李運(yùn)佳 劉卓剛 綜述 胡榮 審校

近年來(lái)，多發(fā)性骨髓瘤治療藥物的蓬勃發(fā)展顯著提高了患者的生存率與生存質(zhì)量。但復(fù)發(fā)/難治性患者的預(yù)后仍不理想，尤其對(duì)于接受過(guò)免疫抑制劑、蛋白酶體抑制劑及CD38 單抗后進(jìn)展的三重難治患者來(lái)說(shuō)，亟需尋找新的高質(zhì)量治療方案[1]。嵌合抗原受體T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor T cells，CAR-T）技術(shù)作為新興的血液腫瘤治療方法，在急性淋巴細(xì)胞白血病與B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤領(lǐng)域已展現(xiàn)出卓越的療效[2-3]。

針對(duì)多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞，研究者們開(kāi)發(fā)出以BCMA 為靶點(diǎn)的CAR-T 細(xì)胞療法。BCMA 是腫瘤壞死因子受體超家族成員，主要在成熟的B 細(xì)胞及漿細(xì)胞上表達(dá)，在B 細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮作用，其兩個(gè)配體分別是B 細(xì)胞活化因子和增殖誘導(dǎo)配體APRIL。因此，幾乎所有骨髓瘤細(xì)胞表面均表達(dá)BCMA，這令其成為合適的CAR-T 治療靶抗原[4]。2021 年3 月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)ide-cel（bb2121）用于治療既往接受過(guò)4 種及以上治療方案后的復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤患者。在關(guān)鍵的Ⅱ期KarMMa研究中，140 例入組的復(fù)發(fā)/難治性患者中有128 例接受了ide-cel（bb2121）產(chǎn)品輸注，其總體緩解率為73%、完全緩解率為33%、中位無(wú)病生存期為8.8 個(gè)月，即展現(xiàn)出了顯著的抗腫瘤活性。一項(xiàng)研究提示，在36%的患者中，輸注12 個(gè)月后仍可檢測(cè)到CAR-T 細(xì)胞[5]。

盡管多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T 細(xì)胞療法表現(xiàn)出高度的治療潛力，但仍與CD19 CAR-T 治療急性淋巴細(xì)胞白血病及彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤不同，多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)用BCMA CAR-T 后的生存曲線未展現(xiàn)出穩(wěn)定的平臺(tái)期[6-7]。雖然相當(dāng)比例的患者在接受輸注較長(zhǎng)時(shí)間后仍可在體內(nèi)檢測(cè)到CAR-T 細(xì)胞，但這并不能阻止疾病的復(fù)發(fā)，提示抗原丟失不是唯一的腫瘤復(fù)發(fā)原因[5]。因此，需廣泛探索潛在耐藥機(jī)制，以提高治療應(yīng)答率，有效改善患者生存期。本文將從多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞免疫逃逸、治療相關(guān)因素及腫瘤免疫微環(huán)境的抑制3 個(gè)方面來(lái)探討B(tài)CMA CAR-T 細(xì)胞療法的響應(yīng)因素及耐藥機(jī)制，以期為相關(guān)問(wèn)題解決提供參考。

1 腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸

多發(fā)性骨髓瘤患者治療前的基線BCMA 表達(dá)水平會(huì)影響CAR-T 細(xì)胞治療的反應(yīng)深度與預(yù)后生存[8-9]。部分病例先天即具有BCMA 雜合缺失。低水平的靶點(diǎn)表達(dá)會(huì)令CAR-T 細(xì)胞難以接收到擴(kuò)增信號(hào)，使未活化T 細(xì)胞數(shù)量在輸注進(jìn)機(jī)體后難以維系，迅速消失。CAR-T 細(xì)胞與RNA 疫苗的聯(lián)合使用，或可改善上述刺激不足的問(wèn)題。但也有研究認(rèn)為BCMA 的密度異質(zhì)性與CAR-T 細(xì)胞治療后臨床結(jié)局不相關(guān)。這種研究結(jié)果的差異可能來(lái)源于不同實(shí)驗(yàn)中用于量化基線BCMA 水平的實(shí)驗(yàn)方法不同[10-11]。

