文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》主 筆 潘 鋒

來(lái)自《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)患高血壓患者中接受治療的約為1.2億人，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的患者約8 600 萬(wàn)人?！秶?guó)家基層高血壓防治管理指南2020 版》明確指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是高血壓管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”。

在2023 年10 月21 日北京舉行的“中國(guó)高血壓聯(lián)盟2023 年學(xué)術(shù)年會(huì)暨第25 屆國(guó)際高血壓及相關(guān)疾病研討會(huì)”上，多位專家指出，目前我國(guó)基層高血壓防控形勢(shì)不容樂(lè)觀，基層社區(qū)醫(yī)療資源仍相對(duì)缺乏，缺乏規(guī)范化診療流程和診療技術(shù)，缺乏有效轉(zhuǎn)診機(jī)制，社區(qū)居民自我健康意識(shí)相對(duì)較低，缺乏定期的患者宣教，提高我國(guó)基層高血壓管理水平，提高患者知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率仍面臨艱巨的任務(wù)和挑戰(zhàn)。從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的角度而言，在臨床實(shí)踐中提升血壓達(dá)標(biāo)率更為迫切。

基層高血壓管理要做好五方面工作

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）非傳染性疾病司TaskeenKhan 教授解讀了2023年9 月WHO 最新發(fā)布的《全球高血壓報(bào)告》。報(bào)告顯示，全球高血壓患者（≥140/90 mmHg 或正在服用降壓藥物）人數(shù)在過(guò)去30 多年間翻了一番，從1990 年的6.5 億增至2019 年的13 億。但在30～79 歲高血壓患者中，只有54%被診斷出患有高血壓，42%接受高血壓治療，21%得到控制。報(bào)告估計(jì)，如果各國(guó)能將高血壓控制率提高至50%，2023—2050 年，可以避免7600 萬(wàn)人死亡，1.2 億腦卒中、7 900 萬(wàn)心肌梗死和1 700 萬(wàn)心力衰竭事件。報(bào)告介紹了WHO 幫助包括中國(guó)在內(nèi)的33 個(gè)國(guó)家實(shí)施HEARTS 項(xiàng)目取得的成效，HEARTS 項(xiàng)目在河南省政府的支持下實(shí)現(xiàn)了894 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照HEARTS 標(biāo)準(zhǔn)化路徑管理基層高血壓患者，在日常門(mén)診為80多萬(wàn)成年人測(cè)量了血壓，為37 萬(wàn)多例患者提供了藥物治療，高血壓控制率超過(guò)40%。

袁洪教授主持學(xué)術(shù)講座

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院高血壓中心楊莉教授介紹，來(lái)自《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》的數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)3.3 億心血管疾病的患病人群中，高血壓2.45 億，占75%；高血壓相關(guān)疾病如腦卒中1 300 萬(wàn)人，冠心病1 139萬(wàn)人，心力衰竭890 萬(wàn)人，心房顫動(dòng)487 萬(wàn)人，占11.6%，其他高血壓及相關(guān)疾病占86.5%。肺源性心臟病500 萬(wàn)人，風(fēng)濕性心臟病250 萬(wàn)人，先天性心臟病200 萬(wàn)人，下肢動(dòng)脈疾病4 530 萬(wàn)人。

