【關(guān)鍵詞】卵巢儲(chǔ)備功能減退；腸道微生物；生殖道微生物；研究進(jìn)展

卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve， DOR）是指由于卵母細(xì)胞數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能不足，從而引起生育能力下降[1]，臨床超聲顯示竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）減少、生化指標(biāo)抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平降低、基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平升高[2]。DOR分為高齡相關(guān)的生理性DOR 和與年齡不相符的病理性DOR 兩類[1]。病理性DOR是育齡期女性生育力減低的重要原因之一，每月妊娠概率由正常女性的20%～25% 下降為5%～10%[1]，主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、不孕不育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、卵巢低反應(yīng)、試管嬰兒超促排卵獲卵數(shù)少、周期取消率高及反復(fù)胚胎種植失敗等。除此還導(dǎo)致其他系統(tǒng)一系列疾病，如泌尿生殖道萎縮、骨密度降低、自身免疫、認(rèn)知功能障礙、預(yù)期壽命縮短和心血管、甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。女性中DOR的患病率約為10%～35%[1]。目前關(guān)于DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)專家共識(shí)推薦，綜合患者年齡及AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH水平診斷，具體指標(biāo)包括：①AMHlt;0.5～1.1 ng/m L作為卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)異常的特征；②2側(cè)AFC數(shù)lt;5～7個(gè)；③連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期的基礎(chǔ)FSH≥10 U/L；④35歲以上試孕超過6個(gè)月未成功妊娠的女性，需要進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估檢測(cè)[1]。卵巢功能衰減是漸進(jìn)的過程，若不及時(shí)干預(yù)，可發(fā)展為早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），甚至卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），導(dǎo)致女性生育功能喪失，是生殖領(lǐng)域重大難題之一，因此引起全球臨床醫(yī)師及學(xué)者們的高度關(guān)注。

DOR病因較為復(fù)雜，已知的研究可能與遺傳缺陷、高齡狀態(tài)、免疫、環(huán)境、心理、代謝以及醫(yī)源性等因素相關(guān)。目前關(guān)于DOR遺傳因素的最新研究發(fā)現(xiàn)，基因突變（FMR1）、基因多態(tài)性（如GDF9 和FSHR 等）、表觀遺傳等因素可能與病理性DOR 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[1，4]。還有研究發(fā)現(xiàn)在育齡期DOR 患者顆粒細(xì)胞中，microRNAs 通過WNT和MAPK 信號(hào)通路調(diào)節(jié)與卵巢卵泡成熟和分化相關(guān)的類固醇及類固醇調(diào)節(jié)蛋白的產(chǎn)生，通過P13K-Akt途徑調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子SREBP-1及與脂肪合成相關(guān)基因的表達(dá)來調(diào)控脂質(zhì)合成，參與調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量[5-6]。DOR的發(fā)生還與多種生物學(xué)通路有關(guān)，主要包括氧化應(yīng)激反應(yīng)、異常炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)以及線粒體功能障礙等。除此，隨著年齡增長(zhǎng)、不良生活習(xí)慣、長(zhǎng)期處于緊張焦慮狀態(tài)下、生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)以及放化療等，均可導(dǎo)致DOR[7]。但具體機(jī)制不詳，仍不足以解釋DOR確切的發(fā)病機(jī)制（圖1）。

目前，腸道及生殖道菌群方向的研究在生殖領(lǐng)域越來越多，逐漸引起學(xué)者們的高度重視。一項(xiàng)研究顯示，多囊卵巢綜合征患者可能通過氧化磷酸化、氨基酸代謝和N-葡聚糖合成途徑的上調(diào)促使下生殖道致病菌（如加德納菌）的定植而致病[8]。在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者中，生殖道相關(guān)致病菌的增加可能會(huì)影響機(jī)體免疫平衡和參與多種氨基酸（如色氨酸等）的代謝導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[9]。此外，研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)腸道生態(tài)失衡從而導(dǎo)致雌激素水平異常升高，刺激子宮內(nèi)膜異位病變的發(fā)展和周期性出血[10-11]。這些研究均提示腸道、生殖道菌群與生殖內(nèi)分泌疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但具體機(jī)制還待進(jìn)一步研究。

