龐大承 張 碩 田 甜 王 彤

(1 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029)

眾所周知,人體內陰陽之間的相互作用被視為認識和詮釋生命健康與疾病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律,“陰平陽秘”是最佳狀態(tài),持續(xù)失衡是病變基礎,肺癌就是機體“陽化氣”與“陰成形”持續(xù)失衡下的病理產物。在肺癌的形成、發(fā)展與轉移過程中,將復雜的功能變化納入到“陽化氣”的范疇,包含生理狀態(tài)下機體肺的功能以及病理狀態(tài)下肺內瘤體特性2個方面;認為瘤體的形成及轉移是對“陰成形”實體的概述,囊括了瘤體的形成及其與機體對抗后的惡化轉移。在整個化氣成形的過程中,“陽化氣”起主導作用是根本動力,“陰成形”為病理產物是具體表現[1]。因此,基于《黃帝內經》“陽化氣,陰成形”的理論從機體與瘤體2個角度具體闡釋肺癌發(fā)生及轉移的中醫(yī)學病機具有重要的臨床指導意義。

1 “陽化氣,陰成形”的理論內涵

1.1 陰陽的理論溯源 理解“陽化氣,陰成形”的理論內涵,首先要了解陰陽的理論來源。陰陽源于《易經》,《易經》曰:“易有太極,是生兩儀?！眱蓛x即陰陽,陰陽由氣所生,乃氣的2個方面,彼此對立統(tǒng)一、消長轉化。最初是對自然界天地、水火、上下、左右等對立統(tǒng)一事物屬性的概括,用以揭示宇宙萬物發(fā)生發(fā)展變化的終極原因,后被用來描述大自然孕育生命的一般規(guī)律。單純的陰陽本身不具有結構和功能,僅作為描述事物及現象的屬性。經《黃帝內經》援易入醫(yī)后,根據其運動趨勢和所起的作用將化氣、興奮、亢進等事物運動狀態(tài)及現象歸屬于陽;將成形、抑制、衰退等對立狀態(tài)和現象統(tǒng)屬于陰,所謂“陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏”,是一種象思維的體現。滲透入中醫(yī)學后,便與氣一元論相結合,以陰陽二氣的升降出入運動來闡釋宇宙萬物的生長變化[2]。同時具備了相應的生理功能。

1.2 “化氣成形”的運動變化 “化氣成形”的運動變化是將具備生理功能后的陰陽二氣引申到人體內用以說明生命的起源。只有將陰陽屬性與人體組織結構特異性結合才能賦予其相應的生理功能。由此產生視之可見、觸之可及的有形之體是為成形,包括精、氣、血、津液等生命物質和腫瘤、瘀血、痰飲、結石等病理產物,其性屬陰,有形之體在無形之氣的推動過程中不斷發(fā)生變化[3]。氣化是由氣的運動所產生的各種變化,是生命物質的生成及其相互轉化的過程,也是化氣的內在動力,其性屬陽,以使精微物質轉化為無形之氣,保障機體的正常運行。陰屬凝聚是成形的外在表現,其作用是化生精微物質,為機體的運行提供物質基礎。陽屬功能不可測,陰屬有形而外現,司外揣內,多用陰屬成形為標準判斷陽屬化氣的情況。陰陽具備“化氣成形”的功能后就成為闡釋人體生理活動及病理狀態(tài)的理論依據。

1.3 “陽化氣,陰成形”的內涵 “陽化氣,陰成形”出自《素問·陰陽應象大論篇》:“陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形?！盵4]“陽化氣”指受無形陽氣的制約,有形陰精化生為氣以維持人體的生理功能;“陰成形”指具有生物活性的無形之氣或細小精微濃縮成有形陰精為機體的運行提供能量物質。張介賓《類經》中注:“陽動而散,故化氣。陰靜而凝,故成形?！盵5]李中梓《黃帝內經知要》中曰:“陽無形,故化氣。陰有質,故成形。形者血肉之所成?！盵6]陽動而散,故有形之物可以化生為無形之氣,以推動人體生命活動的正常運行;陰靜而凝,無形之氣亦可凝結為有形之物,以充養(yǎng)人體的形質。陽動而散借助陰靜而凝固不亢,陰靜而凝因陽散溫煦則不滯,二者對立統(tǒng)一又交感互藏。中醫(yī)學認為,人體無時無刻不在進行著氣化運動,而氣化運動的實質就是化氣與成形,“陽化氣,陰成形”在動態(tài)平衡中共同維系著機體的新陳代謝。陰陽的平衡不同于陰陽的平等,二者之間更加強調“陽”所居的主導地位[7]。以陽化氣于先,陰方成形于后,陽氣據主導,陰氣為從屬。二者的失衡往往是以陽氣的失常為先導[8]。受《易經》重陽思想的影響,《黃帝內經》更加重視機體陽氣的作用?！饵S帝素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明?！盵4]《景岳全書》曰:“故凡欲保生重命者,尤當愛惜陽氣,此即以生以化之元神,不可忽也。”《類經附翼》曰:“天之大寶只此一丸紅日,人之大寶只此一息真陽。”可見“陽氣”在推動和激發(fā)人體臟腑經絡進行正常的生理活動中發(fā)揮著極其重要的作用[9]。同樣在疾病發(fā)生發(fā)展過程中“陽氣”的盛衰也決定著病情的轉歸,故治療上更強調扶陽化氣以抑陰成形,二者的失衡是疾病發(fā)生的基本病機。

