李宵,曹格溪,任炳楠,趙越,董占軍

(河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部,石家莊 050051)

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范藥品臨床綜合評價工作的通知》,探索藥師由藥品供應(yīng)鏈向藥事服務(wù)的轉(zhuǎn)變[1]?！吨袊t(yī)療機構(gòu)藥品評價與遴選快速指南》(簡稱“指南”)中開發(fā)一套行之有效的基于“證據(jù)與價值對決策的影響”(evidence and value:impaction decision making,EVIDEM)的可共享的醫(yī)療機構(gòu)藥品遴選多準則循證決策量化評價體系[2-4],其較為科學(xué)、客觀、全面的評價細則為醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄優(yōu)化及藥品合理使用快速提供證據(jù)支持。通過按照量化指標賦予藥品相應(yīng)分數(shù),實現(xiàn)“藥數(shù)一體化”藥學(xué)模式,開啟“見分知藥性”的數(shù)字化藥學(xué),即見總分知藥品所處等級,見各項分值知藥品各項屬性。我院藥學(xué)部逐步實行“逢藥賦分”的藥品評價機制,率先開啟數(shù)字化藥學(xué)模式,對全院藥品實行藥品評價,實現(xiàn)全院藥品數(shù)字化[5]。

國家集中帶量采購藥品政策為藥品集中采購制度的一項重大改革,既為患者提供“質(zhì)優(yōu)價廉”的藥品,又為國家醫(yī)保等開源部門節(jié)省資金,成效顯著[6]。高血壓為最常見的老年人慢性疾病,同時是老年人充血性心力衰竭、冠心病、腎衰竭等疾病的危險因素之一,降壓藥的費用支出無疑為家庭和社會都帶來一定的經(jīng)濟負擔(dān)[7]。截至2022年7月,我院引入的帶量采購藥品中包括24種降壓藥,大大降低高血壓患者用藥負擔(dān),提高醫(yī)保資金使用效率[8]。盡管帶量采購藥品價格優(yōu)勢尤為顯著,部分患者及醫(yī)師由于用藥習(xí)慣等原因仍傾向使用原研藥品[9-10],為了綜合評估帶量采購與原研藥品的優(yōu)劣勢,現(xiàn)運用量化評價體系對24種降壓藥進行評價,對降壓藥賦予數(shù)字化特征,以期運用評價分數(shù)為醫(yī)師及患者的用藥指導(dǎo)乃至藥事決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1量化評價體系 《中國醫(yī)療機構(gòu)藥品評價與遴選快速指南》中的藥品評價與遴選評分系統(tǒng)由健康中國研究中心藥品與健康產(chǎn)品專家委員會等8個組織共同聯(lián)合發(fā)起,并完成國際實踐指南注冊平臺注冊,運用專家德爾菲法,經(jīng)近30名外部專家對指南初稿進行審查、修訂、構(gòu)建而成,適合我國國情和醫(yī)療機構(gòu)實際情況,適用于所有化學(xué)藥品的遴選評價[1]。為了提高評價結(jié)果的精準程度、降低評價過程的主觀性,我院藥師對《指南》中“藥劑學(xué)與使用方法” “特殊人群” “生產(chǎn)企業(yè)狀況”三項指標進一步細化,使該藥品量化評價體系由初始5個一級指標、22個二級指標、76個三級指標優(yōu)化為現(xiàn)行5個一級指標、22個二級指標、131個三級指標[3],進一步提高評價結(jié)果的客觀程度,評分細則及說明見表1。

表1 河北省人民醫(yī)院藥品量化評價體系Tab.1 Quantitative evaluation system of drugs in Hebei Provincial People's hospital

1.2評價工具 本次實踐需借助系列檢索工具及網(wǎng)站,藥學(xué)特性項下的藥品藥理作用及有效性項下的臨床研究的相關(guān)循證研究及安全性項下的不良反應(yīng)內(nèi)容通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫及 Embased、PubMed、Metstr等外文數(shù)據(jù)庫獲得;有效性項下的指南推薦證據(jù)通過查閱美康MCDEX、藥智數(shù)據(jù)、Up To Date、醫(yī)脈通等指南檢索工具獲得;經(jīng)濟性項下的藥品價格通過查詢河北省醫(yī)療機構(gòu)藥品交易采購平臺中藥物掛網(wǎng)價格獲得;其他屬性項下醫(yī)保和基藥情況通過檢索2019年版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及2018版《國家基本藥物目錄》獲得;兩種藥品的市場信息及生產(chǎn)企業(yè)的相關(guān)信息通過查閱美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)、歐洲藥品管理局(European Medicines Agency,EMEA)、日本藥品數(shù)據(jù)庫(Japanese Medicine Database,PMDA)、國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)網(wǎng)站所發(fā)布的藥品信息及美國《制藥經(jīng)理人》(PharmExec)公布的2018年全球制藥企業(yè)50強的目錄獲得。此外,用法用量、不良反應(yīng)、貯藏條件及效期等信息通過查詢藥品說明書獲得[11]。

