蔡偉彬，陳文威，陳星宇，劉 洋，蔡科達(dá)，秦 敏，蘇利梅△

（1.廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東 廣州 510095；2.南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣東 佛山 528248；3.南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，廣東 廣州 510062）

腦卒中是由于各種因素致腦部缺血或出血性損傷，局部腦細(xì)胞缺氧壞死而出現(xiàn)各種軀體功能障礙，具有較高的致殘率和死亡率。隨著社會(huì)發(fā)展，我國腦卒中發(fā)病率逐年上升，且明顯趨于年輕化[1]。卒中后尿潴留是腦卒中后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，腦卒中后72h 內(nèi)可有近50%的患者將并發(fā)尿潴留，1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)者亦有近30%[2]。其主要表現(xiàn)為膀胱充盈，小腹脹痛，排尿不暢或無法自行排尿，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以物理因子治療、膀胱功能訓(xùn)練、留置導(dǎo)尿管及藥物等治療為主，但療效均有限且易增加感染、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，探求一種更加安全和高效的方案治療卒中后尿潴留成為一線臨床研究的關(guān)鍵點(diǎn)。既往研究表明[5]，針灸在治療卒中后尿潴留方面具有良好療效。作為非物質(zhì)文化遺產(chǎn)及嶺南特色針灸療法，嶺南飛針療法之腹針以其獨(dú)特的分區(qū)選穴與進(jìn)針方式在卒中后尿潴留的應(yīng)用中療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年10 月～2021 年10 月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院治療的卒中后尿潴留患者60 例，腦卒中均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)MRI 或CT 確診；尿潴留符合《外科學(xué)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30 例，其中治療組男15 例、女15 例，年齡43～74（62.47±7.02）歲，尿潴留病程10～27（18.97±4.05）天；對(duì)照組男13 例、女17例，年齡45～75（63.10±6.71）歲，尿潴留病程12～26（18.37±3.51）天。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無心、腎、肝等重要內(nèi)臟的器質(zhì)性疾??；③生命體征較穩(wěn)定，意識(shí)清楚，認(rèn)知功能恢復(fù)，可進(jìn)行簡(jiǎn)單的檢查及交流；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)病前已有排尿功能障礙者；②合并精神疾病、造血系統(tǒng)及惡性腫瘤、心肝腎等原發(fā)性疾?。虎垡缽男圆?，無法配合針刺治療者。

1.3 治療方法兩組患者均參考2005年版《中國腦血管病防治指南》[8]給予基礎(chǔ)治療，如腦卒中二級(jí)預(yù)防（調(diào)脂降壓、抗血小板聚集）、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等。

1.3.1 對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上，參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]中關(guān)于尿潴留的診斷進(jìn)行常規(guī)針刺治療，穴取關(guān)元、中極、三陰交、足三里、陰陵泉?；颊呷⊙雠P位，治療前充分打開尿管，盡量排空膀胱，使用75%酒精在施術(shù)部位行常規(guī)消毒，選用環(huán)球牌1.5 寸（0.30mm×40mm）毫針，所有穴位均垂直進(jìn)針約1寸，采用導(dǎo)氣行針平和手法，使局部產(chǎn)生明顯酸麻脹感后留針30min。每天治療1次，5天為1個(gè)療程，療程間休息2天，共治療3個(gè)療程。

1.3.2 治療組在基礎(chǔ)治療上，采用嶺南飛針療法之腹針進(jìn)行治療。選取任脈為正中線，以左右旁開各0.5 寸足少陰腎經(jīng)為兩條旁線，依次分為上焦區(qū)、中焦區(qū)及下焦區(qū)三大區(qū)域，各區(qū)定位如下：①上焦區(qū)位于劍突下（鳩尾穴）至臍上4 寸（不含中脘穴），本區(qū)間每隔1 寸取一穴（共3 穴），旁開0.5 寸再各取一穴，3 針為一組，共3 組。②中焦區(qū)位于臍上4 寸（中脘穴）至臍中（不含神闕穴），本區(qū)間每隔1寸取一穴（共4 穴），旁開0.5 寸再各取一穴，3 針為一組，共4組。③下焦區(qū)位于臍中（不含神闕穴）至恥骨聯(lián)合上緣（曲骨穴），本區(qū)間每隔1 寸取一穴（共5 穴），旁開0.5寸再各取一穴，3針為一組，共5組?；颊呷⊙雠P位，治療前充分打開尿管，盡量排空膀胱，暴露腹部，使用75%酒精在施術(shù)部位行常規(guī)消毒，選用環(huán)球牌1.5 寸（0.30mm×40mm）毫針，所有穴位均垂直進(jìn)針，采用“一旋、二翻、三點(diǎn)頭”的飛行旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針法，即刺手迅速翻腕，如飛鳥展翅一般將針迅速刺入皮下，針刺順序由下往上，深度在0.1～0.2寸，留針30min。每天治療1 次，5 天為1 個(gè)療程，療程間休息2天，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膀胱功能①首次排尿時(shí)間：記錄患者開始治療后至首次出現(xiàn)排尿的時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。②膀胱殘余尿量：分別在治療前后進(jìn)行膀胱B超測(cè)定，記錄膀胱殘余尿量，觀察其改善情況。