2 “陽化氣,陰成形”與肺癌的形成

2.1 肺癌的中醫(yī)學溯源 肺癌與中醫(yī)學中“肺積”“息賁”的臨床癥狀較為相似,屬于“積”的范疇,而《黃帝內經》所言之“陽化氣,陰成形”則是對肺癌的本質和病機的高度概括。《靈樞·百病始生》篇曰:“積之所生,得寒乃生,厥乃成積也?！盵4]提出寒邪是瘤體形成的關鍵因素。《難經·五十五難》云:“積者,陰也,其始發(fā)有常處,其痛不離其部,上下有所終始,左右有所窮處。”[10]內難相承,指出瘤體的形成是由陰寒邪氣所致,其性屬陰。《難經·五十六難》曰:“肺之積,名曰息賁,在右脅下,覆大如杯?！盵10]《嚴氏濟生方·積聚論治》曰:“夫積有五積……生于五臟之陰氣也……在肺曰息賁,在右脅下,覆大如杯,喘息奔溢,是為肺積。”[11]均對肺癌瘤體的病位、癥狀做了相應的描述。丁甘仁認為陽氣不到之處,即為濁陰凝聚之所。同時《靈樞·百病始生篇》曰:“是故虛邪之中人也……留而不去,傳舍于胃腸……留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積,或著孫脈,或著絡脈……邪氣淫佚,不可勝論?！盵4]以及“六輸不通,溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！盵4]揭示了瘤體形成以后通過經絡向除原發(fā)部位以外的遠處轉移的過程。

可見,腫瘤于體內陽氣最虛弱處聚而成積,陰是疾病屬性,寒是其形成的關鍵因素,陽虛既是發(fā)病的病機關鍵,又是疾病過程中的病理表現并貫穿肺癌病變始終,傳舍是瘤體隨經播散轉移的過程?！瓣柣瘹?陰成形”的理論體系適用于肺癌瘤體的形成、發(fā)展與轉移且高度吻合。

2.2 “陽化氣,陰成形”的生理狀態(tài) 生理狀態(tài)下的“陽化氣,陰成形”是功能與形態(tài)、能量與物質達成的一種相對平衡,是沒有瘤體存在的機體“陰平陽秘”狀態(tài)。人生活在自然界中,需要不斷地從外界獲取維持生命的營養(yǎng)物質,經過機體的新陳代謝,最后以代謝產物的形式排出,這是一個良性的循環(huán)。在此過程中會受到外感六淫、內傷七情、飲食失宜等多種病因的襲擾[12]。“陽化氣”強調在此過程中人體的功能活動(如氣化、推動功能);“陰成形”則注重在此過程中人的形體及其外在變化[13]。同氣相求,肺主氣、司呼吸,作為機體與外界環(huán)境直接交流的場所,吸清呼濁,吐故納新。一旦功能喪失,代謝停止,生命立刻終結,在機體生命活動中占有重要的地位。故曰:“肺者,氣之本?！眱榷撓蹬K腑、經絡及榮衛(wèi)之氣,調節(jié)全身之氣的升降出入;外而吸入自然界清氣與水谷精微之氣使之在肺內結合,關系一身之氣的盛衰,人體無時無刻不在進行呼吸運動,這個過程的正常運行就是肺“陽化氣”功能推動的結果。呼吸勻稱,內無痰、涕之患,水道通調,外無水腫之癥,化生精津供養(yǎng)全身,是陽氣限制下“陰成形”的良性循環(huán)。“陽化氣,陰成形”生理狀態(tài)下的動態(tài)平衡,共同維系著機體及肺內微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。

