張秀桔，施亞珠，蘇秀萍，林慧玲

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，福建 泉州 362000

內(nèi)鏡黏膜剝離手術(shù)（ESD）是治療消化道疾病的微創(chuàng)手術(shù)，適應(yīng)癥廣，能夠一次徹底切除直徑≥2 cm，形態(tài)不規(guī)則伴或不伴潰瘍、瘢痕的病變組織，可減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，也能夠為后續(xù)制定治療方案提供病理學(xué)參考依據(jù)［1］。雖然ESD 術(shù)是微創(chuàng)性手術(shù)操作，但仍會引起應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)疼痛、出血等并發(fā)癥，影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸。常規(guī)護(hù)理模式更關(guān)注ESD 患者的生理層面，即癥狀管理，忽視患者心理及社會領(lǐng)域的內(nèi)在需求，造成諸多矛盾［2］。生物—心理—社會三維護(hù)理模式是以患者為護(hù)理中心，以靈性照護(hù)為示教，重視患者心理、生理及社會適應(yīng)性方面的健康狀況，通過一系列護(hù)理措施干預(yù)，幫助患者生理、心理及社會層面達(dá)到最佳狀態(tài)［3］。本研究探討生物—心理—社會三維護(hù)理對ESD 患者并發(fā)癥及心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2022 年6 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院收治的100 例行ESD 的患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組與試驗組，每組各50 例。對照組男28 例，女22 例；年齡43～72 歲，平均年齡（52.85±6.73）歲；早期癌14例，胃息肉36例；腫瘤病灶直徑0.50～3.20 cm，平均腫瘤病灶直徑（1.51±0.63）cm；息肉直徑1.50～5.00 cm，平均息肉直徑（2.76±1.13）cm。試驗組男27 例，女23 例；年齡39～74 歲，平均年齡（53.72±6.88）歲；早期癌11例，胃息肉39例；腫瘤病灶直徑0.50～3.00 cm，平均腫瘤病灶直徑（1.47±0.59）cm；息肉直徑1.20～5.00 cm，平均息肉直徑（2.81±1.06）cm。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有ESD 指征。（2）術(shù)前完善各項檢查項目，排除手術(shù)禁忌證。（3）意識清晰，認(rèn)知正常，具有良好依從性，能夠配合完成調(diào)查。（4）病歷資料完整。（5）患者及家屬均知曉本研究目的及意義并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、感染性疾病、嚴(yán)重心肺疾病者。（2）精神疾病、認(rèn)知或溝通障礙者。（3）同期參與其他臨床試驗者。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理。術(shù)前進(jìn)入病房訪視患者，了解患者既往病史、現(xiàn)病史、傳染史及過敏史等，掌握患者術(shù)前的各項檢查結(jié)果，綜合評估患者的手術(shù)風(fēng)險；向患者講解手術(shù)目的、意義、手術(shù)過程、配合要點及注意事項；向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備等，減輕患者的陌生感，解答患者及其家屬的問題，消除其內(nèi)心疑慮；通過交流了解患者的心理狀態(tài)，分析患者存在的負(fù)面情緒類型，實施針對性的心理調(diào)適，幫助患者保持術(shù)前情緒穩(wěn)定，做好手術(shù)心理準(zhǔn)備；術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，掌握患者的病情變化，告知患者術(shù)后注意事項，遵醫(yī)囑給藥，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者術(shù)后正確飲食。

