王華彩，徐國(guó)興

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科手術(shù)部，河南 南陽(yáng) 473000

全身麻醉是目前外科手術(shù)中應(yīng)用最多的麻醉方式，其優(yōu)勢(shì)在于，術(shù)中患者通常體循環(huán)穩(wěn)定、易獲得較高舒適度，且患者不易應(yīng)激，在臨床受到廣泛的認(rèn)可［1］。但老年患者受病理因素、自身機(jī)體功能水平下降等影響，全麻后容易導(dǎo)致呼吸異常等并發(fā)癥，同時(shí)循環(huán)不如年輕患者穩(wěn)定，對(duì)疾病預(yù)后造成負(fù)面影響。麻醉誘導(dǎo)的穩(wěn)定程度對(duì)于全身麻醉的效果起決定性作用，對(duì)于麻醉與手術(shù)造成的呼吸循環(huán)障礙有明顯減輕作用，也可以有效保證血液動(dòng)力學(xué)不失穩(wěn)［2-3］。瑞馬唑侖是一種較為新型的麻醉誘導(dǎo)藥物，屬苯二氮卓類(lèi)藥，具有起效快、肝腎影響小、蘇醒快等優(yōu)勢(shì)，常應(yīng)用于臨床手術(shù)的麻醉中。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不同的使用劑量會(huì)導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用效果出現(xiàn)差異，應(yīng)用適宜的劑量對(duì)于提高術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定性具有重要意義，還可以使得術(shù)后并發(fā)癥率降低［4］。本研究探討不同劑量瑞馬唑侖全麻誘導(dǎo)在老年患者手術(shù)中的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年8 月135 例接受腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為低劑量組（接受0.3 mg/kg 瑞馬唑侖全麻誘導(dǎo)，67 例）與高劑量組（接受0.4 mg/kg 瑞馬唑侖全麻誘導(dǎo)，68 例），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。高劑量組：男35 例、女33例；年齡61～77 歲，平均年齡（68.97±3.52）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)［5］：Ⅰ級(jí)26 例（38.24%）、Ⅱ級(jí)38 例（55.88%）、Ⅲ級(jí)4 例（5.88%）。低劑量組：男36例、女31 例；年齡62～79 歲，平均年齡（68.86±3.64）歲； ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)25 例（37.31%）、Ⅱ級(jí)39 例（58.21%）、Ⅲ級(jí)3 例（4.48%）。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)》中膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）年齡≥60歲；（3）ASA 分級(jí)≤Ⅳ級(jí)；（4）于本院接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)性消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變；（2）多臟器功能損傷；（3）存在心理/精神疾病等可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾??；（4）其他部位急慢性感染；（5）合并肢體創(chuàng)傷性損傷。

1.2 方法

兩組均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中對(duì)患者動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、腦電雙頻指數(shù)、心率（HR）進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。低劑量組給予低劑量（0.3 mg/kg）瑞馬唑侖（36 mg，H32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥）誘導(dǎo)全身麻醉；高劑量組行高劑量（0.4 mg/kg）瑞馬唑侖誘導(dǎo)全身麻醉；誘導(dǎo)麻醉后2 min 給予舒芬太尼（1 mL∶50 μg，H20190034，宜昌人福藥業(yè)） 0.5 μg/kg、 羅庫(kù)溴胺（2.5 mL∶25 mg，H20123188，浙江仙琚制藥）0.6mg/kg；麻醉維持：瑞芬太尼（1 mg，H20030197，宜昌人福藥業(yè)） 0.1～0.3 μg/（kg·min）、丙泊酚（20 mL∶200 mg，H19990282，陜西大生制藥）2.0～4.0 mg/kg。兩組其他麻醉與治療方案一致。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）血液動(dòng)力學(xué)：對(duì)比兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后30 min（T30min）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR 及SaO2。（2）手術(shù)應(yīng)激：手術(shù)前1 d 與術(shù)后2 d 采集所有患者5 mL 空腹肘靜脈血樣，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)一氧化氮（NO）、腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），試劑由青島漢唐生物科技公司提供。（3）認(rèn)知與睡眠：術(shù)前、術(shù)后2 d 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）（Cronbach’sα系數(shù)為0.896）［7-8］評(píng)估患者認(rèn)知功能，該量表共30 個(gè)評(píng)分項(xiàng)，總分30分，分值與認(rèn)知功能呈正相關(guān)；用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）（Cronbach’sα系數(shù)為0.879）［9］評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，該量表共18個(gè)計(jì)分項(xiàng)，分值與睡眠質(zhì)量成反比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜

