【關(guān)鍵詞】兒童；生存質(zhì)量；混合研究；成骨不全癥；疾病家庭管理

成骨不全癥（osteogenesis imperfecta，OI）是以膠原代謝紊亂和骨骼脆性增加為特征的全身性結(jié)締組織遺傳病，常表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳，與多個致病基因有關(guān)[1]，新生兒發(fā)病率為1/15 000～20 000[2]，屬罕見病[3]?；颊咦杂装l(fā)病，反復(fù)發(fā)生脆性骨折，臨床表現(xiàn)為藍(lán)鞏膜、骨骼畸形、牙齒發(fā)育不良等，并伴有多系統(tǒng)并發(fā)癥。治療旨在增加患者骨密度、降低骨折率、改善骨畸形、提高生活質(zhì)量[4]。目前我國成骨不全癥患者治療比例低、方式單一[5]。生存質(zhì)量是個體對他們的生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗；包含個體的生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關(guān)系、個人信仰和與周圍環(huán)境的關(guān)系，是主觀評價指標(biāo)，具有個體差異性[6]。因此本研究采用混合研究的方法調(diào)查OI患兒的生存質(zhì)量，為開展罕見病治療及管理提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2021年3月1日到2021年8月31日抽取2018年10月至2021年8月在某三甲兒童醫(yī)院就診的成骨不全癥兒童及其照顧者為研究對象。質(zhì)性研究以O(shè)I患兒照顧者為研究對象，訪談人數(shù)以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)[7]。量性研究觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為OI；②照顧者意識清醒，有溝通及表達(dá)能力；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡gt;18歲；②合并其他嚴(yán)重疾病或其他骨代謝疾?。虎壅疹櫿呔芙^接受調(diào)查；對照組：按同年齡段、性別、地區(qū)的原則，隨機(jī)選擇長期居住在西南地區(qū)的健康兒童為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往體健，無慢性病史；②父母及兒童同意參與該調(diào)查；③長期居住在西南地區(qū)；④年齡為2～18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒患嚴(yán)重疾病或慢性病，如癲癇、哮喘、糖尿病等；②近半年患有與骨骼相關(guān)的疾病，如骨折、關(guān)節(jié)脫位等；③生長發(fā)育障礙。質(zhì)性研究共訪談20名照顧者，量性研究共調(diào)查34名OI患兒和45名健康同齡人。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)性研究 根據(jù)文獻(xiàn)查閱及臨床經(jīng)驗，圍繞患兒生存質(zhì)量擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對2名照顧者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修改并形成最終訪談提綱，即：①患兒已經(jīng)接受了哪些治療？周圍是否有人患同樣疾病？②您知道的疾病相關(guān)知識有哪些？希望通過治療達(dá)到什么效果？③患兒是否因疾病造成身體不適？對生活和學(xué)習(xí)造成了哪些影響？

④患兒平時的鍛煉方式是什么？認(rèn)為是什么原因?qū)е虏荒苄凶?？⑤患兒和同齡人相比，在生活和學(xué)習(xí)方面的差別是什么？和同學(xué)朋友相處融洽嗎？⑥患兒是否因疾病出現(xiàn)心理問題，比如抱怨、擔(dān)心等？整個訪談過程避免使用誘導(dǎo)性暗示，適時總結(jié)患兒家屬的回答，征得受訪者同意后錄音，獲得其真實、全面的經(jīng)歷、觀點、看法、知識及態(tài)度。每例病人的訪談時間為20～40 min。

1.2.2 量性研究 采用調(diào)查問卷法。①一般資料問卷，收集患兒及其照顧者的一般情況，年齡、性別、居住地、治療方式等；②美國兒童生存質(zhì)量測定量表（The Pediatric Quality ofLife Inventor Models，PedsQLTM4.0）。該量表測評4個緯度23個條目，采用Likert 5級評分法，“從來沒有、幾乎沒有、有時有、經(jīng)常有、一直有”，分別為0級/100分、1級/75分、2級/50分、3級/25分、4級/0分；總分取均值，0～100分，得分越高，生存質(zhì)量越好。本研究OI兒童預(yù)調(diào)查中，量表總Cronbach’α系數(shù)為0.852，各緯度Cronbach’α 系數(shù)為0.650～0.982；相關(guān)性分析中極高和高度相關(guān)占81.61%，信效度較高，具有一定區(qū)分度。