2 結(jié)果

2.124種帶量采購中選降壓藥綜合評價分數(shù)分布情況 24種帶量采購中選藥品中,評價分數(shù)偏高,均>70分,僅鹽酸特拉唑嗪膠囊分數(shù)<75分,12個藥品<80分,占比最多的分數(shù)區(qū)間為75～80分,為11個藥品,具體分數(shù)分布見圖1。最高分為北京華素藥業(yè)生產(chǎn)的富馬酸比索洛爾片,高達88.6分。最低分為福安藥業(yè)生產(chǎn)的卡維地洛片(72.3分)。

圖1 降壓藥各分值區(qū)間個數(shù)及占比Fig.1 Number and proportion of antihypertensive drugs in each score interval

2.2降壓類原研藥品與帶量采購藥品評價分數(shù)對比結(jié)果 截至第5批集采藥品目錄,我院血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)類帶量采購藥品包括福辛普利片、鹽酸貝那普利片、馬來酸依那普利片(5、10 mg)、培哚普利叔丁胺片、賴諾普利片、卡托普利片6個品種7個品規(guī),其中河北省網(wǎng)采平臺可查到福辛普利片、鹽酸貝那普利片、馬來酸依那普利片、培哚普利叔丁胺片4個品種原研藥品的供應(yīng)價格;我院鈣通道阻斷劑(calcium chanmel blocker,CCB)類帶量采購藥品包括苯磺酸氨氯地平片、非洛地平片2個品種,河北省網(wǎng)采平臺可查到原研藥品的有苯磺酸氨氯地平片、非洛地平緩釋片;我院血管緊張素受體阻滯藥(angiotersin receptor blocker,ARB)類帶量采購藥品包括坎地沙坦酯片、厄貝沙坦片、纈沙坦膠囊、氯沙坦鉀片(50、100 mg)、替米沙坦片、奧美沙坦酯片6個品種7個品規(guī),河北省網(wǎng)采平臺均可查到原研藥品;我院包括α/β受體阻斷劑在內(nèi)的其他類帶量采購降壓藥品包括富馬酸比索洛爾片、鹽酸特拉唑嗪膠囊、吲達帕胺緩釋膠囊、吲達帕胺片、卡維地洛片5個品種,其中,河北省網(wǎng)采平臺均可查到富馬酸比索洛爾片、鹽酸特拉唑嗪片、吲達帕胺緩釋片3個原研藥品;我院復(fù)方制劑類帶量采購降壓藥品包括纈沙坦氨氯地平片(I)、纈沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片3個品種,河北省網(wǎng)采平臺均可查到原研藥品。以上24個帶量采購藥品與19個原研藥品按照表1進行綜合評價的評價結(jié)果見表2。

表2 原研與帶量采購降壓藥的評價分數(shù)Tab.2 Evaluation scores of original or volume-based procurement antihypertensive drugs

2.2.1原研藥品>帶量采購藥品分數(shù)區(qū)別 19個原研藥品中,4個原研藥品評分高于帶量采購藥品,分別為ACEI類福辛普利片、CCB類非洛地平緩釋片、磺胺類利尿劑吲達帕胺緩釋片、復(fù)方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪片。

福辛普利片原研藥品與帶量采購藥品評分不同細則共6項,分別為一致性評價、經(jīng)濟性、貯藏條件、有效期、全球使用情況、生產(chǎn)企業(yè)狀況。國家集中帶量采購藥品均為經(jīng)過一致性評價藥品,該項評分原研藥品較帶量采購藥品高出2分。原研藥品日均治療費用為0.843～3.371元,帶量采購藥品0.829～3.314元,價格極為相近,故該項評分帶量采購藥品與原研藥品評分相近,僅高出原研藥品1分。原研藥品20 ℃以下遮光保存36個月,在歐美日上市,施貴寶位列全球TOP第5名;帶量采購藥品25 ℃以下保存24個月,僅在國內(nèi)上市,浙江華海位列國內(nèi)百強榜第51名,以上4個屬性的評分結(jié)果顯示原研藥品高出3.5分。最終評價結(jié)果為原研藥品80.0分,帶量采購藥品75.5分,具體各項評分結(jié)果見表2。