楊莉教授指出，我國(guó)基層高血壓防控不容樂(lè)觀，加強(qiáng)基層高血壓防控，提高患者知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率關(guān)鍵要做好以下幾個(gè)方面的工作。首先，明確高血壓的診斷。血壓測(cè)量是評(píng)估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法，診室外血壓可提供醫(yī)療環(huán)境外的大量血壓數(shù)據(jù)，全面準(zhǔn)確反映人群血壓“全景”。對(duì)于初診的基層高血壓患者明確診斷是第一步，基層醫(yī)生要充分掌握家庭自測(cè)血壓、診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓三種常用的血壓測(cè)量方法。同時(shí)，基層醫(yī)生要知曉不同血壓測(cè)量方法的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)《2019 年中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）》推薦的標(biāo)準(zhǔn)是，診室血壓為收縮壓（systolic blood pressure，SBP）/舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥140/90 mmHg；動(dòng)態(tài)血壓為24 小時(shí)平均SBP/DBP≥130/80 mmHg，白天平均SBP/DBP≥135/85 mmHg，夜間平均SBP/DBP≥120/70 mmHg；家庭血壓為SBP/DBP≥135/85 mmHg。評(píng)估危險(xiǎn)因素。常見(jiàn)的高血壓常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有年齡、高血壓家族史、體重（有無(wú)超重肥胖、腹型肥胖）、高鹽飲食、抽煙史、飲酒史、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力大、心理（焦慮、抑郁）、睡眠障礙、糖尿病、高脂血癥等。評(píng)估靶器官情況。心電圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用于評(píng)估心臟情況，尿素氮、24 小時(shí)蛋白尿等可用于評(píng)估腎臟情況，頭顱CT、MRI 可用于評(píng)估腦的情況，頸動(dòng)脈超聲、外周動(dòng)脈超聲、眼底檢查等可用于評(píng)估外周血管情況，此外還要進(jìn)行血尿常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、甲狀腺功能等基礎(chǔ)檢查。第四，識(shí)別病因。明確是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓的主要病因有腎性高血壓（腎實(shí)質(zhì)病變、腎血管性、多囊腎引起），血管性高血壓（主動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈炎），內(nèi)分泌相關(guān)性高血壓（垂體病變——肢端肥大癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥，腎上腺病變引起的原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征等）以及睡眠呼吸暫停綜合征，精神因素（焦慮、抑郁、驚恐），藥物源性（西藥、中藥），妊娠高血壓等。

楊莉教授說(shuō)，對(duì)于穩(wěn)定的高血壓患者在基層要進(jìn)行長(zhǎng)期的規(guī)范化管理，制訂合理的治療方案，掌握鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素受體-神經(jīng)肽Y 受體拮抗劑、利尿劑、β 受體阻滯劑等藥物的使用方法、適應(yīng)證、禁忌證等。生活方式干預(yù)，建議低鈉高鉀飲食，每周3～4 天中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，良好的睡眠和心理平衡。干預(yù)危險(xiǎn)因素，如積極戒煙、限酒、控制體重、控制血脂、控制血糖等，同時(shí)做好冠心病、腦梗死、慢性心力衰竭等合并癥的管理。要制訂高血壓患者隨訪管理計(jì)劃，采用多種形式管理，包括電話隨訪、入戶隨訪、門(mén)診隨訪、短信隨訪、建立微信群、APP 內(nèi)綜合管理、定期開(kāi)展宣教等?；鶎俞t(yī)生要熟知基層高血壓患者的轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)，能夠識(shí)別重癥和繼發(fā)性高血壓高危人群，對(duì)于符合轉(zhuǎn)診條件的患者要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

社區(qū)高血壓防治策略

遵義醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究所副所長(zhǎng)商黔惠教授介紹了社區(qū)高血壓防治策略。商黔惠教授說(shuō)，我國(guó)人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢(shì)，高血壓患病率不斷增長(zhǎng)；2012—2015 年我國(guó)18 歲以上居民高血壓患病粗率為27.9%（標(biāo)化率為23.2%），農(nóng)村患病率高于城市。中國(guó)高血壓的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，60 歲以上人群明顯高于青年人群體。我國(guó)60 歲以上老年人高血壓患病率為49.1%，2012—2015 年全國(guó)高血壓分層多階段隨機(jī)抽樣橫斷面調(diào)查顯示，我國(guó)60 歲以上老年人高血壓患病率為53.2%，高血壓患病率總體呈上升趨勢(shì)。我國(guó)高血壓人群的血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系，腦卒中仍是目前我國(guó)高血壓人群最主要的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，心力衰竭、左心室肥厚等冠心病事件也明顯上升。