近年來，學(xué)者們逐步展開DOR與人體微生態(tài)的相關(guān)研究。文獻(xiàn)表明，腸道、生殖道微生物及其代謝物與性激素水平有著較為密切的聯(lián)系[12-13]，如2022年一篇文獻(xiàn)顯示POI患者的腸道微生物代謝產(chǎn)物脂多糖表達(dá)水平上調(diào)，多氨酸和色氨酸表達(dá)水平下調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，影響卵巢功能導(dǎo)致不孕[14]。隨著有生育需求高齡女性的比例進(jìn)一步升高，DOR作為一種復(fù)雜的生殖內(nèi)分泌疾病，是生殖領(lǐng)域的重要難題。因此，本文將圍繞DOR分別與腸道、生殖道微生物相互作用及其可能機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1人體腸道、生殖道微生物

人體中數(shù)量最多的成分是細(xì)菌，廣泛分布在人體皮膚、口腔、呼吸道、胃腸道及生殖道等，以胃腸道菌群最為復(fù)雜多樣。腸道微生物約90%為厭氧菌，主要的細(xì)菌門類為厚壁菌門、擬桿菌門、放線菌門和變形菌門[15]，易受種族、性別、年齡、宿主激素水平、體內(nèi)免疫反應(yīng)和環(huán)境影響而改變。腸道微生物能助人體消化、吸收和代謝各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其自身屏障作用能抑制病菌入侵以及在體內(nèi)繁殖。另外，學(xué)者們也逐漸認(rèn)識(shí)到腸道微生物與多種疾病的發(fā)生密切相關(guān)，如動(dòng)脈粥樣硬化、帕金森、糖尿病以及DOR等。

除腸道菌群外，生殖道菌群是女性另一個(gè)重要微生態(tài)系統(tǒng)，是女性生殖道的重要組成部分。正常女性的生殖道菌群處于以乳酸桿菌屬為優(yōu)勢(shì)菌的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，且復(fù)雜多變，受月經(jīng)周期、年齡、妊娠、生活習(xí)慣、基因、種族和環(huán)境等多種因素影響。乳酸桿菌通過產(chǎn)生乳酸、細(xì)菌素和過氧化氫等減少病原菌的定植，維持生殖道的平衡。生殖道微生態(tài)環(huán)境紊亂引起生殖道相關(guān)疾病，如細(xì)菌性陰道炎、慢性盆腔炎、子宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管堵塞、卵巢功能減退等，進(jìn)而導(dǎo)致不孕[16]。

腸道菌群與生殖道菌群作為女性中最重要的2大微生態(tài)系統(tǒng)，2者之間可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)、相互影響，與生殖系統(tǒng)多種疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，成為目前研究熱點(diǎn)之一。

2DOR與腸道微生物新進(jìn)展

近年來研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群失衡對(duì)卵巢功能減退的發(fā)生發(fā)展起到關(guān)鍵性的作用。2021 年Wu JM 等[3]研究表明，在POI組和正常組之間腸道微生物菌落組成存在明顯差異，通過Wilcoxon秩和檢驗(yàn)表明，POI組中擬桿菌門、丁酸單胞菌屬、加德納菌（屬放線菌門）、乳酸桿菌和薩特氏菌屬（屬擬桿菌門）明顯增加，厚壁菌門、大皰菌屬和糞桿菌屬明顯減少。同時(shí)腸道微生物群在DOR（POI、POF）相關(guān)癥狀中也起著重要作用，如在自身免疫功能障礙和骨骼密度降低。研究表明，腸道微生物缺乏組的小鼠可以通過腸道菌群再定植逆轉(zhuǎn)骨量改變，但腸道微生物對(duì)骨密度的影響涉及調(diào)節(jié)CD4T細(xì)胞活化、破骨細(xì)胞因子的產(chǎn)生和激素水平變化等復(fù)雜的機(jī)制，確切機(jī)制仍未知[17]。腸道菌群也可產(chǎn)生γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，γ-GABA）、5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、多巴胺、去甲腎上腺素及乙酰膽堿等多種神經(jīng)遞質(zhì)，腸道菌群紊亂可影響機(jī)體中樞神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)和行為[18]。此外，腸道微生物群及其代謝物還與調(diào)節(jié)炎癥途徑激活、腦腸肽分泌和胰島β細(xì)胞破壞等相關(guān)[3]。