非洛地平原研藥品與帶量采購藥品評分不同細則共7項,較福辛普利片增加“給藥頻次”項。原研藥品為緩釋劑型,一日一次,日均治療費用2.767～5.534元,25 ℃以下保存36個月,在歐洲、美國、日本上市,阿斯利康位列全球TOP11名。帶量采購藥品為3+N京津冀聯(lián)盟,是普通片劑,一日2次,未經(jīng)一致性評價,日均治療費用0.28～0.56元,遮光常溫保存24個月,僅在國內(nèi)上市,山東齊都位列國內(nèi)百強榜94名。最終原研藥品分數(shù)高出1.5分,見表2。

吲達帕胺、厄貝沙坦氫氯噻嗪片原研藥品與帶量采購藥品評分不同細則均為5項,較前兩種藥品減少“給藥頻次”“貯藏條件”項。一致性評價項下,吲達帕胺為3+N京津冀聯(lián)盟帶量采購藥品,未經(jīng)過一致性評價,只得1分。此外,藥品有效期、全球使用情況、生產(chǎn)企業(yè)狀況評分均低于原研藥品,而該藥優(yōu)勢項經(jīng)濟性得分并未抵消其他項的分數(shù)差別,故評價總分原研藥品略高于帶量采購藥品1分。厄貝沙坦氫氯噻嗪片為國家第一批帶量采購藥品,日均治療費用僅0.995～1.99元,而原研厄貝沙坦氫氯噻嗪片日均治療費用為1.4～2.8元,與帶量采購藥品治療費用差距比較小,所以帶量采購藥品經(jīng)濟性優(yōu)勢未能抵消原研藥品一致性評價、藥品有效期、全球使用情況、生產(chǎn)企業(yè)狀況的分數(shù)差距,最終分數(shù)為原研藥品居高,見表2。

2.2.2原研藥品<帶量采購藥品分數(shù)區(qū)別 19個原研藥品中,15個原研藥品評分低于帶量采購藥品,評分具有差異的細則如表3所示,因帶量采購藥品經(jīng)濟性較原研藥品具有絕對優(yōu)勢,抵消其余項原研藥品高出的分數(shù),使帶量采購藥品總分高于原研藥品。

表3 原研藥品與帶量采購藥品的評分差異項目Tab.3 Items with differences in scores between original drugs and volume-based procurement drugs

ACEI類馬來酸依那普利片原研藥品日均治療費用0.67～5.36元,帶量采購藥品日均治療費用0.328～2.624元,該項評分帶量采購藥品高出原研藥品5.5分。盡管帶量采購藥品僅在國內(nèi)上市,揚子江藥業(yè)位列國內(nèi)百強榜第1名。最終評價結(jié)果為原研藥品84.7分,帶量采購藥品85.3分。鹽酸貝那普利片原研藥品僅需常溫貯藏而帶量采購藥品需要陰涼遮光貯藏,原研藥品效期為36個月而帶量采購效期為24個月,最終分數(shù)帶量采購藥品高出0.1分。

CCB類苯磺酸氨氯地平片原研藥品日均治療費用1.715～6.86元,帶量采購藥品日均治療費用僅0.028～0.112元,經(jīng)濟性具有絕對優(yōu)勢。有研究顯示原研藥品與帶量采購藥品在針對高血壓的療效、不良反應(yīng)及安全性方面無明顯差異,帶量采購藥品具有更好的經(jīng)濟學(xué)效應(yīng),而原研藥品在控制患者清晨收縮壓變異性(systolic blood pressure rariability,SBPV)相較于帶量采購藥品效果更佳,對清晨血壓波動較大的患者血壓控制更具優(yōu)勢[12],可見原研藥品較帶量采購藥品藥理作用稍有優(yōu)勢,但總分仍低于帶量采購藥品4.3分,見表2。

