蒿自睿 溫影珍 蔡填 李桂平

惠州市第三人民醫(yī)院 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院內(nèi)分泌科，惠州 516000

我國(guó)糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者近十幾年來呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)［1-3］，已成為我國(guó)重要公共衛(wèi)生問題。研究表明，70%的2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者合并非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）［4］。在DM 人群中，合并NAFLD 患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［5-6］。因此，除了積極控制血糖，如何改善DM 患者NAFLD 成為現(xiàn)階段研究熱點(diǎn)［7-8］。

既往研究證實(shí)，新型口服降糖藥卡格列凈能顯著減少DM 患者心血管事件發(fā)生率［9-10］。其機(jī)制除了與降糖有關(guān)外，還與改善全身炎癥反應(yīng)、降低血壓、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能和減輕體質(zhì)量等相關(guān)［11-12］。因此，我們推測(cè)卡格列凈可能具有改善DM患者NAFLD的作用。

本研究納入2021 年10 月至2022 年9 月就診于惠州市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科明確診斷T2DM 合并NAFLD 患者120 例，通過開展前瞻性干預(yù)性研究，創(chuàng)新性比較在生活方式和二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，加用卡格列凈能否改善T2DM患者NAFLD，并檢測(cè)患者血漿肝纖維化指標(biāo)和肝臟脂肪含量等改變。本研究的目的是，對(duì)于T2DM合并NAFLD患者，在生活方式和二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，加用卡格列凈治療12 周，是否能夠：1）改善患者血糖和血脂代謝紊亂；2）降低患者肝臟損傷情況、肝纖維化程度、肝臟硬度和肝脂肪含量，改善NAFLD 情況；3）是否增加泌尿生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率以及低血糖發(fā)生率。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

從參與者那里獲得已完成并明確參與研究的知情同意書。該研究獲得了惠州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入2021 年10 月至2022 年9 月就診于惠州市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科明確診斷T2DM合并NAFLD患者120例。

2.選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲，符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》［13］及《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 更新版）》［14］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；估測(cè)腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞60 ml/（min·1.73 m2）；不合并心血管疾病；研究期間能夠遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖并同意3 個(gè)月后復(fù)診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急慢性感染、肝硬化等肝臟疾病病史、高血糖危象等并發(fā)癥；對(duì)試驗(yàn)藥物過敏；長(zhǎng)期飲酒；正在使用糖皮質(zhì)激素治療；妊娠或哺乳期婦女；合并重要器官嚴(yán)重功能障礙；合并精神病或惡性腫瘤。

3.研究流程

采用EXCEL 生成隨機(jī)號(hào)，將納入研究的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組使用生活方式干預(yù)，包括限制飽和脂肪、淀粉和添加糖的攝入，增加有氧運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量（減重≥5%）以及監(jiān)測(cè)血糖等，并聯(lián)合二甲雙胍（國(guó)藥準(zhǔn)字H20178002，廠家：廣東賽康制藥廠有限公司，規(guī)格：0.5 g）1.0 g bid治療；干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用卡格列凈（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193392，廠家：常州恒邦藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.1 g）100 mg qd 治療，兩組均治療12周。

4.觀察指標(biāo)

兩組患者在治療前及治療12 周后分別測(cè)定血糖和血脂相關(guān)指標(biāo)、檢測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶和肝纖維化指標(biāo)。同時(shí)兩組患者在治療前及治療后通過肝臟瞬時(shí)彈性成像（transient elastography，TE）評(píng)估肝臟硬度；采用肝臟超聲定量檢測(cè)肝臟脂肪含量。治療結(jié)束后，比較兩組患者治療安全性，主要包括泌尿生殖系統(tǒng)感染、低血糖發(fā)生率。

TE：TE 是一種較新的無創(chuàng)性肝纖維化診斷技術(shù)，通過測(cè)定肝臟的彈性評(píng)估肝纖維化程度?；驹頌槔锰厥馓筋^震動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)瞬時(shí)低頻脈沖激勵(lì)，使肝組織產(chǎn)生瞬間位移和剪切波，跟蹤并采集剪切波可獲得組織彈性模量，通過肝臟硬度測(cè)定（liver stiffness measurement，LSM）評(píng)估肝纖維化程度。剪切波速度越大，LSM 值越高，檢測(cè)區(qū)內(nèi)肝組織越硬［15］。研究對(duì)象在檢查前至少空腹3 h，取仰臥位，右手放在頭后，右上肢充分外展，暴露肝右葉區(qū)的肋間隙。通常取劍突水平線、右腋中線及肋骨下緣所包圍的區(qū)域?yàn)闄z測(cè)區(qū)域。探頭垂直緊貼于皮膚，于肋間隙選定測(cè)量位置。由有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員操作瞬時(shí)彈性成像設(shè)備（FibroScan?，法國(guó)Echosens?），檢測(cè)受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP）和LSM。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為至少10次LSM 有效測(cè)量，且四分位數(shù)與中位數(shù)的比值≤30%。