0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間血液動(dòng)力學(xué)情況

兩組患者T0時(shí)的SaO2、HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T30min時(shí)低劑量組的HR 低于高劑量組，SaO2、MAP 高于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者誘導(dǎo)麻醉不同時(shí)間血液動(dòng)力學(xué)情況（±s）

表1 兩組患者誘導(dǎo)麻醉不同時(shí)間血液動(dòng)力學(xué)情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別HR（次/min）SaO2（%）MAP（mmHg）T0 T30 min T0 T30 min T0 T30 min低劑量組（n=67）高劑量組（n=68）t值P值66.79±9.20 66.83±9.32 0.021 0.985 68.05±8.42 74.59±8.30 3.450 0.001 97.41±3.13 97.54±3.20 0.203 0.836 99.34±5.60 87.42±4.82 6.321＜0.001 95.80±9.87 95.75±10.04 0.022 0.982 90.51±10.22 83.46±9.67 3.125 0.003

2.2 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)情況

術(shù)前，兩組患者的ACTH、NO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2 d 低劑量組的ACTH、NO 低于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)情況（±s）

組別ACTH（pg/mL）低劑量組（n=67）高劑量組（n=68）t值P值術(shù)前30.29±4.32 29.12±4.89 0.984 0.329術(shù)后2 d 35.25±8.36 43.54±7.69 3.989＜0.001 NO（μmol/mL）術(shù)前426.35±151.25 424.12±150.89 0.071 0.944術(shù)后2 d 196.32±43.85 253.57±58.36 5.319＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能與睡眠質(zhì)量評(píng)分情況

術(shù)前，兩組患者的MMSE、PSQI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2 d 低劑量組的MMSE 評(píng)分高于高劑量組，PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)識(shí)功能與睡眠質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)識(shí)功能與睡眠質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

組別低劑量組（n=67）高劑量組（n=68）t組P組MMSE PSQI術(shù)前89.58±5.69 88.19±5.43 0.534 0.594術(shù)后2 d 82.43±2.11 76.69±3.23 10.275＜0.001術(shù)前5.45±2.11 5.37±2.05 0.187 0.852術(shù)后2 d 7.59±1.15 10.46±1.62 6.498＜0.001

3 討論

膽囊疾病若未經(jīng)及時(shí)治療可引發(fā)感染性休克、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危害患者身心健康［10］。由于膽囊解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)藥物難以對(duì)膽囊結(jié)石等達(dá)到滿(mǎn)意療效，因此臨床常主張手術(shù)切除，以往臨床治療此類(lèi)膽囊疾病主要以傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)為主，隨著臨床外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為了治療膽囊疾病的一線(xiàn)術(shù)式，其具有傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)難以具備的優(yōu)勢(shì)——切口更小、手術(shù)創(chuàng)傷輕微，因此行該術(shù)式對(duì)于獲得良好預(yù)后有重要意義［10］。全身麻醉具有穩(wěn)定性好的優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于腹腔鏡術(shù)中，但老年患者身體機(jī)能下降，基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，加之全麻的麻醉深度高，對(duì)于患者呼吸系統(tǒng)的功能有一定影響，還易引發(fā)胃腸道反應(yīng)，甚至造成認(rèn)知障礙等發(fā)生，使得麻醉復(fù)蘇難，影響拔管時(shí)間和預(yù)后。通常臨床多采用丙泊酚等進(jìn)行麻醉，雖然具有持續(xù)輸注且不在人體內(nèi)蓄積的優(yōu)勢(shì)，但是經(jīng)臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)其可能會(huì)抑制呼吸和循環(huán)的概率。