ARB類評分結(jié)果均為帶量采購藥品高于原研藥品。經(jīng)濟性項下,主適應(yīng)證可替代藥品中,日均治療費用最高者為原研藥品奧美沙坦酯片,日均治療費用為4.277～8.554元,日均治療費用最低者為帶量采購藥品纈沙坦膠囊,日均治療費用僅0.231～0.962元,見表2。

α/β受體阻斷劑富馬酸比索洛爾片原研藥品較帶量采購藥品日均治療費用高出近5倍,最終帶量采購藥品高出3.4分。鹽酸特拉唑嗪膠囊非基本藥物,而原研藥品鹽酸特拉唑嗪片,為國家基本藥物;原研藥品效期36個月而帶量采購藥品效期為24個月。經(jīng)濟性項下原研藥品日均治療費用高于帶量采購藥品9倍,故盡管5項指標均為原研藥品分數(shù)高,最終分數(shù)仍為帶量采購藥品高出4.7分。復(fù)方制劑纈沙坦氨氯地平(I)、纈沙坦氫氯噻嗪片的原研藥品日均治療費用分別為4.778～9.556元、2.389～4.778元,均約是帶量采購藥品的2倍,見表2。

2.2.3帶量采購藥品與原研藥品分數(shù)區(qū)別 ACEI類培哚普利叔丁胺片原研與帶量采購評價分數(shù)均為77.8分,但一致性評價、經(jīng)濟性、全球使用情況、生產(chǎn)企業(yè)狀況4項細則分數(shù)仍有區(qū)別。原研藥品日均治療費用0.672～2.686元,帶量采購藥品日均治療費用0.377～1.506元,該項評分帶量采購藥品高出原研藥品5.5分,完全抵消其余項原研藥品高出的分數(shù)。

綜上所述,帶量采購藥品與原研藥品評價分數(shù)存在差異主要為5項,分別為經(jīng)濟性、一致性評價、藥品有效期、全球使用情況、生產(chǎn)企業(yè)狀況。帶量采購中選藥品經(jīng)濟性具有絕對優(yōu)勢,如苯磺酸氨氯地平片單片價格低至0.056元,而原研藥品單片價格為3.43元,價格相差61倍。國家組織的集中帶量采購的藥品均為經(jīng)過一致性評價藥品,地方組織的如三明聯(lián)盟、3+N京津冀聯(lián)盟的藥品未經(jīng)一致性評價。帶量采購藥品有效期大部分為24個月,原研藥品大部分為>36個月,說明原研藥品穩(wěn)定性優(yōu)于帶量采購藥品。帶量采購藥品大部分未在國外上市,原研藥品大部分在歐美日均已上市。帶量采購藥品生產(chǎn)企業(yè)中較為常見浙江華海位列國內(nèi)百強榜第51名,浙江京新位列國內(nèi)百強榜第70名,甚至還有揚子江藥業(yè)、正大天晴、華潤藥業(yè)等名列前茅的知名企業(yè);原研藥品生產(chǎn)企業(yè)均為全球TOP前50名。當帶量與原研藥品日均治療費用相差較小時,會導(dǎo)致原研藥品分數(shù)高于帶量采購藥品分數(shù),例如福辛普利鈉片,單片價格僅相差0.014元。

3 討論

3.1降壓藥集中帶量采購的必要性 我國高血壓患者人數(shù)接近3億例,患病率呈升高趨勢,給患者及社會帶來了沉重的負擔(dān)[13],對降壓藥品實施帶量采購無疑會很大程度上減輕患者負擔(dān)、節(jié)約醫(yī)保基金[14]。截至2022年7月,我院已執(zhí)行24個帶量采購降壓藥品,種類覆蓋齊全,包括CCB、ACEI、ARB、β受體阻斷劑、α受體阻斷劑以及利尿作用的降壓藥和復(fù)方制劑降壓藥共7種類別,覆蓋合并不同基礎(chǔ)疾病的高血壓患者的需求。降壓藥的藥效直接關(guān)乎患者血壓是否得以有效控制,對于長期服藥的慢病老年患者,降壓藥相當于救命藥。