試驗組實施生物—心理—社會三維護(hù)理。（1）生理維度護(hù)理。 ①病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者是否出現(xiàn)反流、面色蒼白、出血等情況，若患者出現(xiàn)血壓驟降、呼吸困難等癥狀時，需立即予以患者吸氧，配合醫(yī)生進(jìn)行對癥處理，告知患者術(shù)后2～3 d應(yīng)絕對臥床休息，減少活動，避免拉扯創(chuàng)口引起疼痛、出血；觀察患者的減壓管引流性質(zhì)，遵醫(yī)囑予以抗菌藥物、抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等；觀察患者是否出現(xiàn)皮下氣腫、腹脹、疼痛等情況。②飲食護(hù)理：術(shù)后常規(guī)禁食48 h；第3 d予以溫開水20 mL，1次/h，若4次后患者未出現(xiàn)明顯不適癥狀，則予以流質(zhì)飲食，50～80 mL/次，5～6 次/d；第4 d 予以無渣流食，80～100 mL/次，4～5 次/d，持續(xù)2 d，患者胃腸道適應(yīng)后過渡至半流質(zhì)飲食，以稀粥、清湯面條為主，100～150 mL/次，1 000 mL/d，持續(xù)3 d?；颊邿o不適則過渡至軟食階段，以溫和、低渣、易消化的食物為主，禁止食用粗纖維含量多或油炸類食物，以少量多餐為原則。③疼痛護(hù)理：術(shù)后即可采用自控鎮(zhèn)痛泵，加入100 mL 鎮(zhèn)痛藥，將鎮(zhèn)痛泵與靜脈通路連接，指導(dǎo)患者疼痛強(qiáng)烈時可增加鎮(zhèn)痛泵按壓頻率。（2）心理維度護(hù)理。 ①認(rèn)知導(dǎo)向護(hù)理：護(hù)士及時與患者及其家屬溝通，鼓勵其表達(dá)內(nèi)心述求，采用開放式提問方法，了解患者是否存在負(fù)面情緒，分析引起負(fù)面情緒的誘因及程度，開展針對性的認(rèn)知干預(yù)；對患者進(jìn)行健康宣教，幫助患者了解ESD 的目的、意義，告知患者圍手術(shù)期良好的心理狀態(tài)對手術(shù)的積極作用，讓患者認(rèn)識到不良心理對術(shù)后康復(fù)造成的負(fù)面影響，幫助患者構(gòu)建正確認(rèn)知，糾正患者對疾病及術(shù)式的錯誤認(rèn)知及行為模式，以提高患者治療依從性及康復(fù)信心。②冥想式放松訓(xùn)練：為患者營造舒適、安靜的病房環(huán)境，指導(dǎo)患者取仰臥位，閉上雙眼，深呼吸放松全身肌肉，引導(dǎo)患者回想過去經(jīng)歷過的快樂事件，回憶自身優(yōu)勢，獲得積極情緒，增加患者心理層面的舒適感。（3）社會維度護(hù)理。 ①醫(yī)護(hù)人員支持：在患者入院時，護(hù)士全面評估其情緒狀態(tài)，積極與患者交談，從患者的角度思考及看待問題，鼓勵患者宣泄負(fù)面情緒，評估患者的護(hù)理需求。在護(hù)理過程中，注意保護(hù)患者的隱私，做到面帶微笑、語氣和藹，尊重患者的信仰，多安慰、鼓勵患者，提高患者的自尊感及認(rèn)同感。②家庭成員支持：與患者家屬溝通交流，幫助家屬理解患者，鼓勵家屬多陪伴患者，與患者分享趣事、談心、看電視等，讓患者感受到家庭的溫暖與支持，減少患者的孤獨及無助感，在患者出現(xiàn)情緒波動時，及時給予患者安慰、關(guān)懷。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)。采用心理狀態(tài)評定量表（MSSNS）［4］評估兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)。MSSNS 包括焦慮、抑郁、憤怒、孤獨4個維度及38個條目，采用5級評分法，分別計為0～4 分，各條目得分之和為總分，總分為0～152 分，評分越高，表明心理狀態(tài)越差。（2）術(shù)后臨床恢復(fù)指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)后臨床恢復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、腸胃蠕動時間、首次下床時間、住院時間。（3）并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、切口感染、胃無力、肺部感染。（4）護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度（NSNS）［5］評估兩組患者的護(hù)理滿意度。NSNS 量表由19 個條目組成，采用5 級評分法，評分為1～5 分，1 分表示非常不滿意，5 分表示非常滿意。各條目得分之和為總分，總分為0～95 分，評分越高，表明護(hù)理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MSSNS評分情況

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)SSNS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組患者M(jìn)SSNS 中各維度評分及總分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后MSSNS評分情況（±s）分

表1 兩組患者干預(yù)前后MSSNS評分情況（±s）分

a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別試驗組（n=50）對照組（n=50）t值P值焦慮干預(yù)前23.49±3.25干預(yù)后11.67±1.69a抑郁干預(yù)前18.52±2.33干預(yù)后10.73±1.24a憤怒干預(yù)前15.17±2.34干預(yù)后8.52±1.25a孤獨干預(yù)前14.18±2.12干預(yù)后7.86±1.09a總分干預(yù)前71.36±6.49干預(yù)后38.78±3.71a 24.13±3.47 15.09±2.13a 18.34±2.69 14.25±2.27a 15.72±2.57 11.13±1.78a 14.54±2.29 10.47±1.64a 72.73±6.22 50.94±4.19a 0.952 0.343-8.894＜0.001 0.358 0.721-7.071＜0.001-1.119 0.266-8.485＜0.001-0.816 0.417-9.372＜0.001-1.078 0.284-15.364＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后臨床恢復(fù)指標(biāo)情況

