【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；腹主動(dòng)脈球囊阻斷；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，其不良結(jié)局可致子宮破裂、危及生命的大出血和子宮切除，早期CSP（妊娠12周以前）是目前診治的焦點(diǎn)，是一種需要早期積極干預(yù)的妊娠并發(fā)癥。早期CSP的治療目標(biāo)包括清除妊娠組織、防止致命性大出血的發(fā)生并盡可能保留生育功能[1]。單純清宮治療CSP成功率低，聯(lián)合腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)是常被推薦的干預(yù)措施[2]。根據(jù)超聲影像中子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及其與膀胱間子宮肌層的厚度，CSP可分3型[3]。Ⅰ型：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；②妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；③妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度gt;3 mm。Ⅱ型：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；②妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；③妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm。Ⅲ型：①妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；②宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；③妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。各型彩色多普勒超聲（colordoppler flow imaging，CDFI）：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型：①位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類(lèi)實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；②包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、或缺失；③CDFI：包塊周邊見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見(jiàn)少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。臨床上常采用UAE對(duì)Ⅱ型及Ⅲ型CSP進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，以減少術(shù)中出血[4]。但UAE后可發(fā)生盆腔痛、月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，嚴(yán)重影響女性生殖健康[5-6]。目前腹主動(dòng)脈球囊阻斷在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)中的廣泛應(yīng)用，取得良好的成效[7]。本研究通過(guò)比較腹主動(dòng)脈球囊阻斷與子宮動(dòng)脈栓塞作為治療CSP前預(yù)處理的臨床效果，探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月至2019年12月成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的臨床和超聲影像診斷并在治療前行預(yù)處理的CSP患者104例，其中47例患者在手術(shù)治療前采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷，57例患者在手術(shù)治療前采用子宮動(dòng)脈栓塞。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②妊娠lt;12周；③血β人絨毛膜促性腺激素（β human chorionic gonadotropin，β-HCG）≥2 000 mIU/mL 或經(jīng)陰道超聲提示孕囊內(nèi)見(jiàn)胚芽胎心；④超聲影像提示為Ⅱ型或Ⅲ型CSP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CSP已破裂或已流產(chǎn)；②腹主動(dòng)脈瘤或其他介入禁忌證或不能耐受介入操作者；③宮頸妊娠；④妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；⑤其他情況無(wú)法耐受手術(shù)者。本研究得到作者所在單位倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，批審：2017（14）號(hào)，并取得患者的知情同意。

1.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

患者在數(shù)字減影血管造影下行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（局麻下行右側(cè)股動(dòng)脈seldinger’s穿刺術(shù)，成功后置入5F導(dǎo)管，將導(dǎo)管選擇性插至左側(cè)子宮動(dòng)脈分支，經(jīng)導(dǎo)管注入560～710 μm明膠海綿顆粒栓塞，造影確認(rèn)栓塞效果，同樣方式處理對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈）。UAE術(shù)后進(jìn)行疼痛評(píng)分。

1.3 腹主動(dòng)脈球囊阻斷

患者在數(shù)字減影血管造影下行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置麻下行右側(cè)股動(dòng)脈seldinger’s穿刺術(shù)，成功后置入25 cm長(zhǎng)度的8F導(dǎo)管，引入直徑16 mm非順行性球囊導(dǎo)管（巴德公司），預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊管至腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈，固定留置在腰1～2平面。預(yù)置后進(jìn)行疼痛評(píng)分。手術(shù)操作前進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊阻斷，將雙下肢進(jìn)行動(dòng)脈血氧監(jiān)測(cè)，當(dāng)血氧飽和度為零時(shí)，停止繼續(xù)充盈球囊，并通過(guò)動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)患者封堵平面以上血壓，麻醉醫(yī)師同時(shí)監(jiān)管，腹主動(dòng)脈球囊注入生理鹽水15 mL，使球囊充盈阻斷腹主動(dòng)脈，每次阻斷時(shí)限為15 min，開(kāi)放5 min，最長(zhǎng)阻斷時(shí)間共35 min，最短阻斷時(shí)間共5 min。術(shù)畢抽空腹主動(dòng)脈球囊觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性出血，有則采用宮腔水囊壓迫（宮腔放置雙腔尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水20 mL）止血。

1.4 手術(shù)操作方法

入手術(shù)室進(jìn)行腹腔鏡探查（CSP與子宮漿膜及膀胱的關(guān)系）、宮腔鏡檢查（核實(shí)妊娠部位），予以腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)或瘢痕妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)。

1.5 療效評(píng)價(jià)

