馮亞高 惠連旺 楊小冬 李麗 唐金閣 吳翠霞 費存玲 彭艷梅

【關(guān)鍵詞】足損傷；巴克無菌敷貼；皮膚壞死；創(chuàng)面愈合

中圖分類號：R722.14+2 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）23-0132-04

小兒足部皮膚軟組織嬌嫩，皮膚較薄，受到外傷容易發(fā)生皮膚軟組織損傷壞死，造成肌腱、骨骼外露，常用的修復(fù)方法多采用清創(chuàng)、負壓引流術(shù)、自體皮片移植或皮瓣移植手術(shù)[1-4]，此類修復(fù)方法操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，而且供區(qū)損傷較大，手術(shù)有一定失敗率。因此，探索一種損傷小、痛苦小、患者易于接受的原位修復(fù)方法是處理小兒足部皮膚壞死缺損亟待解決的問題。巴克無菌敷貼是含有中藥成份的傷口敷料，主要應(yīng)用于燒燙傷和手部創(chuàng)面的修復(fù)，采用局部換藥方式，無需植皮，可發(fā)揮促進傷口愈合、減輕瘢痕增生、改善換藥舒適度等作用[5，6]。本研究結(jié)合2016年12月-2020年10月唐山古冶巴克醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)中心收治的11例小兒足部皮膚壞死患兒臨床資料，旨在探究巴克無菌敷貼在小兒足部皮膚壞死缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年12月-2020年10月唐山古冶巴克醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)中心收治的11例小兒足部皮膚壞死患兒臨床資料。其中男6例，女5例；年齡8個月～12歲；致傷原因：輪輻傷6例，車禍擠壓傷4例，蚊蟲叮咬1例。損傷部位：前足皮膚壞死3例，足踝3例，足背2例，足跟2例，足底1例。均為Ⅱ期處理，處理時間為傷后7～90 d。皮膚壞死面積為1.5 cm×2.6 cm～10.0 cm×25.0 cm。均采用巴克無菌敷貼[巴克（唐山）醫(yī)療科技有限公司，魯械注準(zhǔn)20152640217號]局部換藥處理，未予植皮或皮瓣移植手術(shù)。

1.2 處理方法

1.2.1壞死皮膚處理 使用巴克皮密碼草本抑菌洗液（唐山巴納克藥業(yè)有限公司，冀衛(wèi)消證字2017第0056號，規(guī)格：100 ml/瓶）沖洗、清潔、消毒患處，壞死變黑的皮膚一般無需手術(shù)清創(chuàng)，最大限度保留間生態(tài)組織；巴克無菌敷貼具有軟化液化壞死組織的作用，待局部換藥后，壞死組織軟化，與正常分離后予以清理，以不出血、不疼痛為宜。若壞死皮膚周圍感染或污染較重，使用巴克皮密碼草本抑菌洗液消毒，隨后進行簡單清創(chuàng)，清除分泌物及壞死皮膚。

1.2.2巴克無菌敷貼覆蓋方法 使用巴克無菌敷貼時，打開包裝用無菌鑷子取出敷貼，可按照皮膚壞死或缺損大小拼接或裁剪，敷蓋范圍包含并超出壞死皮膚及其周圍皮膚1～2 cm，然后覆蓋4～6層無菌紗布，繃帶包扎固定，每天更換1～2次，直至創(chuàng)面完全愈合。若在使用敷貼之前局部有紅、腫、熱、痛等感染指征和全身發(fā)熱癥狀，建議使用抗生素治療。

1.2.3治療后隨訪 于創(chuàng)面愈合后6、12、24個月進行隨訪，觀察患兒患處的皮膚色澤、質(zhì)地恢復(fù)情況、下肢功能康復(fù)情況及瘢痕增生情況[7，8]。