此外，CAR-T 細(xì)胞的胞啃作用會(huì)令靶抗原由腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到T 細(xì)胞上，從而引起抗原損失。這源于將BCMA CAR-T 細(xì)胞與KMS-12-BM 骨髓瘤細(xì)胞共孵育后，觀察到骨髓瘤細(xì)胞表面BCMA 抗原可逆性降低，T 細(xì)胞的BCMA 抗原水平升高。有研究推測(cè)這種現(xiàn)象是由于T 細(xì)胞的胞啃作用引起靶抗原轉(zhuǎn)移[12]。

接受BCMA CAR-T 細(xì)胞輸注后，無(wú)論是否有應(yīng)答，約50%的患者會(huì)發(fā)生骨髓瘤細(xì)胞上的BCMA 表達(dá)水平進(jìn)行性下降[11]，導(dǎo)致CAR-T 治療耐藥。其機(jī)制可解釋為治療壓力下的克隆選擇：隨著時(shí)間延長(zhǎng)，CAR-T 細(xì)胞治療使高表達(dá)BCMA 的骨髓瘤細(xì)胞被消滅，但低表達(dá)BCMA 的腫瘤細(xì)胞被選擇生存下來(lái)。部分研究展示了在CAR-T 治療后進(jìn)展的患者中，骨髓瘤細(xì)胞上的BCMA 表達(dá)水平降低[8,13]。目前，已確認(rèn)了一種治療后基因組改變方式：經(jīng)歷初始CAR-T細(xì)胞輸注后，1 個(gè)BCMA 雙等位基因缺失克隆被選擇生存。該獲得性克隆表現(xiàn)為1 個(gè)等位基因的缺失及另一個(gè)等位基因的早期終止密碼子突變形成[14]。因此，在使用CAR-T 后，若治療者考慮嘗試另一種靶向BCMA 的免疫療法，那么此時(shí)檢測(cè)BCMA 表達(dá)水平是必要的。使用高親和BCAM 的CAR-T 細(xì)胞或許可減少克隆耐藥的發(fā)生。目前，靶向CD19、CD38、整合素β 等相關(guān)替代抗原的研究正在逐步開(kāi)展[15]。通過(guò)應(yīng)用兩種CAR-T 細(xì)胞組合的混合產(chǎn)品已被證明具有高反應(yīng)活性。靶向CD19 和BCMA CAR-T 細(xì)胞的混合組合產(chǎn)品在復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤患者中相較于單獨(dú)的CAR-T 產(chǎn)品具有更加優(yōu)異的預(yù)后數(shù)據(jù)[16]。由于使用混合產(chǎn)品需警惕競(jìng)爭(zhēng)抑制的出現(xiàn)，以避免其中一種產(chǎn)品擁有過(guò)多的生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，使另一種產(chǎn)品失去了擴(kuò)增的機(jī)會(huì)。還有一種方法是設(shè)計(jì)雙靶向CAR-T細(xì)胞，即單個(gè)細(xì)胞上擁有兩種不同的CAR 結(jié)構(gòu)域，由于二階免疫識(shí)別的建立，可以更好地兼顧抗原表達(dá)異質(zhì)性，延緩克隆耐藥的發(fā)生。目前，已設(shè)計(jì)形成包括BCMA+CD19、BCMA+CD38、BCMA+SLAMF7 及BCMA+TACI 等多種雙靶向CAR-T 產(chǎn)品[17-19]。未來(lái)需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)參與進(jìn)多靶向CAR-T 設(shè)計(jì)中，以規(guī)避多抗原靶向帶來(lái)的生物毒性及謀求最優(yōu)臨床結(jié)局。