2.3 “陽化氣,陰成形”的病理狀態(tài)

“陽化氣,陰成形”的病理狀態(tài)就是人體全身與局部的陰陽平衡不斷被打破的過程。中醫(yī)學認為,肺癌是本虛標實、病位在肺的一種全身性疾病[14]。病理狀態(tài)下“陽化氣,陰成形”的陰陽失調可表現為“陽化氣”太過、“陽化氣”不及、“陰成形”太過、“陰成形”不及4種形式[15]。根據肺癌的發(fā)展軌跡和機體與瘤體間的消長變化可概述為“陽化氣”不及、“陰成形”太過;“陽化氣”太過、“陰成形”太過;“陽化氣”“陰成形”均不及3種變化,分別代表了肺癌形成、發(fā)展及轉移階段的病機關鍵[16]。瘤體形成后,從對機體的營養(yǎng)依賴轉向侵略對抗,由沒有瘤體存在的機體“陰平陽秘”狀態(tài)向機體、瘤體共存的波動狀態(tài)轉化。因此,病理狀態(tài)下分析“陽化氣,陰成形”的內涵需要結合肺癌形成、發(fā)展2個階段,從機體和瘤體2個角度分別闡釋。

2.3.1 機體“陽化氣”不及,“陰成形”太過 肺癌的形成發(fā)展可劃分為2個階段,第一階段是瘤體形成前的“炎-癌轉化”時期,即瘤體形成前的肺內微環(huán)境的改變[17]。隨著腫瘤被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)定義為可防可控的“慢性病”,聚焦肺癌“炎-癌轉化”這一癌前病變,調控腫瘤微環(huán)境顯得十分重要。持續(xù)不可控的炎癥反應從基因突變及表達、局部新生血管形成和細胞異常增殖及轉移等方面改變了肺內微環(huán)境,促進了腫瘤的生成發(fā)展[18]。有學者將腫瘤生成前的炎癥微環(huán)境構建稱為“伏陽”,是機體“陽化氣”不及,溫煦推動作用削弱,有益的陰精轉化為有害的“陰邪”,積于局部,郁為“伏陽”,并認為“伏陽”不僅能促進腫瘤細胞的惡性增殖,亦可推動腫瘤細胞的轉移[19]。由此觀之,肺癌的形成總由陽虛不化、陰毒積聚所致[20]。在這個階段,機體陽氣不足,氣化功能減弱,肺之宗氣走息道以司呼吸、貫心脈以行氣血的能力減退,通調水道不利,導致氣、血、水等精微物質無法及時獲得陽氣的溫煦布散周身,從而形成一種“陰精垃圾”積于局部,也就是西醫(yī)所說的炎癥反應[21]。

“炎-癌轉化”是一個由量變到質變的緩慢過程,如果在此階段進行中醫(yī)藥干預,消除肺內瘤體“陽化氣,陰成形”的始動因素并改善瘤體的局部微環(huán)境,助陽化氣,扶陽抑陰,這對于逆轉肺癌生成、預防肺癌轉移具有重要價值。劉傳波和胡凱文[22]發(fā)現很多腫瘤患者具有畏寒乏力、舌淡苔白、脈沉遲無力等陽虛寒凝的臨床表現,投以溫陽散寒藥,可收到較好療效。臨床使用加減四逆湯可以緩解晚期非小細胞肺癌患者的臨床癥狀,減輕其癌因性疲乏程度,抑制癌細胞增殖,控制病情進展[23]。榮震等[24]運用四逆湯加減治療低卡氏評分晚期非小細胞肺癌患者,在控制腫瘤生長、降低腫瘤標志物水平、提高免疫力等方面均取得較好療效。臨證結合患者病性虛實、標本緩急恰當處理,才能使“抑炎”作用達到“抑癌”的最佳療效[25]。