2 結(jié)果

11例患兒創(chuàng)面均采用巴克無菌敷貼局部換藥，均未做取皮植皮或皮瓣移植手術(shù)，所有創(chuàng)面均完全愈合，未出現(xiàn)感染病例。愈合時間8～60 d，平均愈合時間21 d。隨訪時間6～24個月，平均隨訪18個月；其中10例患兒的溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[9]評分為0～5分，瘢痕增生為輕度；1例患兒的VSS評分為6～10分，瘢痕增生為中度；創(chuàng)面愈合后皮膚色澤為鮮紅色9例，暗紅色2例，未出現(xiàn)紫黑色或灰色情況；質(zhì)地較軟10例，軟硬適中1例，未出現(xiàn)質(zhì)地較硬情況。術(shù)后3個月患兒腫脹基本消退，色澤紅潤，皮膚平整，有彈性，未見明顯色素沉著，外觀良好。術(shù)后2年愈合的皮膚顏色接近正常，平滑柔軟，無明顯瘢痕增生和攣縮，有明顯的觸痛覺，無反復(fù)破潰病例。足部功能恢復(fù)良好，患兒家屬均對足部外形及功能恢復(fù)效果表示滿意。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患兒，男，12歲。右足車禍碾壓傷1個月后入院，入院前在外院行清創(chuàng)跖趾骨骨折復(fù)位克氏針固定術(shù)，術(shù)后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ足趾皮膚及前足脛側(cè)皮膚大部分壞死變黑。入院后采用巴克無菌敷貼局部換藥，每天更換1～2次無菌敷貼，換藥90 d傷口完全愈合，愈合后足部皮膚柔軟有彈性，瘢痕增生不明顯，足部行走站立功能恢復(fù)良好，隨訪12個月，傷口愈合良好，無壓痛、無破潰，見圖1～圖4。

3.2 典型病例2 患兒，女，8個月。蚊蟲叮咬左足小趾至感染皮膚壞死。為進一步治療轉(zhuǎn)入我院，接受巴克無菌敷貼局部換藥治療，每天更換1～2次無菌敷貼，換藥15 d后創(chuàng)面完全愈合，隨訪12個月足趾外形良好，無臃腫，色素沉著不明顯，皮膚柔軟有彈性，瘢痕增生不明顯，愈合皮膚無壓痛、無破潰。見圖5～圖9。

4 討論

4.1 小兒足部皮膚壞死的修復(fù)現(xiàn)狀和存在的問題 小兒足部皮膚壞死缺損臨床并不少見，由于常合并肌腱及骨組織外露，給臨床治療帶來了一定困難。傳統(tǒng)換藥愈合時間較長，且瘢痕形成不利于深部組織修復(fù)重建，會導(dǎo)致后期嚴重的功能障礙，而且較大面積缺損換藥愈合難度較大。單純植皮對于肌腱和骨外露創(chuàng)面不易成活，即使應(yīng)用負壓引流技術(shù)或人工真皮，植皮成活，后期瘢痕增生攣縮，不耐磨易破潰，給足部活動帶來不便[2]。由于足部活動多，負重大，穿鞋時易摩擦，因此目前采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面已成為臨床常用的修復(fù)方法。以往常用的有交腿皮瓣修復(fù)，成活率高，但存在治療期間被動體位，療程長，護理困難，患兒很難配合，且需要二次斷蒂手術(shù)，目前較少使用。臨床報道較多的局部帶蒂皮瓣修復(fù)，常用的有腓動脈皮瓣和小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，手術(shù)操作相對簡單，但該方法皮瓣蒂部較長，覆蓋范圍有限，尤其是對前足皮膚壞死缺損的覆蓋有一定困難[4]。另外，應(yīng)用穿支皮瓣進行修復(fù)，小兒血管口徑較細，技術(shù)要求高，風(fēng)險較大[10，11]。因此，選擇損傷小、痛苦少、易于患兒接受的原位修復(fù)方法，是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。