商黔惠教授介紹說(shuō)，社區(qū)高血壓防治應(yīng)采用“全人群”和“高危人群”相結(jié)合的策略。

商黔惠教授說(shuō)，全人群策略主要以健康促進(jìn)理論為基礎(chǔ)，加強(qiáng)政策發(fā)展與環(huán)境支持，提倡健康生活方式，特別是強(qiáng)調(diào)減少食鹽攝入和控制體重，制定促進(jìn)高血壓的早期檢出和治療方面發(fā)展政策和創(chuàng)造支持性環(huán)境。加強(qiáng)健康教育，社區(qū)健康教育責(zé)任醫(yī)師應(yīng)爭(zhēng)取當(dāng)?shù)卣闹С趾团浜希瑢?duì)社區(qū)全人群開(kāi)展多種形式的高血壓防治宣傳教育。以現(xiàn)有的衛(wèi)生保健網(wǎng)為基礎(chǔ)，多部門(mén)協(xié)作，動(dòng)員全社區(qū)參與高血壓防治工作；在所轄市區(qū)、居民社區(qū)、醫(yī)院、工作場(chǎng)所和學(xué)校，根據(jù)不同場(chǎng)所的特點(diǎn)制訂和實(shí)施高血壓干預(yù)計(jì)劃。對(duì)社區(qū)高血壓高危（易患）人群的干預(yù)策略主要是強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致高血壓的易患因素并加以有效干預(yù)，預(yù)防高血壓的發(fā)生，針對(duì)正常高值血壓、超重和肥胖、酗酒以及高鹽飲食等篩選高血壓易患人群，對(duì)高血壓易患人群進(jìn)行定期的健康體檢，同時(shí)控制危險(xiǎn)因素，對(duì)于體檢發(fā)現(xiàn)的高血壓高危個(gè)體進(jìn)行隨訪管理和生活方式指導(dǎo)。高血壓需要終生管理，有條件的地方應(yīng)采取現(xiàn)代信息技術(shù)（互聯(lián)網(wǎng)+）輔助疾病管理及專家咨詢。

“三高”基層管理的廣東實(shí)踐

廣東省心血管病中心副主任、高血壓研究室主任馮穎青教授說(shuō)，我國(guó)高血壓、糖尿病、血脂異常發(fā)病率逐漸增高，糖尿病患病率已達(dá)到12.8%，高血壓患病率為23.2%，血脂異?；疾÷蕿?4.7%?！叭摺钡娜N危險(xiǎn)因素關(guān)系密切，合并患者比例高。糖尿病合并高血壓達(dá)到59.8%，糖尿病合并血脂異常為53.1%，高血壓合并糖尿病為24.3%，高血壓合并血脂異常為41.3%?！叭摺蔽ｋU(xiǎn)因素管理不佳，知曉率、治療率和控制率不佳已成為我國(guó)居民死亡和傷殘調(diào)整生命年（disability adjusted life years，DALYs）的主要危險(xiǎn)因素。2017 全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，高SBP、高血糖、高血脂在造成我國(guó)居民死亡人數(shù)和DALYs 百分比的危險(xiǎn)因素中排列前十位。在我國(guó)現(xiàn)患的接受治療的約為1.2 億高血壓患者中，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理的約8 600 萬(wàn)人，高血壓防控戰(zhàn)場(chǎng)在基層。