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn)使用膀胱功能積分[8]評(píng)價(jià)患者治療前后膀胱功能的變化（具體標(biāo)準(zhǔn)見表1），并結(jié)合癥狀體征擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者小便順暢，無相關(guān)癥狀和體征，膀胱功能積分為0 分；有效：患者癥狀、體征較治療前改善，膀胱功能積分為1 分或2分；無效：患者癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，膀胱功能積分為3 分?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

表1 膀胱功能積分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t'檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱功能 如表2所示，治療組首次排尿時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者膀胱殘余尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者膀胱殘余尿量均較治療前減少（P＜0.05），且治療組少于對(duì)照組（P＜0.05），B 超表現(xiàn)見圖1。

圖1 某患者治療前后膀胱B超表現(xiàn)

表2 兩組患者治療前后膀胱功能比較（± s，n=30）

表2 兩組患者治療前后膀胱功能比較（± s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組首次排尿時(shí)間（min）61.83±30.14②114.16±33.52膀胱殘余尿量（mL）治療前208.13±18.76 215.83±29.76治療后68.47±12.74①②99.07±19.18①

2.2 臨床療效治療組總有效率為96.7%，對(duì)照組總有效率為73.3%；兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組高于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組臨床療效比較（f，Rˉ，P）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，因腦卒中損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致膀胱充盈信號(hào)無法傳遞至大腦，旁中央小葉失去對(duì)排尿反射的有效控制致排尿感覺消失，尿道外括約肌、膀胱逼尿肌協(xié)同失調(diào)又致使排尿阻力增加，最終致使尿潴留的發(fā)生[10-11]。目前，西醫(yī)臨床多以α受體阻滯劑和膽堿能藥物治療，但療效并不理想；且該類患者常需要留置導(dǎo)尿管，易引起泌尿系感染的同時(shí)又使患者行動(dòng)不便，干擾腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者的康復(fù)造成嚴(yán)重影響[12]。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍需進(jìn)一步深入研究，以尋求一種更安全、便捷、高效的治療方案。

卒中后尿潴留屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”之范疇，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸捌洳●]，邪傷腎也?！闭f明癃閉病的主要病位在膀胱與腎，基本病理變化為膀胱氣化功能失調(diào)[13]。除此以外，正如《素問·靈蘭秘典論》中“三焦者，決瀆之官，水道出焉”、《靈樞·本輸》之“三焦者，……實(shí)則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t渴之”，可見人體小便的通暢還有賴于三焦氣化的正常，三焦是全身液體上下運(yùn)輸散布及運(yùn)行的通路，而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協(xié)調(diào)，故肺、脾、腎、肝功能失調(diào)，亦可致癃閉[14]。腦卒中后，因腦為“元神之府”，腦絡(luò)損傷致使神機(jī)失常，神又為五臟六腑之大主，腦竅閉塞則經(jīng)絡(luò)不通，神不導(dǎo)氣，氣機(jī)不暢則致三焦、膀胱氣化不利，水液代謝失常，癃閉乃成[12,15]。

許多研究顯示，中醫(yī)藥無論對(duì)腦卒中還是尿潴留均有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤以針灸療法應(yīng)用廣泛。本研究對(duì)照組穴取關(guān)元、中極、三陰交、足三里、陰陵泉行常規(guī)針刺，其中關(guān)元屬任脈，與足三陰經(jīng)交會(huì)，可溫補(bǔ)下元，鼓舞膀胱氣化；中極為膀胱募穴，能促進(jìn)氣化，通利小便；兩穴均位于下腹，為近部取穴，能直接作用于病位。配三陰交、陰陵泉醒脾利濕，與中極相合主治小便不利；足三里補(bǔ)益中氣，與關(guān)元的補(bǔ)腎培元相合，可同補(bǔ)先后天，則氣化復(fù)權(quán)，小便得利。然卒中后尿潴留病機(jī)復(fù)雜，涉及臟腑眾多，常規(guī)針刺若取穴少則易顧此失彼，取穴多則徒增患者痛苦；而且針刺講求酸麻脹等得氣感，患者舒適度較低，長期治療易影響患者的依從性。