1.2.3 資料收集方法 向研究對象解釋本研究的意義及目的，獲得知情同意，開展半結(jié)構(gòu)訪談；再采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向其解釋問卷填寫方法和注意事項，通過網(wǎng)絡(luò)或現(xiàn)場發(fā)送調(diào)查問卷并回收，觀察組發(fā)送一般資料問卷及PedsQLTM4.0；對照組只發(fā)送PedsQLTM4.0。質(zhì)性研究：收集整理并分析訪談資料，記錄訪談過程中被訪談對象的語氣等非語言行為。采用 Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料分析法[8]，圍繞生存質(zhì)量，逐漸形成概念與主題，綜合分析，整理初步主題框架。逐句尋找、提煉和編碼與本研究有關(guān)的表述，與已有主題框架進(jìn)行比較和歸類，根據(jù)資料反映的實際情況修改、完善主題框架，最后提煉、升華精要主題概念。量性研究：觀察組發(fā)放問卷41份，回收35份，無效1份，有效34份，有效問卷回收率82.93%。對照組兒童發(fā)放50份，回收47份，有效45份，無效2份，有效問卷回收率90%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以列數(shù)、率表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，進(jìn)行正態(tài)性檢驗。組間采用獨立樣本t 檢驗或獨立樣本曼-惠特尼U 檢驗；將影響因子作自變量，生存質(zhì)量得分作為因變量進(jìn)行單因素多因素分析；對有意義因素進(jìn)行多元線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 質(zhì)性研究結(jié)果

2.1 質(zhì)性研究一般資料

共訪談20 名照顧者，8 名母親，12 名父親；7 名來自城市，13名農(nóng)村；5名自評疾病知識完全了解，13名部分了解，2名不了解；P3子女均患病。21名患兒中7例手術(shù)聯(lián)合藥物治療，10名手術(shù)治療，2名藥物治療，2名未治療；OI患兒生存質(zhì)量得分為54.555±19.304。P9的子女因合并其他嚴(yán)重疾病未評估其生存質(zhì)量。見表1。

2.2 生存質(zhì)量主題

成骨不全癥患兒生存質(zhì)量主題包括生理功能、社交2個一級主題，和擔(dān)心骨折、疼痛耐受性高、缺乏輔助行走器具、同伴交往減少、學(xué)校氛圍好5個二級主題。

2.2.1 生理功能

2.2.1.1 擔(dān)心骨折 患者擔(dān)心懼怕骨折導(dǎo)致活動減少。P11：現(xiàn)在走路一個梆梆支起走。知道摔了會骨折，走路有點怕，剛開始走路的時候，怕，要家長扶著。P15：她一下地走路就會骨折，所以現(xiàn)在沒有走路。

2.2.1.2 疼痛耐受性高 成骨不全癥患兒因多次骨折對疼痛耐受性高。P13：患兒現(xiàn)在躺在床上，腰和腳偶爾痛。她忍耐力又比較強(qiáng)，有的時候骨折了也不說痛。P15：她從來都不喊痛，骨折了也不會喊痛。P10：以前說膝蓋痛，我們買了外用藥噴，就沒有說痛了。

2.2.1.3 缺乏輔助行走器具 成骨不全癥患兒缺乏適合行走的輔助器具，降低其行走能力。P2：沒有買到小娃兒用的拐杖，她又小，沒有用拐杖，用手撐起走路的。農(nóng)村不好買輪椅。P6：自己走路用2個塑料凳撐起，自己不能站起來，扶著走路，能走三四十步。P11：現(xiàn)在走路一個梆梆支起走。