馮穎青教授說(shuō)，“三高”需要綜合管理，但基層醫(yī)生在包括高血壓管理在內(nèi)的“三高”管理中還存在很多難點(diǎn)和痛點(diǎn)，如患者難隨訪，患者不信任社區(qū)而寧愿到較遠(yuǎn)的大醫(yī)院去就醫(yī)，基層醫(yī)生不參與基本公共衛(wèi)生，醫(yī)生診療水平有待進(jìn)一步提高，缺少調(diào)動(dòng)和發(fā)揮發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生工作熱情的機(jī)制等。針對(duì)我國(guó)“三高”危險(xiǎn)因素管理中存在的諸多不盡如人意的問(wèn)題，廣東省積極探索通過(guò)早期篩查、綜合治療和隨訪觀察等措施來(lái)落地“三高”綜合管理，嘗試以連鎖企業(yè)的管理理念用一流的流程管理基層醫(yī)生，出品同質(zhì)化的“三高”管理。一是用標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和簡(jiǎn)單化的流程和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)基層醫(yī)生，讓他們掌握大醫(yī)院高血壓糖尿病的診療路徑，破解基層醫(yī)生醫(yī)療水平難以迅速提高的難題，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)患者看病就診的同質(zhì)化和均等化。二是提出構(gòu)建了首席高血壓及糖尿病醫(yī)生制，打造新型的醫(yī)聯(lián)體模式。三是提倡1（全科醫(yī)生）+1（文員或公衛(wèi)醫(yī)師）的團(tuán)隊(duì)管理模式，打造基層慢性病防控醫(yī)防融合新模式。

同時(shí)，把互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)作為高血壓等“三高”管理的適宜技術(shù)，通過(guò)遠(yuǎn)程血壓、血糖、血脂和尿酸監(jiān)測(cè)加強(qiáng)患者自我管理，線上與線下普及健康教育。采用APP 積分制，捆綁上級(jí)億元和基層各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加入慢病管理，切實(shí)增強(qiáng)居民的獲得感與感受度。鼓勵(lì)患者使用家庭醫(yī)生個(gè)性服務(wù)包，每年監(jiān)測(cè)血糖、血壓和血脂。通過(guò)建立大數(shù)據(jù)健康服務(wù)平臺(tái)構(gòu)建了廣東省慢性病智能管理體系，實(shí)現(xiàn)高血壓等“三高”人群資料的實(shí)時(shí)上傳，大醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)的遠(yuǎn)程質(zhì)控，第一時(shí)間即可獲取高血壓等“三高”人群的整體防治指標(biāo)（知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率）、并發(fā)癥、致死致殘率以及醫(yī)療費(fèi)用支出等數(shù)據(jù)。同時(shí)，廣東省積極推進(jìn)高血壓患者線下就診的醫(yī)防融合，一醫(yī)一護(hù)，公共衛(wèi)生醫(yī)生與基層社會(huì)醫(yī)院醫(yī)生在同一個(gè)診室里完成各自不同的工作，由此提高了診療工作效率，保證了公共衛(wèi)生的真實(shí)性。馮穎青教授強(qiáng)調(diào)，做好基層工作的目的就是要管好高血壓等“三高”，降低住院率和心血管事件發(fā)生率，讓老百姓健康生活。

數(shù)字化賦能基層高血壓管理

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院副院長(zhǎng)、心內(nèi)科副主任袁洪教授介紹了國(guó)內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)研究進(jìn)展。2021 年，BMJ 發(fā)布了英國(guó)牛津大學(xué)的一項(xiàng)對(duì)家庭在線血壓管理和評(píng)估（HOME BP）的研究結(jié)果，結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，數(shù)字干預(yù)組的平均SBP 和平均DBP 降低了3.4 mmHg/0.5 mmHg。

2020 年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院社區(qū)防治中心主任王增武團(tuán)隊(duì)發(fā)表的一項(xiàng)職場(chǎng)高血壓管理隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，24 個(gè)月后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+高血壓患者教育的干預(yù)組血壓控制率明顯高于對(duì)照組，干預(yù)組SBP 和DBP 較對(duì)照組分別降低了5.8 mmHg/3.6 mmHg。在歐洲高血壓年會(huì)第31 屆“高血壓與心血管保護(hù)”科學(xué)會(huì)議（ESH 2022）上，王增武教授團(tuán)隊(duì)報(bào)告了一項(xiàng)“基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在社區(qū)高血壓患者管理中的效果評(píng)價(jià)”。管理組患者利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開(kāi)展規(guī)范化管理并定期隨訪，而對(duì)照組患者僅接受所在社區(qū)的常規(guī)管理。研究發(fā)現(xiàn)，與基線時(shí)血壓控制率相比干預(yù)明顯改善，干預(yù)期間管理組患者血壓控制率改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)后管理組SBP 與DBP水平均顯著下降。管理組SBP 水平比對(duì)照組多下降9.8 mmHg，DBP水平比對(duì)照組多下降1.7 mmHg。研究人員認(rèn)為，基于互聯(lián)網(wǎng)管理平臺(tái)開(kāi)展健康管理在改善社區(qū)高血壓患者的血壓控制率、降低血壓水平等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在社區(qū)高血壓患者管理中是有效的，隨著互聯(lián)網(wǎng)普及率的不斷增加可以在更多的社區(qū)內(nèi)進(jìn)行推廣應(yīng)用。