肝臟超聲：檢查者囑受檢人員檢查前需空腹8 h，采用彩色超聲診斷系統(tǒng)（ACUSON Antares，德國(guó)Siemens），探頭頻率為3.5 MHz，保持檢查參數(shù)相一致。囑受檢人員取仰臥位，將探頭置于劍突下，以肝左葉的縱切面作為標(biāo)準(zhǔn)面；囑受檢人員取左側(cè)臥位，將探頭置于右側(cè)第7、8 肋骨之間，以肝膽切面作為標(biāo)準(zhǔn)面；囑受檢人員取右側(cè)臥位，將探頭置于左側(cè)肋骨，以脾臟切面作為標(biāo)準(zhǔn)面，保存不同體位的動(dòng)態(tài)圖像［16］。

5.樣本量

樣本量大小的計(jì)算依據(jù)Open source Epi Info Software（v3.1，美國(guó)疾控中心），使用Fleiss 法經(jīng)連續(xù)校正95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）和80%的把握度，設(shè)置合適的對(duì)照及干預(yù)組結(jié)局差異值。結(jié)合觀察指標(biāo)、組間差異比較大小、分組情況、Ⅰ類誤差發(fā)生率、Ⅱ類誤差發(fā)生率及把握度、檢驗(yàn)要求和預(yù)期失訪率，最終總樣本量120 例，分配比例為1∶1，即每組60例患者。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 25.0（美國(guó)IBM）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后兩組間比較使用studentt檢驗(yàn)。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用M（P25，P75）表示，組間比較使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基線資料

兩組患者基線資料比較見表1。兩組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基線血壓和腎小球?yàn)V過率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組男性患者、吸煙、肥胖以及合并高血壓、高脂血癥患者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）?；€時(shí)，兩組患者服用藥物情況相似。

表1 兩組2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者的基線資料比較

2.治療前后兩組患者血糖、血脂和轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)

如表2 所示，兩組患者基線時(shí)血糖、血脂和轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療12 周后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，GHBA1c）水平較低，三酰甘油（triglyceride，TG）水平較低而高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)組患者血漿轉(zhuǎn)氨酶水平較對(duì)照組明顯降低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者基線和隨訪結(jié)束時(shí)的血糖、血脂和轉(zhuǎn)氨酶比較

3.肝纖維化指標(biāo)、肝臟硬度和肝脂肪含量

如表3 所示，兩組患者在基線時(shí)肝纖維化指標(biāo)、肝臟硬度和肝脂肪含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療12 周后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者肝臟纖維化指標(biāo)、肝臟硬度和肝脂肪含量明顯降低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 兩組2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者基線和隨訪結(jié)束時(shí)的肝纖維化指標(biāo)、肝臟硬度和LFC比較（± s）

表3 兩組2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者基線和隨訪結(jié)束時(shí)的肝纖維化指標(biāo)、肝臟硬度和LFC比較（± s）

注：對(duì)照組使用生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍1.0 g bid治療，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用卡格列凈100 mg qd治療，兩組均治療12周；LN 為層粘連蛋白，PC-Ⅲ為Ⅲ型前膠原，C-Ⅳ為Ⅳ型膠原，HA為透明質(zhì)酸，LSM為肝臟硬度測(cè)定，LFC為肝臟脂肪含量

指標(biāo)LN（mg/L）PC-Ⅲ（μg/L）C-Ⅳ（μg/L）HA（mg/L）LSM（kPa）LFC（%）基線隨訪結(jié)束時(shí)P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.006 0.002干預(yù)組（60例）147.8±22.3 136.5±19.4 88.4±13.7 117.4±19.3 10.8±3.9 14.5±6.1對(duì)照組（60例）147.2±20.9 137.4±20.5 87.2±14.1 116.5±20.1 10.6±3.6 14.2±6.0 t值0.626 0.413 0.584 0.462 0.233 0.987 P值0.422 0.286 0.836 0.174 0.904 0.658干預(yù)組（60例）126.5±20.4 117.3±16.4 73.5±12.0 100.4±18.9 7.1±3.0 10.8±5.6對(duì)照組（60例）145.8±17.2 133.6±15.2 84.2±11.8 114.8±17.5 9.5±3.3 13.7±5.2 t值32.543 41.252 29.363 31.252 20.112 19.545