2.2.2 社交

2.2.2.1 同伴交往減少 成骨不全癥患兒因病與同齡人交往減少。P6：跟父母打工出來這么多年，朋友也沒有好多。P12：沒讓他和同齡人一起耍，我們那里是農(nóng)村，小朋友比較少，他還是愿意和小朋友耍。他朋友少，喜歡和弟弟一起耍，但是弟弟比較少回去。P14：她以前讀書，有同學(xué)一起耍，現(xiàn)在基本上都在家，沒有出去，只有妹妹放學(xué)陪她耍。P16：一般沒有讓她出去玩，都是小朋友和同學(xué)到家里來玩，都是看著她的。

2.2.2.2 學(xué)校氛圍良好 堅持在校學(xué)習(xí)的OI患兒未因疾病受到同學(xué)歧視。P3：在學(xué)校不上體育課，學(xué)校人多，怕發(fā)生意外。老師對小孩很照顧，同學(xué)也很照顧。P15：小朋友沒有因為這個病被別人開玩笑，她一般是學(xué)校的一二名，同學(xué)還是尊敬她。

3 量性研究結(jié)果

3.1 觀察組與對照組人口學(xué)資料

觀察組納入34人，對照組納入45人，人口學(xué)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

3.2 觀察組患兒一般資料與生存質(zhì)量得分

研究共納入34名患兒，收集疾病相關(guān)資料和生存質(zhì)量得分，包括近一年骨折次數(shù)、治療方式、功能鍛煉、規(guī)律復(fù)診、獨立行走能力、慢性疼痛、固定玩伴、疾病分型、脊柱側(cè)彎，見表3。

3.3 OI患兒生存質(zhì)量得分情況

OI 患兒生存質(zhì)量低于健康同齡人，生理功能、社交維度、總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。觀察組各維度和總分、對照組總分符合正態(tài)分布；對照組各維度得分不符合正態(tài)分布?？偡植捎锚毩颖総 檢驗，維度采用獨立樣本曼-惠特尼U 檢驗。

3.4 生存質(zhì)量影響因素的單因素分析

篩選基線調(diào)查及文獻(xiàn)中有意義的變量，獨立行走能力、固定玩伴、疼痛、規(guī)律復(fù)診作為自變量，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示獨立行走能力、固定玩伴、規(guī)律復(fù)診在總分維度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

3.5 生存質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

將單因素分析中有意義變量獨立行走能力、規(guī)律復(fù)診、固定玩伴作為自變量，采用步進(jìn)法進(jìn)行多元線性回歸分析，二分類變量賦值（否=0，是=1）。多元線性回歸顯示，R 為0.667，R2為0.445，調(diào)整后R2為0.409，DW=1.916≈2，VIF值為1.012。多元線性回歸可解釋40.9% 的結(jié)果，行走能力與固定玩伴與OI患兒生存質(zhì)量有相關(guān)性。生存質(zhì)量得分=36.172+16.495獨立行走能力+15.358固定玩伴，結(jié)果見表6。

4 討論

4.1 OI患兒生存質(zhì)量低于同齡人，主要在生理功能及社交維度

國內(nèi)外研究均顯示OI兒童生存質(zhì)量得分低于健康兒童，國外研究顯示差異主要表現(xiàn)在心理緯度[9]，國內(nèi)研究認(rèn)為各維度差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。本研究中生存質(zhì)量差異主要在生理功能及社交維度。國內(nèi)成人OI患者就業(yè)受限[5]，而美國成人患者就業(yè)水平很高[11]。研究結(jié)果差異可能與樣本來源，成骨不全癥在我國治療及管理的起步較晚有關(guān)。臨床治療可提升OI患兒的骨密度、矯正骨骼畸形、提升行走能力，未來需要關(guān)注患兒的社交維度。國內(nèi)在完善OI的規(guī)范治療后，需要將疾病管理重點放在心理、社交及學(xué)校方面，全面提升患者生存質(zhì)量。

