì)下也出現(xiàn)了類(lèi)似的變化[35-36]。此外，聽(tīng)力損失導(dǎo)致中樞聽(tīng)覺(jué)通路的激活減少，導(dǎo)致認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)的代償性激活增加，聽(tīng)覺(jué)-邊緣連接功能失調(diào)等病理變化。而這些病理變化破壞正常的情緒反應(yīng)和調(diào)節(jié)，增加抑郁風(fēng)險(xiǎn)[37]。研究還表明有聽(tīng)力損失的人群與人溝通困難，導(dǎo)致社會(huì)隔離和孤獨(dú)，從而導(dǎo)致抑郁[37]。目前關(guān)于聽(tīng)力損失與抑郁癥狀之間的機(jī)制尚不清楚，仍需要結(jié)合影像學(xué)、聽(tīng)力學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)進(jìn)行更多高質(zhì)量的研究。

本研究采用了CHARLS最新的數(shù)據(jù)，更新了關(guān)于聽(tīng)力損失與抑郁癥狀之間關(guān)聯(lián)的證據(jù)。此外，研究采用縱向設(shè)計(jì)，排除基線(xiàn)時(shí)檢出抑郁癥狀的個(gè)體，得到的研究結(jié)論更可靠。研究還將聽(tīng)力損失作為時(shí)變變量進(jìn)行分析，增加了結(jié)果的穩(wěn)健性。但是研究仍然存在以下局限性。首先，由于信息缺失或隨訪(fǎng)缺失，排除了部分研究對(duì)象。某些基線(xiàn)特征在納入和排除的個(gè)體之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，通過(guò)多重插補(bǔ)方法對(duì)缺失值進(jìn)行插補(bǔ)，分析結(jié)果與主要分析一致，表明研究結(jié)果具有穩(wěn)健性。其次，本研究雖然調(diào)整了較多混雜變量，但仍然存在無(wú)法調(diào)整的混雜因素。再者，本研究的變量多為自我報(bào)告，可能存在錯(cuò)分偏倚。但是自我報(bào)告的信息是大規(guī)模人口研究的標(biāo)準(zhǔn)衡量方式。

綜上所述，研究發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失會(huì)增加抑郁癥狀的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)有聽(tīng)力損失的人群進(jìn)行抑郁癥狀的篩查有助于抑郁癥狀的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。該研究還發(fā)現(xiàn)有聽(tīng)力損失的研究對(duì)象中僅有極少數(shù)人佩戴助聽(tīng)器。因此應(yīng)當(dāng)提高聽(tīng)力損失人群對(duì)聽(tīng)力損失的認(rèn)識(shí)，了解不治療聽(tīng)力損失的潛在后果。未來(lái)的研究需要進(jìn)行更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)周期、更標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方式的縱向研究，以進(jìn)一步支持聽(tīng)力損失與抑郁癥狀之間的關(guān)聯(lián)。

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（責(zé)任編輯：周一青）