2 CAR-T 產(chǎn)品因素引起的應(yīng)答異質(zhì)性

2.1 CAR-T 細(xì)胞結(jié)構(gòu)

臨床應(yīng)用的CAR-T 細(xì)胞多為第二代產(chǎn)品，相較于第一代，由于添加了CD28、4-1BB 或OX40 等共刺激信號(hào)，CAR-T 細(xì)胞功能得到強(qiáng)化。選擇不同的共刺激信號(hào)類型會(huì)引起CAR-T 細(xì)胞的活性差異。CD28共刺激結(jié)構(gòu)域與CAR-T 細(xì)胞加快擴(kuò)增及細(xì)胞毒能力有關(guān)，而4-1BB 共刺激結(jié)構(gòu)域能延長(zhǎng)持久性，并增強(qiáng)記憶表型CD45RO+CCR7+T 細(xì)胞分化[20-21]。目前，大多數(shù)BCMA CAR-T 細(xì)胞產(chǎn)品使用4-1BB 作為共刺激域。通過(guò)引進(jìn)同時(shí)包含兩個(gè)共刺激結(jié)合域的第三代CAR-T 有助于協(xié)同增加抗腫瘤作用并延長(zhǎng)有效治療時(shí)間。

CAR-T 的異體結(jié)構(gòu)域可誘導(dǎo)抗CAR 抗體出現(xiàn)，導(dǎo)致CAR-T 細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和活性喪失[22]。為了解決免疫排異，可嘗試去除非人源性結(jié)構(gòu)域或類似5 代通用型CAR-T 思路，去除TCR 及HLA-1 等基因，以減少自身抗體致CAR-T 丟失。

2.2 T 細(xì)胞基線狀態(tài)

制造CAR-T 細(xì)胞首先需對(duì)患者體內(nèi)T 細(xì)胞進(jìn)行單采。由于多發(fā)性骨髓瘤患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞存在著數(shù)量與功能的缺陷，且遺傳學(xué)變異、先前治療藥物暴露及其他基礎(chǔ)疾病等因素的存在都會(huì)造成不同單采產(chǎn)品中T 細(xì)胞亞群差異，這導(dǎo)致了療效異質(zhì)性。產(chǎn)品中擁有更多的幼稚及早期記憶T 細(xì)胞、更高的CD4/CD8 比率會(huì)引起優(yōu)異的治療應(yīng)答及峰值擴(kuò)增[11,23]。BCMA CAR-T 細(xì)胞治療耐藥患者來(lái)源的T 細(xì)胞則以終末期衰老階段居多。若已初步判別患者自身來(lái)源的T 細(xì)胞質(zhì)量不佳，考慮同種異體BCMA CAR-T 產(chǎn)品以提供優(yōu)質(zhì)細(xì)胞來(lái)源或可行，相關(guān)產(chǎn)品ALLO-715已在初期臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出可觀的治療活性與安全性。另外，基于PI3K 抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用可以富集初始T 細(xì)胞，提高產(chǎn)品活性[24]。在體外擴(kuò)增期加入白介素7、白介素15 等細(xì)胞因子也有利于增加幼稚及早期記憶T 細(xì)胞占比[25-26]。CD4 T 細(xì)胞負(fù)責(zé)與專職抗原呈遞細(xì)胞相互作用并分泌多種細(xì)胞因子在抗腫瘤免疫中發(fā)揮輔助作用，CD8 T 細(xì)胞則負(fù)責(zé)直接殺傷腫瘤細(xì)胞。CD4/CD8 比率天平的失衡將很大影響腫瘤殺傷效率[27]。通過(guò)適當(dāng)調(diào)配CAR-T 產(chǎn)品中的CD4/CD8 占比的確可以增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)[28]。