2.3.2 瘤體“陽化氣”太過,“陰成形”太過 第二個階段是肺癌形成但尚未進行轉移的原位癌時期。這個時期機體“陽化氣”持續(xù)不足,導致肺功能進一步下降,突出表現為瘤體局部的“陽化氣”太過,形成“壯火食氣、氣食少火”的特殊病理現象,不僅加速了瘤體“陰成形”的增殖,還為其進一步地轉移改變了肺內微環(huán)境的構造。有研究表明在肺癌局部微環(huán)境中,由于炎癥介質可以導致細胞凋亡,故其性屬陰;機體的抗炎效應通過細胞增殖來修復機體炎癥,其性屬陽。若促炎效應占據優(yōu)勢,多表現為炎癥進展;若抗炎效應占據優(yōu)勢,則炎癥消退;若二者對立共存,腫瘤局部微環(huán)境則呈現整體屬性屬陰,因其特點主要有低氧、酸性、炎癥、免疫抑制等,抗炎效應的不斷發(fā)生會抑制機體自身的拮抗反應,進一步壓制原有的陰性狀態(tài),出現“重陰必陽”的反向逆轉,導致肺癌局部的發(fā)展變化呈現出從陰性狀態(tài)不斷向陽性狀態(tài)轉化的過程,形成瘤體“陽化氣”太過,“陰成形”亦太過的局面[26-27]。

肺體清虛嬌嫩,清陽所聚,易為形寒寒飲所傷,陽氣虧虛,寒痰濕瘀等病理產物伏匿于肺也是肺癌形成的主要原因[28]?！端貑枴の迮K別論篇》曰:“所謂五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實?！盵4]肺為五臟之天,內藏精微物質,精氣質清,故藏而不瀉。同時未得陽氣溫煦的“陰精垃圾”藏于肺內,亦難以瀉出,也是肺癌容易轉移和復發(fā)的重要因素。肺癌雖為全身性疾病,但其局部表現存在與整體辨證的不一致性。機體陽氣不足,陰邪內伏成積,瘤體局部陰寒,但易伏陽化熱,用藥上可適量反佐清解之藥,或體陰用陽之品,破陰通陽,引藥直達病所。正如葉桂《臨證指南醫(yī)案·積聚》中曰:“著而不移,是為陰邪聚絡,大旨以辛溫入血絡治之。蓋陰主靜,不移即主靜之根,所以為陰也?？扇莶灰浦幮罢?自必無陽動之氣以旋運之……方能入陰出陽,以施其辛散溫通之力也?！盵29]

2.3.3 機體與瘤體“陽化氣”“陰成形”均不及 機體與瘤體“陽化氣,陰成形”均不及是肺癌發(fā)生轉移后病情發(fā)展到晚期的病機特點,集中表現為瘤體對機體能量的過度消耗。肺癌的形成是一個緩慢的過程,陽虛不化,陰聚成形,機體“陽化氣”不及,“陰成形”太過形成肺癌實體。隨著瘤體的不斷發(fā)展,突出表現為瘤體“陽化氣”“陰成形”太過。二者的進一步失衡導致腫瘤不斷進展并向遠端轉移擴散,伴隨著機體與瘤體“陽化氣”“陰成形”均不及的陰陽互損,最終形成惡性循環(huán)直至生命終結。機體“陽化氣”過度不及,有益的陰精產生減少,有害的陰邪產生過多,陰邪積聚加速瘤體的生長,伴隨著瘤體的生長,依賴營養(yǎng)物質的供給越來越多,需要從機體組織攝取有益的陰精以滿足瘤體不斷生長。隨著腫瘤的進展,正氣不斷耗傷,陰精生成減少,瘤體的生長侵襲受制于有限的陰精,最終形成機體正氣嚴重虧虛,瘤體侵襲生長延緩,機體與瘤體“陽化氣”“陰成形”均不及的局面。

同時,現代醫(yī)學通過手術、放療、化療及靶向藥物治療等手段一定程度上可以遏制肺癌瘤體過亢之陽,消除體內有形病灶,殺滅腫瘤細胞,實現機體的“無瘤狀態(tài)”。但攻伐太過也使得機體陽虛加重,化氣無力,過度損耗氣血津液,無力運化有形之邪,常表現出畏寒乏力、四肢逆冷、腸鳴泄瀉、面色白光白、舌淡、苔白水潤、脈沉無力等陽虛癥狀,進一步惡化患者的營養(yǎng)狀態(tài)。治療上需著眼于溫陽化氣,促陽復運,防陰成形[30]。此階段當以對癥治療、提高生命質量、延長生存期為主要治療目的。