袁洪教授介紹了湖南省高血壓等慢病醫(yī)防融合管理的“三步走”思路，第一步是2018—2019 年，規(guī)范管理專病門(mén)診，通過(guò)“五個(gè)一”推進(jìn)醫(yī)防融合、規(guī)范管理，建立體系，解決血壓數(shù)據(jù)上傳問(wèn)題。第二步是2020—2021 年，建立醫(yī)防融合的數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，通過(guò)醫(yī)防融合、數(shù)據(jù)整合、數(shù)據(jù)分析，解決數(shù)據(jù)可信、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、群體管理和能力建設(shè)。第三步是2022—2023 年，數(shù)字驅(qū)動(dòng)數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、輔助決策支持技術(shù)等，解決數(shù)據(jù)家庭監(jiān)測(cè)、藥物配送、高危重點(diǎn)人群實(shí)時(shí)管理。湖南省高血壓數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)的架構(gòu)組成（“122335”系統(tǒng)）是，1 個(gè)政府主導(dǎo)管理與評(píng)價(jià)的融合數(shù)據(jù)中心（省級(jí)高血壓醫(yī)防融合大數(shù)據(jù)）；驅(qū)動(dòng)鏈、超算2 項(xiàng)技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者依從性與隱私、數(shù)據(jù)安全和實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)；數(shù)字、網(wǎng)格驅(qū)動(dòng)2 個(gè)管理新模式，定人、定時(shí)、定點(diǎn)管理；3 個(gè)對(duì)接，對(duì)接區(qū)域醫(yī)防融合數(shù)據(jù)、醫(yī)療及醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)、患者家庭監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；3 類軟件類醫(yī)療器械嵌入，嵌入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪管理、預(yù)警提醒應(yīng)用程序等；5 大功能即數(shù)據(jù)查詢、在線監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)提醒與預(yù)警、患者線上復(fù)診、醫(yī)師線上隨訪以及知識(shí)學(xué)習(xí)和教育。

袁洪教授說(shuō)，針對(duì)高血壓等慢病管理特征利用多種互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)拓展的數(shù)字醫(yī)療服務(wù)可涵蓋多個(gè)領(lǐng)域，包括家庭監(jiān)測(cè)，如家庭血壓監(jiān)測(cè)、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、辦公室或公共場(chǎng)所血壓等，以及家庭復(fù)診、家庭隨訪、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物治療和生活方式干預(yù)等。未來(lái)，值得推廣和應(yīng)用的高血壓數(shù)字與網(wǎng)格化醫(yī)療管理的適宜技術(shù)包括：區(qū)域高血壓等慢性病醫(yī)防融合數(shù)據(jù)化管理，基于數(shù)據(jù)與信息的高血壓等慢性病實(shí)時(shí)家庭管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與指導(dǎo)、早診早治、高危人群預(yù)警及干預(yù)、個(gè)體與群體規(guī)范管理等，基于大數(shù)據(jù)+互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)的新的服務(wù)模式等全鏈條設(shè)計(jì)將助推加快高血壓等慢性病防控新技術(shù)快速發(fā)展。（廣東省心血管病中心副主任、高血壓研究室主任馮穎青教授）