試驗組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、腸胃蠕動時間、首次下床時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床恢復(fù)指標(biāo)情況（±s）d

表2 兩組患者術(shù)后臨床恢復(fù)指標(biāo)情況（±s）d

組別試驗組（n=50）對照組（n=50）t值P值肛門排氣時間2.12±0.64 3.71±1.08-8.956＜0.001排便時間3.47±0.91 5.24±1.46-7.275＜0.001腸胃蠕動時間2.61±0.70 4.85±1.15-11.765＜0.001首次下床時間1.57±0.36 2.04±0.49-5.466＜0.001住院時間6.25±0.72 9.03±1.54-11.563＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及NSNS評分情況

試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，NSNS 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及NSNS評分情況

3 討論

ESD 在治療消化道疾病中具有顯著優(yōu)勢，在超聲內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，能夠確定病變起源層、病灶大小及基本組織學(xué)性質(zhì)，借助內(nèi)鏡對病灶的位置染色，準(zhǔn)確、完全切除瘤體病灶，手術(shù)視野清晰，操作安全，減輕對固有肌層的損害，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［6］。有研究［7］表明，大多數(shù)患者對ESD 了解不足，擔(dān)憂治療效果不理想，害怕術(shù)后并發(fā)癥，影響其手術(shù)依從性及耐受性，并引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，直接影響其手術(shù)效果。因此，在ESD 患者圍手術(shù)期實施有效的護(hù)理措施干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有重要意義。但傳統(tǒng)護(hù)理模式更強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的經(jīng)驗式干預(yù)，更重視患者的癥狀處理與管理，忽視了患者在心理及社會層面的整體化需求，導(dǎo)致患者的診療滿意度不高，患者的情感體驗不佳，存在心境起伏不定癥狀，導(dǎo)致其軀體癥狀加重，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8］。近年來，隨著人文護(hù)理觀念的不斷發(fā)展與更新，心理及社會層面護(hù)理成為護(hù)理工作的重要部分，臨床也越來越重視患者心理層面對疾病治療的影響，越來越多學(xué)者關(guān)注新型的護(hù)理模式，并提出生物—心理—社會理念，將其應(yīng)用于外科手術(shù)患者的護(hù)理中，取得了滿意的護(hù)理效果［9］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗組患者M(jìn)SSNS 各維度評分及總分明顯低于對照組，與趙林蓉等［10］的研究結(jié)果相似，說明生物—心理—社會三維護(hù)理能夠明顯改善ESD 患者的心理狀態(tài)。分析其原因在于，生物—心理—社會三維護(hù)理是以患者為護(hù)理中心，從患者的生理、心理及社會3個維度出發(fā)，注重患者生理、心理改變及社會環(huán)境等因素，通過溝通拉近護(hù)患關(guān)系，增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感；通過認(rèn)知導(dǎo)向護(hù)理以提高患者的認(rèn)知水平，減輕患者因缺乏對疾病及手術(shù)的了解而出現(xiàn)的擔(dān)憂情緒；通過冥想式放松訓(xùn)練，幫助患者回歸內(nèi)心真實的寧靜狀態(tài)，降低交感神經(jīng)張力，減少去甲腎上腺素分泌及釋放，緩解患者的焦慮及抑郁情緒；通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員支持、家屬支持，為患者提供充分的社會支持，拉近患者與家屬之間的關(guān)系，減輕患者的孤獨及無助感，有效改善患者的心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、腸胃蠕動時間、首次下床時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，NSNS 評分明顯高于對照組，說明生物—心理—社會三維護(hù)理在ESD 患者中應(yīng)用，能夠縮短患者臨床恢復(fù)時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者護(hù)理滿意度。分析其原因在于，生物—心理—社會三維護(hù)理能夠滿足患者的生理層面需求，通過加強(qiáng)術(shù)后病情觀察以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；對患者實施飲食護(hù)理，為患者術(shù)后提供營養(yǎng)支持，能夠提高患者的免疫能力，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)；通過疼痛護(hù)理減輕患者術(shù)后的疼痛程度，避免疼痛引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，能夠提高患者的生理舒適度，有利于提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度［11］。

綜上所述，生物—心理—社會三維護(hù)理能夠顯著改善ESD 患者的心理狀態(tài)，緩解其消極情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后身體恢復(fù)，提高患者的護(hù)理滿意度。