雖然目前尚不明確腸道菌群與DOR的內(nèi)在聯(lián)系，但已有一些報(bào)道指出二者之間可能存在相互作用及潛在機(jī)制的影響。有報(bào)道顯示，自身免疫性POI（DOR）可通過改變T細(xì)胞亞群、誘導(dǎo)T細(xì)胞介導(dǎo)的損傷、增加B細(xì)胞數(shù)量、減少細(xì)胞毒性、淋巴細(xì)胞以及自然殺傷細(xì)胞而受到自身免疫的損害[19]，常伴其他自身免疫性疾病發(fā)生，如甲狀腺功能減退癥、Addison's病等。另有研究表明，腸道微生物群產(chǎn)生的腸肽可以誘導(dǎo)免疫細(xì)胞發(fā)生自身反應(yīng)和交叉激活，腸道菌群失調(diào)會(huì)引起B(yǎng)細(xì)胞的激活、自身抗體的產(chǎn)生，以及先天免疫細(xì)胞的異常激活，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生[20]。腸道菌群及其代謝物可以影響調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞的表達(dá)與分化，介導(dǎo)Treg細(xì)胞參與抗炎反應(yīng)，影響機(jī)體免疫和代謝穩(wěn)態(tài)[21]。臨床研究發(fā)現(xiàn)治療后POF 患者體內(nèi)的Th-17/Tc-17 和Th-17/Treg 細(xì)胞的比例達(dá)到平衡[21-22]，免疫調(diào)節(jié)作用得到改善。腸道菌群改變還可以通過影響血清干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）的水平，來影響顆粒細(xì)胞主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類抗原的表達(dá)，引起自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致卵泡閉鎖，發(fā)生POR[21]。

此外，雌激素水平與腸道微生物之間的關(guān)系也已得到證實(shí)，非瑟酮通過調(diào)節(jié)腸道微生物群的多樣性，降低CCR9+/CXCR3+/CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和外周血中白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-12的分泌，調(diào)節(jié)卵巢微環(huán)境，減少炎癥反應(yīng)，從而在卵巢早衰中發(fā)揮治療作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群失衡和多樣性的減少會(huì)降低β-葡萄糖醛酸酶活性，這是一種能將雌激素解離成活性形式的酶，酶活性的降低導(dǎo)致雌激素活性形式的減少，可能進(jìn)一步導(dǎo)致各種生殖內(nèi)分泌疾病，如卵巢功能減退、代謝綜合征等[23，11]。

