【關(guān)鍵詞】病毒性肝硬化；肝脾臟硬度；肝靜脈壓力梯度

肝硬化是病毒性肝炎的終末期病變，患者生存質(zhì)量低，預(yù)后差。門靜脈高壓癥是其常見的臨床特征，可導(dǎo)致食道和胃靜脈曲張和靜脈曲張出血，并與高死亡率以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥（如門-體腦病和敗血癥）相關(guān)[1-3]。肝靜脈壓力梯度（hepatic venouspressure gradient，HVPG）測量是肝硬化患者門靜脈高壓評估的金標(biāo)準(zhǔn)，肝硬化并發(fā)癥通常與HVPG增加相關(guān)[4]。但是HVPG 檢查是有創(chuàng)的侵入性的，并且價(jià)格昂貴、技術(shù)難度高，患者接受度差[5]。有研究發(fā)現(xiàn)HVPG與瞬時(shí)彈性超聲檢測的肝臟硬度有明顯的相關(guān)性[6-7]，且該檢查方法操作簡單，無不良反應(yīng)。所以本次研究進(jìn)一步探究肝脾臟硬度與HVPG的相關(guān)性，為肝硬化患者門靜脈高壓的無創(chuàng)診斷提供理論基礎(chǔ)和臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年12月在蘭州市第二人民醫(yī)院進(jìn)行病毒性肝硬化治療的患者作為研究對象，共入組82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合病毒性肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括乙型和丙型病毒性肝硬化，組織學(xué)提示患者發(fā)展為肝硬化，且病因?qū)W明確是病毒性肝炎引起；②年齡gt;18 歲，并成功檢測HVPG者；③患者背景資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎嚴(yán)重功能障礙者，且嚴(yán)重門靜脈血栓（門靜脈堵塞gt;50%）和海綿樣變者；②合并肝癌或其余惡性腫瘤者；③自身免疫缺陷綜合征者；④先天性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、急性肝膿腫等其他原因?qū)е碌母纹⒛[大者，或既往接受過脾切術(shù)者；⑤正服用影響門靜脈壓力的藥物者；⑥合并其他嚴(yán)重的心腦血管疾病及高血壓患者；⑦妊娠期或哺乳期婦女。本試驗(yàn)所有患者或家屬均簽署知情同意書，且研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 記錄患者臨床基本資料及肝功能指標(biāo)

記錄患者臨床資料，包括年齡、性別、病毒性肝硬化類別、病程、肝功chlid-pugh分級等；檢測所有患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板；并記錄患者的肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等。

1.3 肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）檢測

測定前禁食8 h以上，右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)，消毒后采用2%鹽酸利多卡因局麻。采用Seldinger法穿刺右側(cè)內(nèi)靜脈后，順導(dǎo)絲置入5F鞘，并由導(dǎo)絲輔助，5F導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈插至肝靜脈。導(dǎo)管置入肝靜脈主干，測得的壓力即為游離肝靜脈壓（free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP）；將導(dǎo)管前推至肝靜脈末端，造影顯示肝竇顯影無反流時(shí)，測得肝靜脈楔入壓（wedged hepatic venous presur，WHVP）?；蛲ㄟ^球囊導(dǎo)管測壓，將導(dǎo)管插入肝靜脈球囊展開前測得FHVP，后擴(kuò)張球囊，堵塞肝靜脈，造影顯示無反流時(shí)測得的壓力為WHVP。HVPG=WHVP-FHVP，該過程重復(fù)3次，取平均值測得HVPG。操作過程中時(shí)刻監(jiān)測患者心律、血壓等生命體征。測壓后退出導(dǎo)絲導(dǎo)管，拔出5F鞘管，壓迫止血后無菌紗布包扎。

1.4 肝脾臟硬度測定

肝脾臟硬度檢測前所有患者需空腹8 h以上，并由同一組有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，并采用飛利浦EPIQ7超聲檢測系統(tǒng)進(jìn)行測定，4C1凸陣探頭，頻率為1.0～4.0 MHz，肝脾臟硬度在HVPG測定前一周內(nèi)完成。肝脾臟硬度檢測時(shí)，患者皆取仰臥位；肝臟硬度檢測時(shí)患者右臂上抬至頭部充分暴露肋間隙，選取第9～10肋間的肝右葉，與探頭表面相距約4 cm為感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），避開肝臟大血管和膽管；脾臟硬度測定時(shí)，患者左臂上抬至頭部，選取腹部左上限距探頭4～5 cm為ROI，避開脾臟大血管。在所選區(qū)域固定探頭，囑患者屏氣，發(fā)射剪切波獲得剪切波傳播速度，一個(gè)屏氣周期連續(xù)測量10次，取中位數(shù)為肝臟脾臟硬度最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理和分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組之間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法或SNK法；對符合正態(tài)分布的肝脾臟硬度與HVPG的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析評估；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估肝脾臟硬度及聯(lián)合分析對肝硬化患者HVPG≥12 mmHg的預(yù)測價(jià)值，并計(jì)算其敏感度、特異度及最佳截?cái)嘀怠z驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料分析