4.2 疾病分型對患兒生存質(zhì)量的影響

根據(jù)臨床表型，Sillence等將OI分為Ⅰ～Ⅳ型；Ⅰ型最輕最常見；Ⅱ型最重，通常圍生期死亡；Ⅲ型存活者常身材矮小，呈進(jìn)行性骨骼畸形；Ⅳ型嚴(yán)重度介于Ⅰ型與Ⅲ型之間，臨床根據(jù)骨折和骨骼畸形嚴(yán)重程度、發(fā)病時間等判斷分型。Fano V等[12]的研究證明Ⅰ型與Ⅲ型OI患兒在生理功能緯度有顯著差異。宋玉文[10]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌科就診的I型OI患兒生存質(zhì)量明顯高于Ⅲ、Ⅳ型。本研究中不同分型OI患兒的生存質(zhì)量差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅲ型得分最高，Ⅰ型次之，Ⅳ型最低。研究差異考慮與樣本來源有關(guān)，Ⅲ型患者自生后開始骨折，臨床開始治療時間早，骨折預(yù)防效果優(yōu)于治療效果；Ⅰ型患兒出現(xiàn)骨折和接受治療的年齡均較晚。本研究還發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎的OI患兒生存質(zhì)量得分較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與脊柱側(cè)彎嚴(yán)重程度及是否接受?？浦委熡嘘P(guān)。也有研究顯示少兒特發(fā)性脊柱側(cè)彎患兒Cobb 角50°以上時自我形象維度得分較低[13]；OI患兒被壓縮的椎體形態(tài)在唑來膦酸治療期間得到顯著改善，治療后壓縮椎體出現(xiàn)再塑形[14]。因此，成骨不全癥患兒通過規(guī)范治療后脊柱側(cè)彎是否影響患兒的生存質(zhì)量還需要進(jìn)一步研究。

4.3 臨床治療對患兒生存質(zhì)量的提升有限

本研究中接受不同治療OI患兒的生存質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是否規(guī)律復(fù)診僅在單因素分析時差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]與成骨不全癥伴隨患兒終身，造成遠(yuǎn)期影響有關(guān)。臨床治療是否能改善OI患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，目前國內(nèi)缺乏臨床相關(guān)研究。國外研究認(rèn)為在較早年齡使用雙膦酸鹽治療可能不會改變生活質(zhì)量[9]。生存質(zhì)量包括生理、心理、社交、學(xué)校等多個維度，臨床治療以改善生理功能為主，對其他維度的提升效果不明顯。質(zhì)性研究中接受治療的患兒出現(xiàn)因擔(dān)心骨折而降低行走意愿；因缺乏輔助行走器具使獨立行走能力降低的現(xiàn)象；因行動受限、學(xué)校拒絕、不被同齡人接納造成同伴交往障礙等現(xiàn)象。因此提升患兒的生存質(zhì)量還需要關(guān)注患兒的心理、社交、學(xué)校及生活環(huán)境。在患者疾病管理中需指導(dǎo)患兒克服肢體畸形及反復(fù)住院等造成的消極影響，避免長期疾病產(chǎn)生的病恥感[15]。根據(jù)目前成人患者出現(xiàn)學(xué)歷低就業(yè)困難的問題[5]，還需要指導(dǎo)照顧者規(guī)劃患兒未來的學(xué)業(yè)及就業(yè)，提升成年后自主管理疾病和獨立生活的能力。

4.4 OI患兒生存質(zhì)量的影響因素具有動態(tài)變化性

本研究中確定獨立行走能力和固定玩伴是西南地區(qū)OI患兒生存質(zhì)量的主要影響因素。已發(fā)表的研究認(rèn)為疼痛[16]、基因型[16]、骨折次數(shù)[17]、體質(zhì)量增加[18]是生存質(zhì)量的影響因素；安全與小心、害怕、孤立是生存質(zhì)量相關(guān)主題[16]。研究結(jié)果差異與地域、時代背景、樣本來源差異有關(guān)。臨床治療使OI患兒骨折減少，疼痛減輕[10]。本研究中照顧者能有效管理疼痛，患兒對疼痛耐受高，使疼痛對生存質(zhì)量的影響逐步減小。以馬斯洛需求理論為指引，在滿足生理需求后，人類需求逐步向尊重及自我需求的發(fā)展。提升OI患兒的生存質(zhì)量需以患者評估為基礎(chǔ)，預(yù)測未來疾病發(fā)展及治療結(jié)局，結(jié)合患者和照顧者需求，確定影響因素，提供個性化提升方案。