3 “陽化氣,陰成形”與肺癌的轉移

3.1 轉移是機體與瘤體的嚴重失衡 轉移是肺癌發(fā)展到終末期的病理表現,是機體“陽化氣”不及、“陰成形”太過的延續(xù)和瘤體“陽化氣,陰成形”太過,二者嚴重失衡的結果。因此,機體之陽不足,瘤體之陽反向亢旺被視為肺癌發(fā)展及轉移的根本因素。肺癌瘤體積聚日久,陰邪凝斂,重陰必陽,較之機體生理之陽則為病理之陽。生理之陽又稱“少火”,所謂“少火生氣”溫養(yǎng)機體,少火生氣不足,機體陽氣虛弱是導致腫瘤發(fā)生的基礎;病理之陽又稱“壯火”,所謂“壯火食氣,氣食少火,壯火散氣”,壯火食氣太甚則瘤體局部邪陽亢烈以致少火生氣愈顯不足,壯火散氣太過有助于瘤體的發(fā)展轉移。病理之陽妄動則不尋常道,推動瘤體循經竄絡,客于臟腑孔竅,導致腫瘤轉移[31]。肺癌后期,機體生理之陽愈加衰弱,溫煦、推動無力,免疫功能低下,失去了正常的免疫監(jiān)視能力;瘤體病理之陽愈加亢旺,異生瘤體聚集過多,侵襲能力增強,更易發(fā)生轉移。但作為一種慢性消耗性疾病,肺癌會不斷耗傷機體的陽氣和陰精,二者的進一步失衡更加助長了肺癌的發(fā)展,最終導致機體和瘤體都進入到“陽化氣,陰成形”不及的肺癌晚期陰陽互損階段。

3.2 抑制轉移須著眼于“陽虛” 關于抑制肺癌轉移的研究主要著眼于調控瘤體轉移前的微環(huán)境,使瘤體失去生長及轉移的微環(huán)境,是非常關鍵的治療環(huán)節(jié)。即有目的地充養(yǎng)機體的陽氣,有力地遏制瘤體的陽氣,逐步地消散瘤體的陰氣,分階段、辨陰陽(機體與瘤體的陰陽狀態(tài)),適時地扶陽抑陰。《素問·生氣通天論篇》云:“陰者,藏精而起亟也;陽者,衛(wèi)外而為固也……凡陰陽之要,陽密乃固。”[4]加強陽氣的衛(wèi)外防御和固秘作用可以防止肺癌的轉移。肺朝百脈主治節(jié),主要表現在調理呼吸運動,使之有節(jié)律而不紊亂,以此調節(jié)全身的氣機升降出入,調控血液運行,輸布津液代謝,對氣、血、津液具有治理和調節(jié)作用,故肺“陽化氣”不及對諸臟陽氣皆有影響。肺病及心,心肺陽虛,宗氣下陷;子病及母,脾陽不足,氣血乏源;金水不生,腎陽虛衰,易于轉移;金木不平,肝陽難舒,疏泄無力。全身血液循經脈匯聚于肺,經過氣體交換后“水精四布,五經并行”,若化氣不及勢必推動無力;若瘤體過亢,則化氣太過,乘勢由經絡轉移,最終累及五臟。肺癌病位雖在肺,但與脾、腎兩臟關系十分密切。肺癌的發(fā)展,無論外寒侵襲、寒濕浸漬、食寒傷及中陽,進而傷及腎陽,還是素體脾腎陽虛,易感受外寒,最終都離不開“陽虛”這一核心病機。

但需要注意的是,闡釋肺癌發(fā)生發(fā)展及轉移的中醫(yī)機制,目的在于臨證遣方用藥上做到有的放矢。治療時當遵循“謹察陰陽所在而調之,以平為期”的原則,既要考慮到整個機體存在“陽氣”虧虛的一面,又要考慮瘤體存在陽亢的一面,即治療上不可一味地只投溫補(散)之劑,也不可濫用清熱解毒之藥。應該諸診合參,綜合考慮“陽化氣,陰成形”失衡的切入點,以延長患者生命、提高生命質量為基本治療原則。同時,將肺癌的治療關口前移,注重“炎-癌轉化”階段和轉移前階段的肺內微環(huán)境調控,有利于“先安未受邪之地”,助陽化氣,以期達到“陰平陽秘”、科學防控的目的。

4 小結

綜上所述,本文通過對“陽化氣,陰成形”的理論內涵進行梳理,借助陰陽的相對屬性及無限可分,結合肺癌從形成、發(fā)展到轉移的全過程,從機體與瘤體2個角度分別闡釋“陽化氣,陰成形”與肺癌形成、發(fā)展及轉移之間的內在機制。機體與瘤體的陰陽消長、化氣成形貫穿肺癌產生、發(fā)展及轉移的全過程,用“陽化氣,陰成形”理論來詮釋肺癌形成及轉移具有高度的普適性和臨床價值。