瑞馬唑侖在全麻誘導(dǎo)中具有良好鎮(zhèn)靜效果，由于具備代謝快、消除半衰期短、代謝產(chǎn)物活性低的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)也在臨床應(yīng)用較為廣泛，但高劑量用藥易影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，劑量不足則可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不徹底的現(xiàn)象，進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后質(zhì)量造成威脅［13］。若發(fā)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和不同程度的呼吸抑制，患者不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)上升，尤其是老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究探討不同劑量瑞馬唑侖全麻誘導(dǎo)在老年患者手術(shù)中的臨床價(jià)值。

本研究中，T30min時(shí)兩組HR、SaO2、MAP 等指標(biāo)均有所變化，與馮愛(ài)敏等［14］報(bào)道類(lèi)似，低劑量組HR、SaO2、MAP波動(dòng)幅度小于高劑量組。分析其原因：一方面是由于經(jīng)瑞馬唑侖誘導(dǎo)的全身麻醉起效迅速，在短時(shí)間內(nèi)患者即可進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備狀態(tài)，由于其不經(jīng)過(guò)肝臟，注入后約1 min 即可達(dá)到血漿峰值，因此，對(duì)手術(shù)和麻醉過(guò)程產(chǎn)生的緊張、焦慮得以緩解，應(yīng)激反應(yīng)得以減輕；另一方面，大劑量應(yīng)用瑞馬唑侖，可能對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)加重的情況，研究結(jié)果提示，0.3 mg/kg的低劑量用藥即可對(duì)血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生更好的穩(wěn)定效果。瑞馬唑侖是一種水溶性的苯二氮卓類(lèi)藥物，通過(guò)與γ氨基丁酸A 型受體復(fù)合物上特異點(diǎn)位相結(jié)合來(lái)提高Cl-內(nèi)流，從而達(dá)到中樞抑制的效果，且對(duì)心血管抑制效果更輕。

此外，本研究結(jié)果還顯示，PSQI 評(píng)分低于高劑量組，MMSE 評(píng)分高于高劑量組，與葉沖沖等［15］的研究對(duì)應(yīng)。當(dāng)患者機(jī)體的各項(xiàng)機(jī)能降低，比如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能遭受到抑制，可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，若麻醉藥物的代謝速度越慢，患者認(rèn)知功能受到影響的概率隨之增大［16］。據(jù)Rex 等［17］學(xué)者報(bào)道，瑞馬唑侖清除速度不受體質(zhì)量、年齡等因素限制，具有快速清醒的特點(diǎn)，對(duì)于中樞神經(jīng)的抑制時(shí)間短，對(duì)認(rèn)知功能影響小。瑞馬唑侖具有拮抗氟馬西尼等的能力，經(jīng)血漿酯酶快速代謝，藥物在體內(nèi)無(wú)蓄積作用，使得患者在需要清醒時(shí)可以迅速逆轉(zhuǎn)至清醒狀態(tài)，因此蘇醒速度和恢復(fù)速度均具有優(yōu)勢(shì)［18］。 對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步分析，術(shù)后2 d低劑量組的NO和ACTH 水平表達(dá)較高劑量組更低，提示瑞馬唑侖的麻醉誘導(dǎo)劑量為0.3 mg/kg時(shí)可降低老年患者的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)。這是因?yàn)?.3 mg/kg劑量的瑞馬唑侖在腹腔鏡全麻手術(shù)中具有更加穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜效果，從而降低了手術(shù)對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能及神經(jīng)中樞的影響，減輕了患者應(yīng)激反應(yīng)。據(jù)劉東志等［19］研究結(jié)果顯示，瑞馬唑侖在應(yīng)用濃度為0.2 mg/kg 時(shí)提示麻醉深度不夠，而應(yīng)用濃度為0.4 mg/kg時(shí)，有呼吸抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，0.3 mg/kg為較為適宜的濃度，與本研究結(jié)果一致。受限于本次研究時(shí)間關(guān)系和選取的樣本可能存在一定差異性，對(duì)于不同劑量瑞馬唑侖的應(yīng)用效果或許存在些微偏差，其相關(guān)理論仍待在臨床中不斷探索。

綜上所述，在老年患者手術(shù)中采用瑞馬唑侖進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)的效果良好，0.3 mg/kg劑量的瑞馬唑侖麻醉誘導(dǎo)效果優(yōu)于0.4 mg/kg，患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好且手術(shù)應(yīng)激更小。