5 疾病管理建議

5.1 確?；颊呒彝カ@得正確的疾病知識

本研究在質(zhì)性研究時發(fā)現(xiàn)照顧者疾病知識知曉率越高的患兒，其生存質(zhì)量得分越高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.327），這可能與照顧者未獲得全面正確的疾病知識有關(guān)。質(zhì)性訪談中發(fā)現(xiàn)照顧者對疾病治療及管理存在誤區(qū)。掌握疾病知識是患者疾病管理第一步。無醫(yī)學(xué)背景人群獲取和理解罕見病知識存在獲取途徑少、理解受限、缺乏判斷等問題。罕見病專業(yè)知識主要源自醫(yī)院，但提供相應(yīng)治療及知識的醫(yī)院少。隨著網(wǎng)絡(luò)發(fā)展，患者可通過網(wǎng)絡(luò)獲取疾病知識，但對網(wǎng)絡(luò)提供的信息缺乏鑒別的能力[19]，需要臨床工作者確?；颊呒捌浼彝カ@取的疾病信息的科學(xué)性及有效性。

5.2 照顧者需關(guān)注患兒的固定玩伴及家庭功能鍛煉

質(zhì)性研究中導(dǎo)致固定玩伴減少的原因包括：住院治療、行走障礙、肢體畸形、隨家屬務(wù)工外出、留守兒童、輟學(xué)等。兒童處于生長發(fā)育階段，同伴交往能促進(jìn)幼兒完成從自我主體性、到他我主體性、再到群體主體性的逐級演進(jìn)[20]。照顧者需主動增加患兒與同齡人的交往。部分OI患者存在肌力下降、肌肉減少現(xiàn)象，但原因不明，既往研究認(rèn)為行走能力降低與缺乏肌肉力量有關(guān)[21]。功能鍛煉被證明是提升患者肌肉力量的有效方法，但缺乏專業(yè)設(shè)備及人員，效果欠佳。水療被認(rèn)為是提升OI患者肌肉力量的有效方法[22]，但家庭普及率低。未來OI 患兒家庭疾病管理需制定可執(zhí)行的居家功能鍛煉方法，如長期瑜伽鍛煉能夠促進(jìn)骨質(zhì)疏松婦女雌激素分泌，有效提高患者骨密度，降低骨量丟失，改善患者骨健康[23]。

5.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提升罕見病治療的可及性

目前能提供OI治療的醫(yī)院較少。我國罕見病的診療資源分布不均，患者就醫(yī)難度大，亟需加快構(gòu)建罕見病診療區(qū)域協(xié)作網(wǎng)[24]。如以大型三級甲等醫(yī)院牽頭、醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療單位共建的罕見病網(wǎng)格化共診共管模式[25]。開展OI治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動宣傳，擴(kuò)大區(qū)域影響力，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是罕見病患者的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升其發(fā)現(xiàn)罕見病的能力，推薦患者就醫(yī)，避免患者因多次求醫(yī)無果而放棄治療。

6 小結(jié)

國內(nèi)對成骨不全癥兒童生存質(zhì)量的研究較少、方式單一。本研究采用質(zhì)性及量性研究方法，分析該群體的生存質(zhì)量的現(xiàn)狀及影響因素。本研究未限制疾病類型及治療方式，質(zhì)性研究對象涵蓋不同治療方式及生存質(zhì)量的患者，能綜合反映西南地區(qū)OI患兒群體的實際情況，有助于制定適用于當(dāng)?shù)鼗颊叩募膊」芾矸椒?。本研究中，患兒均來自西南地區(qū)，生存質(zhì)量是主觀評價指標(biāo)具有地域差異性，需要整合不同地區(qū)研究結(jié)果，完善疾病管理方案，提升生存質(zhì)量。