3.2“數(shù)字化藥學(xué)模式”對藥品決策的必要性 傳統(tǒng)意義上的藥價是由藥品的原料成本、制造費用、銷售費用和宣傳費用等幾大部分組成,帶量采購以量換價,如果企業(yè)想在帶量采購的競標過程中脫穎而出,只能將價格大幅下降,這就有可能出現(xiàn)部分企業(yè)將原材料更換為成本更低、藥效相似但可能毒副作用相對更大的替代材料,降低藥品質(zhì)量[15]。這也是部分醫(yī)生、患者對帶量采購藥品持懷疑態(tài)度的原因。藥師有責(zé)任有義務(wù)運用藥學(xué)知識挖掘原研藥品與帶量采購藥品的異同。藥品綜合評價體系包括藥品的指南推薦情況、臨床應(yīng)用、藥劑學(xué)、安全性、經(jīng)濟性、生產(chǎn)廠家等眾多屬性,可綜合平衡藥品的可及性,反映藥品的治療效果。

通過對24個帶量采購降壓藥品進行藥品綜合評價,發(fā)現(xiàn)83%帶量采購藥品評價分數(shù)均高于原研藥品分數(shù),因帶量采購中選藥品經(jīng)濟性具有絕對優(yōu)勢,原研藥品經(jīng)濟性分數(shù)偏低,分數(shù)相差1～11分。其中,苯磺酸氨氯地平片、纈沙坦膠囊?guī)Я坎少徦幤份^原研藥品經(jīng)濟性高出11分,可見其日均治療費用差距之大。綜合分數(shù)原研藥品高于帶量采購藥品的經(jīng)濟性分差小,其中福辛普利片帶量采購藥品較原研藥品分數(shù)僅高出1分,二者價格非常接近。

“數(shù)字化藥學(xué)模式”可賦予藥品數(shù)字化特征,如提取表2中“適應(yīng)證”項下為≠3分的藥品,可得臨床非首選的降壓藥,復(fù)方制劑均非首選,提取“肝/腎功能異常患者”項下分數(shù)為1的藥品,可得肝腎功能異?？捎玫慕祲核幤?這些都為患者用藥提供參考。提取“國家基本藥物”項下分數(shù)為3的藥品,可得基藥,提取“國家醫(yī)?！表椣路謹?shù)為1的藥品,可得非醫(yī)保藥品,這些都是公立醫(yī)療機構(gòu)的考核指標,為藥品遴選決策及臨床使用提供有價值的參考。

3.3藥品綜合評價的局限性 基于量化評價體系對藥品的綜合評價為順應(yīng)時勢的新興產(chǎn)物,當下藥品評價人才培養(yǎng)的力度不足,并且國外的藥品量化評價模式可能不適合中國國情,這就需要我國加強培養(yǎng)評價人才的同時探索適合國情的藥品評價模式、構(gòu)建符合國情的藥品評價方法學(xué)[16]。

人才培養(yǎng)和藥品量化評價體系的構(gòu)建是實現(xiàn)“數(shù)字化”藥學(xué)模式的前提,若要達到精準化“數(shù)字化”藥學(xué)模式則需不斷細化與深化藥品評價體系、不斷實踐,與時俱進,做到評價過程動態(tài)化、評價指標客觀化、評價結(jié)果精細化,這過程中循證質(zhì)量直接關(guān)乎評分結(jié)果的可信度,循證的方法仍需不斷深化及拓展,評價體系仍需不斷細化及探索,這樣的評價分數(shù)才能正確引導(dǎo)藥師乃至醫(yī)師、患者合理利用得之不易的分數(shù)。值得一提的是關(guān)于原研藥品與帶量采購藥品療效及安全性的研究少之甚少,僅檢索到一篇關(guān)于苯磺酸氨氯地平片的原研與帶量的對比研究,期待更多的研究結(jié)果來豐富藥品評價結(jié)果。

3.4展望 雖然藥品評價已在我國得到國家層次的重視,但在藥品評價成果轉(zhuǎn)化上仍需不斷實踐與探索,本次對帶量采購降壓藥與原研藥品評價分數(shù)的對比即運用評價結(jié)果轉(zhuǎn)化為解決焦點問題的一次嘗試與探索,體現(xiàn)了數(shù)字化藥學(xué)的直觀性。雖然仍有可改進之處,如評分指標的細化程度、評價結(jié)果的精確程度均需持續(xù)優(yōu)化,但評價結(jié)果轉(zhuǎn)化為決策導(dǎo)向的不斷突破是值得肯定之處。只有不斷加強藥品評價的重視程度,不斷促進成果轉(zhuǎn)化,不斷解決臨床實際問題及決策難題,才能發(fā)揮藥品評價的真實價值,讓數(shù)字化藥學(xué)蓬勃發(fā)展[17-18]。