龐沖 張真發(fā) 岳東升

近年來越來越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)通過健康體檢被發(fā)現(xiàn)，手術(shù)依然是首選的治療方式，但是磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前定位困難。通常為了完整切除腫瘤組織，臨床中會適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行擴(kuò)大切除范圍，因此如何在手術(shù)的過程中進(jìn)行精確的定位，盡可能少的切除肺組織，保留肺功能，成為了胸外科醫(yī)師面臨的首要問題。

1 術(shù)式簡介

電磁導(dǎo)航技術(shù)（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是集現(xiàn)代電磁定位技術(shù)、虛擬支氣管鏡和三維CT 成像技術(shù)相結(jié)合的新一代支氣管鏡檢查技術(shù)，可以解決大部分肺部小結(jié)節(jié)的臨床定位難題，能做到：

1）精準(zhǔn)定位：對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)、周圍性肺部微小結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前定位。

2）輔助精準(zhǔn)切除：在外科治療“微創(chuàng)化”的大背景下，電磁導(dǎo)航技術(shù)能夠助理肺部結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)切除。

2 技術(shù)與要點(diǎn)

操作流程如下：

1）術(shù)前提取CT 圖像進(jìn)行三維重構(gòu)，勾勒病灶位置，形成手術(shù)路徑。

2）術(shù)中磁導(dǎo)航床上再次配準(zhǔn)，確保重構(gòu)后的CT三維重構(gòu)圖與患者即時(shí)的實(shí)際肺部結(jié)構(gòu)高度吻合。

3）定位導(dǎo)線實(shí)時(shí)引導(dǎo)氣管鏡或延伸鞘管抵達(dá)病灶部位。

4）抽出定位導(dǎo)線，保留鞘管。

5）注入吲哚箐綠進(jìn)行結(jié)節(jié)定位。

6）胸腔鏡進(jìn)行結(jié)節(jié)切除。

2.1 臨床病例

簡述天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2022 年10 月實(shí)施的1 例同時(shí)定位7 處結(jié)節(jié)全部微創(chuàng)切除病例：患者女性，58 歲體格檢查發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，分別位于右肺上葉前段、右肺中葉外側(cè)段、右肺下葉背段及右肺下葉前基底段。經(jīng)綜合評估全部結(jié)節(jié)后，患者肺功能不能滿足肺葉、肺段切除條件，最終決定實(shí)施支氣管鏡電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位+胸腔鏡楔形切除的手術(shù)方案。該患者經(jīng)過準(zhǔn)備和術(shù)前規(guī)劃，分析7 處結(jié)節(jié)的具體位置，具體定位如下：其中右肺上葉前段2 個(gè)定位點(diǎn)定位3 個(gè)結(jié)節(jié)（圖1），中葉外側(cè)段1 個(gè)定位點(diǎn)定位1 個(gè)結(jié)節(jié)（圖2），下葉背段1 個(gè)定位點(diǎn)定位1 個(gè)結(jié)節(jié)（圖3），右下葉前基底段1 個(gè)定位點(diǎn)定位2 個(gè)結(jié)節(jié)（圖4）。最終成功完成7 處結(jié)節(jié)的完整切除，最大限度的保留了患者的正常肺組織。術(shù)后病理證實(shí)：7 處結(jié)節(jié)均為微浸潤性腺癌。

圖1 右肺上葉前段病灶導(dǎo)航及兩個(gè)染色點(diǎn)熒光胸腔鏡下顯影圖

圖4 右肺下葉前基底段病灶導(dǎo)航及一個(gè)染色點(diǎn)熒光胸腔鏡下顯影圖

2.2 注意事項(xiàng)：

因?yàn)殡姶艑?dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)下定位是需要依靠計(jì)算機(jī)進(jìn)行規(guī)劃和計(jì)算的，為了達(dá)到盡可能高的準(zhǔn)確性，需要在操作的過程中注意下述幾點(diǎn)：1）術(shù)前患者進(jìn)行CT 檢查時(shí)需要充分吸氣，這樣規(guī)劃路線時(shí)能看清更多的細(xì)小氣管細(xì)節(jié)，可以更加準(zhǔn)確地進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)劃；2）患者需對稱躺正于導(dǎo)航床上，尤其是體型較寬的男性患者，要保證磁場能夠均勻穿過，這樣能夠提高導(dǎo)航的精準(zhǔn)度；3）計(jì)算機(jī)計(jì)算會出現(xiàn)延時(shí)，全部導(dǎo)航過程動(dòng)作要均勻輕柔，保證計(jì)算機(jī)能夠準(zhǔn)確計(jì)算；4）注射吲哚箐綠要緩慢，保證顯影為規(guī)則圓形，如注射用力過猛動(dòng)作過快將導(dǎo)致顯色劑不規(guī)則注射，術(shù)中無法找到顯影中心點(diǎn)；5）術(shù)中探查時(shí)鉗肺動(dòng)作要輕柔，盡量避開顯色范圍，可以避免顯色劑不規(guī)則擴(kuò)散影響手術(shù)效果。

3 小結(jié)

對于肺部上葉、中葉、下葉均有磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，術(shù)中定位難度較大。外科醫(yī)師為完整切除腫瘤往往采用肺葉、肺段或者擴(kuò)大的楔形切除術(shù)，雖然腫瘤得到了切除，但是無法盡可能多的保留正常肺組織，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來，多數(shù)醫(yī)院采用CT 引導(dǎo)下金屬針穿刺的方法進(jìn)行定位，雖然該術(shù)式定位精準(zhǔn)且操作簡單，但是并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及定位后患者需要固定體位等待手術(shù)，導(dǎo)致患者心理壓力增加。而且CT 引導(dǎo)下金屬針穿刺僅能定位一個(gè)結(jié)節(jié)，不能對多發(fā)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位。

支氣管鏡電ENB，最大限度的避免了CT 引導(dǎo)下金屬針穿刺定位帶來的疼痛，減少氣胸、咳血[1-2]等并發(fā)癥的發(fā)生，且為多發(fā)結(jié)節(jié)的患者提供了一種更為安全的選擇。在熒光腔鏡的幫助下結(jié)節(jié)位置便于定位，極大的縮短了手術(shù)的探查時(shí)間。在保證切緣足夠的同時(shí)最大限度的保留肺組織，減小手術(shù)損傷，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快。

該項(xiàng)技術(shù)目前仍存在一些問題，如：1）在一定程度上依賴計(jì)算機(jī)的處理導(dǎo)致定位準(zhǔn)確性有限；2）相比以往的穿刺定位方式該技術(shù)流程略顯復(fù)雜；3）由于目前還屬于新興技術(shù)定位成本較高[3]。但該技術(shù)的應(yīng)用給很多既往術(shù)前不能精準(zhǔn)定位而錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會的患者帶來了新的希望，高齡、體弱、多發(fā)結(jié)節(jié)的患者尤其獲益明顯。

本文無影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。