3 既往治療方案影響

無(wú)論是先期藥物化療方案，還是CAR-T 擴(kuò)增生成期間的橋接治療都會(huì)對(duì)CAR-T 細(xì)胞輸注后的反應(yīng)深度及持久度造成影響。研究結(jié)果表明，與既往接受了多線治療的患者相比，來(lái)源于疾病早期階段患者血樣中的早期記憶T 細(xì)胞、CD4/CD8 比率要更高[29]，這就意味著單采T 細(xì)胞質(zhì)量更好。清淋方案選擇也會(huì)影響后續(xù)療效。作為過(guò)繼T 細(xì)胞治療的組成部分，清淋預(yù)處理謀求以最小的毒性達(dá)到最大的效果。數(shù)項(xiàng)實(shí)體瘤臨床試驗(yàn)及薈萃分析表明，高劑量清淋與不良事件增加顯著相關(guān)，卻與更高的客觀反應(yīng)率無(wú)關(guān)[30-31]。在多發(fā)性骨髓瘤中，大樣本試驗(yàn)設(shè)計(jì)及指南制定將有助于準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)-收益分析。使用達(dá)雷妥尤單抗作為橋接治療的患者在接受CAR-T 細(xì)胞輸注后與未接受患者相比響應(yīng)率更優(yōu)異（部分緩解：91%vs.75%）[10]，同時(shí)達(dá)雷妥尤單抗能塑造更為寬松的免疫微環(huán)境，減少環(huán)境抵抗。如果患者行CAR-T 治療，前期治療方案應(yīng)盡可能少干擾后期CAR-T 擴(kuò)增與功能維系，若能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)CAR-T 細(xì)胞的敏感性則更為理想。

4 腫瘤免疫微環(huán)境的免疫抑制

多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞的微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞、免疫抑制細(xì)胞、相關(guān)細(xì)胞分泌產(chǎn)物等成分。已有研究報(bào)道在BCMA CAR-T 細(xì)胞治療無(wú)應(yīng)答的患者中可見(jiàn)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的擴(kuò)增、PD-1 的上調(diào)及IL-10 表達(dá)水平的升高。與復(fù)發(fā)進(jìn)展的患者相比，對(duì)bb21217（一種 BCMA CAR-T 產(chǎn)品）持續(xù)敏感的患者其體內(nèi)CAR-T 細(xì)胞表達(dá)的PD-1 和LAG-3 水平較低[8,13]。長(zhǎng)期持續(xù)的慢性抗原暴露使T 細(xì)胞“疲憊”，從而上調(diào)抑制性受體適應(yīng)生存。與PD-1 抑制劑的聯(lián)合治療可恢復(fù)BCMA CAR-T 細(xì)胞治療后進(jìn)展患者的CAR-T 細(xì)胞衰竭[13]。CAR-T 作為基因編輯產(chǎn)物，面對(duì)腫瘤微環(huán)境的抵抗，同樣可以引入相關(guān)基因修飾解決困境，如共轉(zhuǎn)導(dǎo)免疫刺激因子或敲除抑制性免疫檢查點(diǎn)基因。抑或設(shè)計(jì)雙靶點(diǎn)CAR-T 產(chǎn)品，靶向腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，殺傷免疫抑制細(xì)胞。如BCMA/CD38 雙靶向CAR-T 細(xì)胞即可同時(shí)消除調(diào)節(jié)性B 細(xì)胞[32]、BCMA/SLAMF7 雙靶向CAR-T 細(xì)胞可解除骨髓瘤細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞之間的抑制。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

本文從腫瘤細(xì)胞免疫逃逸、CAR-T 產(chǎn)品因素、既往治療方案及腫瘤免疫微環(huán)境的抑制等幾個(gè)方面探討了多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)用BCMA CAR-T 細(xì)胞技術(shù)的應(yīng)答影響因素及可能誘導(dǎo)耐藥的機(jī)制。更好地了解治療后反應(yīng)的決定因素與獲得性耐藥機(jī)制有助于尋求能夠提高CAR-T 細(xì)胞治療有效性的新策略。未來(lái)需要更多大樣本的研究數(shù)據(jù)與全面的試驗(yàn)設(shè)計(jì)納入到CAR-T 研究中來(lái)，以期為多發(fā)性骨髓的治療帶來(lái)新的方法。

本文無(wú)影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。