比較2組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、孕天數(shù)、血β-HCG水平、孕次、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、介入術(shù)后疼痛數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS）、X線(xiàn)透視下介入操作輻射時(shí)間、體表輻射劑量、介入術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）值（廣州康潤(rùn)，酶免法）變化，治療結(jié)束后半年月經(jīng)量情況（電話(huà)隨訪(fǎng)術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及患者通過(guò)自用同種衛(wèi)生巾多少對(duì)比手術(shù)前與術(shù)后月經(jīng)經(jīng)量變化），有無(wú)宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用卡方非校正法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)組和子宮動(dòng)脈栓塞組的患者在年齡（P=0.769）、BMI（P=0.791）、孕天數(shù)（P=0.620）、血β-hCG（P=0.892）、孕次（P=0.059）、產(chǎn)次（P=0.124）和既往剖宮產(chǎn)次數(shù)（P=0.090）方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 療效評(píng)價(jià)

2.2.1 手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 2組在X線(xiàn)透視下介入操作輻射時(shí)間、體表輻射劑量、介入術(shù)后疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且腹主動(dòng)脈球囊阻斷組優(yōu)于子宮動(dòng)脈栓塞組；而兩組患者在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2和圖1。試驗(yàn)組手術(shù)方式采用腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)45例，瘢痕妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)2例，其介入后疼痛主要表現(xiàn)為介入穿刺點(diǎn)即大腿根部的疼痛，癥狀輕微，無(wú)需鎮(zhèn)痛治療。對(duì)照組手術(shù)方式采用腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)53例，瘢痕妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)4例。UAE術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度的盆腔疼痛，持續(xù)時(shí)間3～5 d不等，嚴(yán)重者29例采用杜冷丁鎮(zhèn)痛治療。

2.2.2 月經(jīng)等相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后首次經(jīng)潮時(shí)間（排除閉經(jīng)3個(gè)月以上者）及月經(jīng)量前后變化，見(jiàn)表3。分析結(jié)果顯示2組方法術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.43）。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)組月經(jīng)量無(wú)變化有37例（78.7%），UAE組月經(jīng)量無(wú)變化有19例（33.3%），2組對(duì)月經(jīng)量影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），腹主動(dòng)脈球囊阻斷優(yōu)于UAE。腹主動(dòng)脈球囊阻斷組中1例出現(xiàn)閉經(jīng)3個(gè)月，宮腔鏡檢查提示輕度宮腔粘連，宮腔粘連分離手術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮，量同前。子宮動(dòng)脈栓塞組中有4例出現(xiàn)閉經(jīng)，均在閉經(jīng)3個(gè)月后進(jìn)行宮腔鏡檢查，2例為重度宮腔粘連，宮腔粘連分離手術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，但量少；2例病理報(bào)告提示子宮內(nèi)膜壞死性閉經(jīng)。

2.2.3 AMH指標(biāo)對(duì)比 所有患者在介入治療前及治療3個(gè)月后進(jìn)行血AMH檢測(cè)，均在正常范圍。比較2組介入前后的AMH均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。子宮動(dòng)脈栓塞組2例子宮內(nèi)膜壞死性閉經(jīng)，患者1：年齡36歲，介入前AMH值1.68 ng/mL，介入術(shù)后3個(gè)月1.32 ng/mL；患者2：年齡38歲，介入前2.83 ng/mL，介入后AMH值4.02 ng/mL。

3 討論

3.1 腹主動(dòng)脈球囊阻斷作為CSP預(yù)處理的療效

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為CSP治療前的預(yù)處理在臨床上使用成熟，其控制術(shù)中出血的療效明顯[8]，而腹主動(dòng)脈球囊阻斷是指通過(guò)股動(dòng)脈置管術(shù)將球囊定位于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端（腎動(dòng)脈下方），術(shù)中膨脹球囊臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈血流，可明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，已成功運(yùn)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的出血預(yù)防和控制，能有效降低孕產(chǎn)婦死亡率、并保留生育功能[9]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷可阻斷盆腔血供，增加手術(shù)安全性，減少出血量。本研究中47例CSP通過(guò)腹主動(dòng)脈球囊進(jìn)行預(yù)處理，顯示其控制術(shù)中出血的有效性。對(duì)于腹主動(dòng)脈球囊開(kāi)放后子宮血供恢復(fù)可能出現(xiàn)的宮內(nèi)創(chuàng)面出血，可預(yù)置宮腔球囊，必要時(shí)壓迫而達(dá)到止血目的[10]。腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)后，使用宮腔鏡檢查，在腹主動(dòng)脈球囊阻斷的情況下，整個(gè)宮腔及子宮下段創(chuàng)面無(wú)滲血，放開(kāi)球囊后，子宮下段憩室里逐漸出現(xiàn)滲血，起初創(chuàng)面可見(jiàn)牽線(xiàn)樣的血液流出，幾秒后血液使宮腔鏡視野模糊，常規(guī)使用縮宮素促進(jìn)子宮收縮，若效果不滿(mǎn)意可使用宮腔球囊壓迫止血，效果佳。2組方法在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹主動(dòng)脈球囊阻斷作為CSP術(shù)前預(yù)處理同樣能達(dá)到UAE控制術(shù)中出血的良好效果。