4.2 巴克無菌敷貼修復(fù)小兒足部皮膚壞死的可行性和優(yōu)缺點 巴克無菌敷貼是將中藥成分與醫(yī)用無紡布敷料相結(jié)合而成，其主要的中藥成分有藏紅花、黃連、黃柏、黃芩、珍珠、黃凡士林、羊毛脂、甘油、茶油等，應(yīng)用于燒燙傷創(chuàng)面具有消腫止痛，防止創(chuàng)面加深，減輕創(chuàng)面疼痛，減輕早期炎癥滲出、平衡炎癥因子和抗炎因子的作用[12，13]。同時，巴克無菌敷貼還具有去腐生肌的作用，可軟化、液化壞死組織，一般無需行清創(chuàng)手術(shù)，待壞死皮膚軟化，與健康組織分離后予以清除即可。另外巴克無菌敷貼中含有羊毛脂、黃凡士林及茶油作為基質(zhì)，具有很好的保濕作用，能為創(chuàng)面提供有效的濕潤環(huán)境，覆蓋裸露的神經(jīng)，可減輕疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間。使用時直接貼敷在創(chuàng)面，操作方便，而且換藥時敷貼不與傷口粘連進一步減少換藥時的疼痛不適，減少創(chuàng)面滲血，避免二次傷害。濕性環(huán)境可以調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成，能夠促進多種生長因子的釋放；保持創(chuàng)面恒溫，有利于組織生長加速傷口愈合[14，15]。本研究結(jié)果顯示，使用巴克無菌敷貼換藥時疼痛明顯減輕，易于患兒接受，敷貼能使壞死發(fā)黑變硬的皮膚軟化、并液化部分壞死組織，使其與正常組織分離，便于換藥時清理壞死皮膚；待壞死皮膚清理干凈后，肉芽組織逐漸生長，周邊正常皮膚迅速爬行替代，創(chuàng)面逐漸愈合，本組病例均未行植皮手術(shù)，未出現(xiàn)感染病例；創(chuàng)面愈合后外形恢復(fù)良好，皮膚彈性好，無臃腫、色素沉著不明顯，外觀平整，無明顯瘢痕增生，亦無明顯瘢痕攣縮病例。因此，使用巴克無菌敷貼局部換藥修復(fù)小兒足部皮膚壞死缺損是可行的，巴克無菌敷貼修復(fù)小兒足部皮膚壞死缺損具有如下優(yōu)點：①無需取皮植皮或皮瓣移植手術(shù)，減少手術(shù)次數(shù)，無供區(qū)損傷；②換藥時敷料不與傷口粘連，疼痛輕，患者痛苦小，易于接受；③局部換藥，操作簡單，風(fēng)險小，易推廣；④抗感染能力強，本組11例患兒均合并感染，換藥后能有效控制感染，均無感染加重或擴散病例；⑤足部外觀恢復(fù)良好，創(chuàng)面愈合后皮膚外觀平整，不臃腫、瘢痕小、無攣縮，色素沉著不明顯，皮膚柔軟有彈性；⑥費用低，大部分換藥可在門診進行，部分病例由家屬居家完成換藥。使用巴克無菌敷貼局部換藥修復(fù)足部皮膚缺損，每天需更換無菌敷貼1～2次，部分肌腱或骨外露創(chuàng)面愈合時間較長是其缺點。

4.3 使用巴克無菌敷貼換藥注意事項 巴克無菌敷貼適用于各種小兒足部皮膚壞死缺損，伴或不伴有肌腱或骨外露創(chuàng)面均可使用，對感染傷口亦有很好的修復(fù)效果。本組11例患兒皮膚壞死創(chuàng)面均合并感染，通過使用巴克無菌敷貼換藥，有效控制了感染，創(chuàng)面逐漸愈合。臨床使用巴克無菌敷貼覆蓋創(chuàng)面時應(yīng)注意：①清潔、沖洗和消毒創(chuàng)面時建議使用巴克皮密碼草本抑菌液，刺激性小，對殘存組織細胞無損傷，不建議使用碘酒、碘伏、酒精或雙氧水消毒傷口，原因在于刺激性的消毒液對創(chuàng)面殘存的組織細胞有損傷，會刺激創(chuàng)面形成纖維化而影響創(chuàng)面肉芽生長，還會引起強烈疼痛，導(dǎo)致患兒不配合換藥；②巴克無菌敷貼可以裁剪和拼接，換藥時敷貼的大小應(yīng)超出創(chuàng)面邊緣1～2 cm，確保創(chuàng)面完全被覆蓋，有利于傷口保濕；③無菌敷貼由中藥成分、六層無紡布、吸液墊和隔離紙壓制而成，使用時無需展開，以防止覆蓋創(chuàng)面后藥量不足；④若有腔隙或竇道，可將巴克無菌裁剪成相應(yīng)大小敷貼條進行填塞；⑤敷貼覆蓋創(chuàng)面后需用4～6層無菌紗布覆蓋，然后用繃帶或彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎固定，確保敷貼與創(chuàng)面充分接觸而發(fā)揮作用；⑥創(chuàng)面中若有壞死組織應(yīng)予以清除；⑦每天需更換巴克無菌敷貼1～2次，直至創(chuàng)面愈合。

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編輯 扶田