4.不良反應(yīng)發(fā)生率

如表4所示，治療12周期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 兩組2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)比較[例（%）]

討論

DM 現(xiàn)已成為全世界范圍內(nèi)最重要的公共衛(wèi)生問題。DM 除了增加心腦血管事件發(fā)生率，還增加NAFLD 發(fā)生率。NAFLD 患者發(fā)生肝硬化和肝衰竭等風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［17］。與此同時(shí)，NAFLD 患者常合并各種代謝異常，容易發(fā)生心肌梗死和心力衰竭等嚴(yán)重心血管事件。對(duì)于DM 合并NAFLD，既往降糖藥物均未能證實(shí)具有改善NAFLD 的作用。卡格列凈為葡萄糖-鈉離子共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑，能夠促進(jìn)腎臟排泄葡萄糖和鈉離子。既往研究還提示，卡格列凈具有減低體質(zhì)量、改善炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低血壓等多效性。因此，我們推測(cè)卡格列凈可能具有改善DM患者NAFLD的作用。

NAFLD 被認(rèn)為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，NAFLD 不但與胰島素抵抗、中心性肥胖、葡萄糖耐受性降低、動(dòng)脈高血壓及TG 增高相關(guān)，而且與T2DM 相關(guān)。目前，對(duì)NAFLD 的治療主要通過生活方式的干預(yù)、藥物（維生素E、胰島素增敏劑如吡格列酮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑如替米沙坦、胰高血糖素樣多肽類-1 受體激動(dòng)劑和二肽基肽酶-4 抑制劑如利拉魯肽）等，以及腸道益生菌、維生素D 和其他治療［18］。T2DM 患者一旦合并NAFLD，將面臨額外藥物治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及發(fā)展為其他伴隨疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，研究如何降低NAFLD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及改善NAFLD 具有重要的患者獲益和臨床意義。

我們研究結(jié)果證實(shí)，經(jīng)過12 周卡格列凈治療，這些患者不但血糖指標(biāo)明顯改善，血脂指標(biāo)如TG 和HDL-C 也明顯改善，提示卡格列凈具有改善代謝綜合征的作用［19-20］。NAFLD 患者常合并肝功能損傷，主要表現(xiàn)為血漿轉(zhuǎn)氨酶水平升高［21］。我們研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過卡格列凈治療，患者轉(zhuǎn)氨酶水平較基線時(shí)明顯降低，提示患者肝功能得到改善，間接證明卡格列凈具有改善NAFLD 的作用。肝纖維化指標(biāo)、肝臟硬度和肝臟脂肪含量的降低也進(jìn)一步提供直接證據(jù)支持卡格列凈能夠改善DM 患者NAFLD。我們推測(cè)，卡格列凈可能通過改善血糖、血脂及其他代謝異常，從而達(dá)到改善NAFLD 的作用。與既往研究一致［22-23］，我們研究結(jié)果也提示，卡格列凈組患者泌尿生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率較高，但低血糖發(fā)生率組間無顯著差異。我們認(rèn)為，雖然卡格列凈增加了泌尿生殖系統(tǒng)感染的發(fā)生率，但是與卡格列凈的臨床獲益相比，卡格列凈作為DM 合并NAFLD 的首選治療藥物具有很好的療效-風(fēng)險(xiǎn)比。

二甲雙胍由于其降糖效果好、無肝腎毒性、心血管保護(hù)作用等優(yōu)點(diǎn)，已成為公認(rèn)的臨床一線降糖藥。近期的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究表明［18］，二甲雙胍具有可以減緩T2DM 小鼠NAFLD 發(fā)生的作用。因此，在我們當(dāng)前研究中，對(duì)照組和干預(yù)組的治療中二甲雙胍均作為基礎(chǔ)治療。而生活方式干預(yù)作為T2DM 和NAFLD 最重要的非藥物治療手段，在兩個(gè)疾病的最新診治指南中均具有舉足輕重的地位。

綜上所述，對(duì)于T2DM合并NAFLD患者，在生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，加用卡格列凈治療12 周能夠明顯改善患者血糖和血脂代謝紊亂，同時(shí)還能夠改善NAFLD。

志謝 非常感謝所有參與本研究的患者以及其家屬對(duì)本研究的支持

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 蒿自睿負(fù)責(zé)科研設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析整理以及文章撰寫、修改；溫影珍和李桂平負(fù)責(zé)試驗(yàn)指導(dǎo)及文章審閱；蔡填負(fù)責(zé)試驗(yàn)實(shí)施、數(shù)據(jù)收集及協(xié)助文章審閱