3.2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷對(duì)比UAE，減少患者和醫(yī)務(wù)人員射線(xiàn)暴露

預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊判定在腎動(dòng)脈下水平一般只需要5～7 s的時(shí)間，測(cè)量體表接受的輻射劑量?jī)H3～5 mGy； UAE需要將導(dǎo)管選擇性插至子宮動(dòng)脈分支，一般需要20～30 min，若遇到插管困難，接受輻射時(shí)間還會(huì)加長(zhǎng)，體表輻射劑量達(dá)300～400 mGy，突顯腹主動(dòng)脈球囊阻斷的優(yōu)勢(shì)。

3.3 腹主動(dòng)脈球囊阻斷對(duì)比UAE，減輕患者的痛苦

研究指出UAE術(shù)后發(fā)生不同程度發(fā)熱、下腹部疼痛、惡心嘔吐等栓塞后反應(yīng)，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置沒(méi)有上述的癥狀[11]。本研究通過(guò)對(duì)2組患者進(jìn)行介入后NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，UAE組術(shù)后疼痛評(píng)分均值為7.53±1.05，患者疼痛感受為下腹持續(xù)性疼痛，57例患者中有29例因難以忍受接受杜冷丁鎮(zhèn)痛治療。腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置后疼痛評(píng)分均值為2.70±0.62，患者疼痛感受主要為大腿根部疼痛，沒(méi)有患者使用鎮(zhèn)痛藥物。

3.4 2組方法對(duì)子宮和卵巢功能的近期影響

2 組方法術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2種介入方法對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸無(wú)明顯影響。UAE術(shù)后可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮、宮腔內(nèi)部炎性組織粘連甚至永久性子宮性閉經(jīng)，考慮為因栓塞顆粒吸收延遲致子宮基底層細(xì)胞缺血壞死[12]，UAE組術(shù)后宮腔粘連并發(fā)癥比例更高，且出現(xiàn)永久閉經(jīng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)UAE對(duì)子宮有損傷的影響。球囊預(yù)置組術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連并發(fā)癥的比例較低，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然也出現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)量減少的情況，鑒于月經(jīng)改變受多因素影響，考慮對(duì)子宮和卵巢血供的短暫阻斷不會(huì)對(duì)其功能造成不可逆損傷，且清宮等手術(shù)操作可致子宮內(nèi)膜受損，故暫不能說(shuō)明對(duì)子宮的影響程度。

AMH主要由小卵泡及竇前卵泡的卵巢顆粒細(xì)胞分泌，血清AMH濃度可以反映始基卵泡庫(kù)的大小，AMH的表達(dá)不受促性腺激素作用的影響，可作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能標(biāo)志物。故本研究中通過(guò)檢測(cè)AMH評(píng)估介入術(shù)前術(shù)后的卵巢儲(chǔ)備功能。所有患者在介入治療前及治療后3個(gè)月血AMH檢測(cè)均在正常范圍。比較2組介入前后的AMH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是2例永久性閉經(jīng)患者的AMH值，術(shù)后均在正常范圍，其中1例年齡38歲，介入術(shù)后AMH反而上升，這屬于偶然現(xiàn)象還是實(shí)驗(yàn)室誤差，有待進(jìn)一步研究。未發(fā)現(xiàn)2組對(duì)卵巢的近期影響。

2016年“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)”中指出，CSP一旦診斷盡早清除，終止妊娠時(shí)應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。本臨床研究表明腹主動(dòng)脈球囊阻斷能有效的控制術(shù)中出血，不會(huì)引起術(shù)后嚴(yán)重盆腔痛，減輕患者的痛苦，減少患者和醫(yī)務(wù)人員的射線(xiàn)暴露量，術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連并發(fā)癥比例較低，暫未發(fā)現(xiàn)對(duì)子宮和卵巢功能的近期影響，暫未出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈夾層、缺血-再灌注損傷和血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]，腹主動(dòng)脈球囊阻斷節(jié)約UAE所使用的栓塞材料，降低術(shù)中輸血率和子宮切除率，減少患者后期提高生育功能的治療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。本研究的腹主動(dòng)脈球囊為進(jìn)口的一次性耗材，因此住院費(fèi)用較UAE 高，后期采用國(guó)產(chǎn)耗材可有效降低成本控制費(fèi)用。

本研究存在一定的局限性，首先本研究的樣本量較小，在后續(xù)的研究中會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。其次是本研究暫未評(píng)估腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的出血情況，在未來(lái)的臨床研究中會(huì)進(jìn)一步細(xì)化，更全面的記錄各項(xiàng)指標(biāo)以更全面地評(píng)估手術(shù)的效果。此外，還需要深入研究腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在CSP預(yù)處理中的安全性，并進(jìn)一步探討其對(duì)子宮和卵巢的長(zhǎng)期影響。