3DOR與生殖道微生物組相關(guān)新進(jìn)展

目前關(guān)于生殖道微生物與DOR的機(jī)制研究較少，但學(xué)者們逐步認(rèn)識(shí)和關(guān)注到該領(lǐng)域研究的無限潛力。2021年一篇研究表明[24]，在POI女性中鏈球菌屬、加德納菌的細(xì)菌數(shù)量在微生物組中增加，乳酸桿菌屬、臭桿菌屬、短單胞菌屬顯著減少，乳酸桿菌可促進(jìn)IL-22分泌，通過刺激抗菌肽的產(chǎn)生來預(yù)防自身免疫性疾病，還可抑制陰道支原菌誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)；而加德納菌可激活核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB），促進(jìn)腫瘤壞死因子α分泌導(dǎo)致自身免疫，從而使卵巢功能受損。Wen JY等[25]研究也證明了與健康人陰道菌群結(jié)構(gòu)相比，POI患者陰道菌群中放線菌門、奇異菌屬（屬放線菌門）和加德納菌升高，與血清中AMH和抑制素B水平呈負(fù)相關(guān)，與FSH和促黃體生成素（luteinzing hormone，LH）水平呈正相關(guān)；而乳酸桿菌、雙歧桿菌在POI患者中明顯減少，與AMH呈正相關(guān)，與FSH和LH呈負(fù)相關(guān)，POI患者陰道微生物群的明顯改變與卵巢儲(chǔ)備減少、內(nèi)分泌紊亂和圍絕經(jīng)期綜合征癥狀相關(guān)。在POF相關(guān)研究中表明，POF女性的生殖道菌群存在差異，其中以乳酸桿菌明顯降低，可能通過炎癥和線粒體功能障礙影響女性的卵巢功能[26]。這些研究均說明生殖道菌群與卵巢功能減退之間存在相互影響，但其與卵巢功能減退發(fā)生的關(guān)系仍缺乏直接的證據(jù)。此外，Ratten LK等[13]研究表明，含雌激素的化合物可以促進(jìn)最佳的陰道微生物群，尤其對(duì)乳酸桿菌屬豐度增加；但純?cè)屑に乇茉兴帉?duì)陰道微生物群的影響尚不清楚，說明生殖道微生物組與性激素水平和代謝存在一定相關(guān)性，但具體機(jī)制還待進(jìn)一步研究。

4DOR腸道菌群與生殖道菌群差異和聯(lián)系

目前研究者們認(rèn)識(shí)到DOR與健康人的腸道、生殖道菌群之間可能存在差異，但由于腸道、生殖道菌群的正常優(yōu)勢(shì)菌屬不同，且腸道菌群多樣性更復(fù)雜，表現(xiàn)在DOR患者腸道及生殖道微生物譜多樣性存在差異，但關(guān)于DOR（POI）患者腸道及生殖道菌群之間差異的研究目前甚少，二者作為女性最重要的兩大微生態(tài)系統(tǒng)，可以相互調(diào)節(jié)、相互影響。有研究報(bào)道，細(xì)菌性陰道炎使生殖道菌群結(jié)構(gòu)改變，致病菌群可通過黏膜屏障或局部免疫反應(yīng)，引起腸道特異性免疫反應(yīng)，使腸道中菌群豐度發(fā)生改變，導(dǎo)致腸道菌群紊亂[27]。研究也表明，口服益生菌合劑（如乳桿菌HN001 和嗜酸乳桿菌 La-14）可以調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，進(jìn)而調(diào)節(jié)陰道菌群和全身和局部免疫反應(yīng)來增加乳酸桿菌、減弱加德納菌定植治療細(xì)菌性陰道炎[27-28]，說明腸道菌群與生殖道菌群之間存在某種內(nèi)在聯(lián)系，為治療疾病的機(jī)制研究提供了方向，但具體研究機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。

5結(jié)語

目前研究初步探明了腸道菌群、生殖道菌群與DOR（POI、POF）之間可能存在某些特殊的互作機(jī)制影響，但許多關(guān)于分子機(jī)制的具體研究仍停留于表淺而缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，值得進(jìn)一步探索。微生物菌群與DOR的相互作用機(jī)制為診療疾病提供了新視角和新思路。隨著國家政策對(duì)生育的支持，對(duì)高齡不孕人群研究的深入，人體微生物菌群與DOR的相互作用研究極具潛力，有待深入探明卵巢儲(chǔ)備功能減退與腸道、生殖道微生物菌群之間的相互作用機(jī)制。