嶺南飛針療法之腹針是廣東省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)——“針灸（嶺南飛針療法）”的重要組成部分，其是在傳統(tǒng)腹針理論的基礎(chǔ)上，充分結(jié)合嶺南地域特點(diǎn)，基于中醫(yī)整體觀、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證及陰陽相生理論發(fā)展而來的嶺南特色針灸方法。嶺南飛針療法代表性傳承人秦敏教授認(rèn)為[16]，人是一個(gè)由臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸及所有組織器官組成的有機(jī)整體，各部分在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)，在病理上也相互影響；其是以五臟為中心，配以六腑，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的作用而實(shí)現(xiàn)的機(jī)體整體統(tǒng)一性。而腹部經(jīng)脈通過十二經(jīng)脈在頭面部、四肢末端與其所屬經(jīng)脈相連，又通過五臟六腑或十二經(jīng)別溝通表里內(nèi)外，從而形成一個(gè)有機(jī)整體。因此，針刺腹部腧穴既可達(dá)頭面四肢，又可及五臟六腑，從而調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣血、協(xié)陰陽。此外，《素問·生氣通天論》指出“生之本，本于陰陽”，人體正常的生理活動(dòng)是機(jī)體保持陰陽相對(duì)平衡的結(jié)果[17]。嶺南飛針療法治療上注重任督二脈的陰陽統(tǒng)一性，講求“從陰引陽，從陽引陰”，以整體來看待陰陽；嶺南飛針療法之腹針針刺腹部穴位，刺激“陰脈之海”的任脈可向后連通“陽脈之?！钡亩矫}從而激發(fā)陽氣，以此達(dá)到“陰平陽秘、精神乃治”之效。

從經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)角度分析，循行在腹部的經(jīng)絡(luò)主要有任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、沖脈、陰蹺脈、陰維脈等8 條經(jīng)脈。滑伯仁《難經(jīng)本義》云：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)。”指出臟腑之氣于俞募穴相通，經(jīng)氣可以由陰行陽，由陽行陰，陰陽互通，腹背前后照應(yīng)，從而達(dá)到陰陽相對(duì)平衡的目的。從選經(jīng)取穴角度分析，嶺南飛針療法之腹針主要以神闕穴為中心，選取任脈為正中線，以左右旁開0.5 寸足少陰腎經(jīng)兩條旁線為輔，將腹部依次分為上焦區(qū)、中焦區(qū)及下焦區(qū)三大區(qū)域。其中，上焦區(qū)為劍突下（鳩尾穴）至臍上4寸（不含中脘穴）腹部區(qū)域；中焦區(qū)為臍上4寸（中脘穴）至臍中（不含神闕穴）腹部區(qū)域；下焦區(qū)為臍中（不含神闕穴）至恥骨聯(lián)合上緣（曲骨穴）腹部區(qū)域。因中脘穴為胃之募及腑之會(huì)，可用治一切腑病，有補(bǔ)益中氣、疏利中焦氣機(jī)之功，故為上焦與中焦之樞紐；神闕穴作為先后天信息出入之門戶，也是經(jīng)絡(luò)之總紐、經(jīng)氣之匯海，主管全身諸經(jīng)百脈，有通百脈、連臟腑、調(diào)氣血、和陰陽之效，故為中焦與下焦之樞紐[18]。因此，嶺南飛針療法之腹針治療卒中后尿潴留的要點(diǎn)在于從陰引陽，調(diào)補(bǔ)整體氣血，從而使局部膀胱氣化功能恢復(fù)，小便得以通暢。

而且，傳統(tǒng)腹針基于全息生物學(xué)理論與大腦功能分區(qū)相對(duì)應(yīng)的方式進(jìn)行穴區(qū)定位，是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，也是辨證施治、統(tǒng)籌兼顧、治病必求于本思想的發(fā)揮。但傳統(tǒng)腹針進(jìn)針相對(duì)較深，患者疼痛明顯，不易接受。嶺南飛針療法較之則充分結(jié)合嶺南氣候特點(diǎn)，在傳統(tǒng)針灸上以淺刺調(diào)氣為原則，采用“快速、無痛”的進(jìn)針方法治療臨床疾病，不再以傳統(tǒng)“得氣”作為主要依據(jù)。治療組運(yùn)用嶺南飛針療法之腹針治療卒中后尿潴留患者，在腹部任脈三焦分區(qū)的基礎(chǔ)上行“一旋、二翻、三點(diǎn)頭”的飛行旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針方法，進(jìn)針?biāo)俣瓤臁⑸疃葴\，進(jìn)針片刻后便出現(xiàn)片狀紅暈為“得氣”；因進(jìn)針較淺，故留針后不行針，患者疼痛不明顯，在不知不覺間調(diào)動(dòng)人體氣機(jī)，從而取得良好療效，患者亦易于接受認(rèn)可。

綜上所述，嶺南飛針療法之腹針治療卒中后尿潴留，可較好地改善患者的臨床癥狀。但本研究只是預(yù)試驗(yàn)，樣本量小，由于客觀條件限制，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，尚未能完全發(fā)揮干預(yù)措施的療效，望在今后研究中進(jìn)一步完善。