82例病毒性肝硬化患者臨床一般資料見表1，其中男性43 例（52.43%），女性39 例（47.56%）；患者平均年齡為（52.29±5.93）歲，平均病程為（3.38±1.68）年；病毒性肝硬化類型包括乙型肝炎肝硬化70例（85.37%）和丙型肝炎肝硬化12 例（14.63%）；肝功能Child-pugh 分級A 級32 例（39.02%），B 級33（40.24%），C 級17 例（20.73%）；ALT 為（41.45±5.35）U/L，AST 為（38.62±4.36）U/L，總膽紅素為（22.74±6.58） μmol/L，凝血酶原時(shí)間（15.42±3.22） s，白細(xì)胞為（2.35±0.25）×109個(gè)/L，紅細(xì)胞為（3.35±0.31）×1012個(gè)/L，血紅蛋白為（101.03±23.51） g/L。

2.2 患者肝脾臟硬度和肝靜脈壓力梯度分析

病毒性肝硬化Child-pugh B 級和Child-pugh C 級患者HVPG、肝臟硬度、脾臟硬度明顯高于Child-pugh A 級患者（Plt;0.05），且Child-pugh C級患者HVPG、肝臟硬度明顯高于Child-pugh B級患者（Plt;0.05），見表2。

2.3 肝脾臟硬度和肝靜脈壓力梯度相關(guān)性分析

患者HVPG 與肝臟硬度和脾臟硬度均呈正相關(guān)（r=0.591，0.502，Plt;0.001），見表3、圖1。

2.4 肝脾臟硬度預(yù)測肝硬化患者HVPG≥12mmHg 的ROC曲線

肝臟硬度預(yù)測肝硬化患者HVPG≥12 mmHg的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）0.866，95%CI 為0.790～0.943，敏感度、特異度分別為78.9%、80.0%，最佳截?cái)嘀禐?.67；脾臟硬度預(yù)測肝硬化患者HVPG≥12 mmHg的ROC曲線下面積AUC為0.821，95%CI為0.716～0.927，敏感度、特異度分別為84.2%、76.0%，最佳截?cái)嘀禐?.21。聯(lián)合分析后AUC為0.914，95%CI為0.855～0.974，敏感度、特異度分別為73.7%、96.0%，見圖2。

3 討論

病毒性肝炎終末期病變是肝硬化，隨著病情進(jìn)展最常見的并發(fā)癥是門靜脈高壓，患者出現(xiàn)脾大及脾功能亢進(jìn)、腹水。血清學(xué)指標(biāo)顯示出患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，膽紅素明顯升高[8]。在本次研究的基本資料中也得以證實(shí)，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白低于正常水平；但總膽紅素明顯升高。

本研究發(fā)現(xiàn)病毒性肝硬化Child-pugh A 級、B級和C 級患者HVPG 分別為（11.37±3.48） mmHg、（13.44±4.09） mmHg、（15.52±3.87） mmHg，臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)HVPG≥10 mmHg時(shí)表明患者并發(fā)食管胃靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)升高，HVPG≥12 mmHg時(shí)則表明患者并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)提高。彩色多普勒超聲結(jié)果顯示肝硬化患者脾功能亢進(jìn)，脾臟硬度變化與肝外血流動力學(xué)改變具有明顯的相關(guān)性，且能反映出HVPG變化[9-10]。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究肝脾臟硬度與HVPG的相關(guān)性，以期在不進(jìn)行有創(chuàng)檢測時(shí)，為門靜脈高壓提供診斷依據(jù)。結(jié)果顯示，肝脾硬度與HVPG皆呈正相關(guān)，且肝臟硬度預(yù)測肝硬化患者HVPG≥12 mmHg 的ROC 曲線下面積AUC 0.866，敏感度、特異度分別為78.9%、80.0%，脾臟硬度預(yù)測肝硬化患者HVPG≥12 mmHg的ROC曲線下面積AUC 為0.821，敏感度、特異度分別為84.2%、76.0%，聯(lián)合分析后AUC為0.914，該結(jié)果表明肝臟硬度和脾臟硬度聯(lián)合分析對于HVPG≥12 mmHg的預(yù)測效能明顯升高?？姵沙傻萚11]在對肝硬化患者肝脾臟硬度變化與HVPG的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)肝臟硬度和脾臟硬度與HVPG呈明顯正相關(guān)，且肝臟硬度和脾臟硬度對于HVPG≥12 mmHg 和HVPG≥20 mmHg均具有一定的預(yù)測效能。該結(jié)果與彭恒等[12]的結(jié)果具有一定的一致性。吳靈芝等[13]發(fā)現(xiàn)與肝硬度變化相比，脾臟硬度變化更能反映HVPG，該結(jié)果與本次結(jié)果有一定的差異，可能與肝硬化患者病程進(jìn)展相關(guān)，肝硬化初期，肝纖維過程中肝臟硬度明顯增加，但是肝硬化后期，患者內(nèi)臟高循環(huán)狀態(tài)，脾臟淤血，則脾臟硬度與HVPG相關(guān)性提高[14-15]。Ravaioli F等[16]也表明相比于其余的非侵入性檢測，脾臟硬度測量可以忠實(shí)地反映門靜脈高壓的變化。所以，定期進(jìn)行無創(chuàng)的肝脾臟硬度檢測，對避免病毒性肝硬化患者并發(fā)門靜脈高壓及食管尾靜脈曲張破裂有一定早期預(yù)防價(jià)值。

綜上，肝脾臟硬度與肝靜脈壓力梯度均呈明顯正相關(guān)，且對門靜脈高壓（HVPG≥12 mmHg）有一定預(yù)測價(jià)值，在后期臨床中可進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心試驗(yàn)證實(shí)。