劉 偉,寧仁德,方 閏,鄭瀚林,陶訓(xùn)勛,潘良春

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科,安徽 合肥 230069)

肩袖可平衡盂肱關(guān)節(jié),維持關(guān)節(jié)腔封閉狀態(tài),保留滑液,保護(hù)軟骨,在骨傷科肩袖撕裂常見,因人們運(yùn)動(dòng)形式增加,肩袖撕裂傷發(fā)生率較高,對(duì)國(guó)民機(jī)體健康造成嚴(yán)重威脅。手術(shù)修復(fù)成為首選的治療方法,以往切開修復(fù)已經(jīng)不能滿足患者的治療需求,微創(chuàng)技術(shù)逐漸面世,關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)技術(shù)具備切口小的優(yōu)點(diǎn),可以有效地阻斷病理過程,解除疼痛,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,滿足患者術(shù)后恢復(fù)需求。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂修復(fù)技術(shù)中常應(yīng)用到無結(jié)縫線橋技術(shù),其效果備受廣大學(xué)者認(rèn)可,但也有資料表示,此種技術(shù)錨釘部位閉合性不佳,足印區(qū)關(guān)節(jié)液出現(xiàn)滲漏情況,對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成影響[1]。因此改進(jìn)雙滑輪無結(jié)縫線橋固定術(shù)被應(yīng)用在肩袖撕裂修復(fù)中,固定方式可有效避免肩袖再撕裂情況,保證了腱-骨順利愈合?，F(xiàn)研究關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無結(jié)縫線橋固定術(shù)應(yīng)用在肩袖撕裂傷中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2021年1月—2022年1月醫(yī)院收治的肩袖撕裂損傷患者80例,隨機(jī)分為2組,每組40例。對(duì)照組男性22例,女性18例,年齡45～73歲,平均(59.34±4.15)歲,其中左肩、右肩損傷者分別為19例、21例。依照DeOrio等[2]提出的分類方法進(jìn)行區(qū)分:中型撕裂患者26例,撕裂長(zhǎng)度1～3 cm;大型撕裂患者14例,撕裂長(zhǎng)度3～5 cm。觀察組男性21例,女性19例,年齡44～74歲,平均(59.21±4.08)歲,其中左肩、右肩損傷者分別為17例、23例。依照DeOrio等[2]提出的分類方法進(jìn)行區(qū)分:中型撕裂患者24例,撕裂長(zhǎng)度1～3 cm;大型撕裂患者16例,撕裂長(zhǎng)度3～5 cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足肩袖撕裂診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3];②行MRI、X線檢查確診者;③符合手術(shù)治療適應(yīng)證者;④均了解此次研究,并自愿參與者;⑤保持正常認(rèn)知和精神狀態(tài)者;⑥術(shù)前肩關(guān)節(jié)無粘連,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)不受限;⑦無并發(fā)損傷,對(duì)手術(shù)耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn):①肌萎縮、肌腱回縮嚴(yán)重者;②有嚴(yán)重影響傷口愈合行為者;③伴有器質(zhì)性疾病者;④伴有傳染性、自身免疫性疾病者;⑤伴有肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷者;⑥巨大型肩袖撕裂手術(shù)不能修復(fù)者。

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)得到批準(zhǔn)同意。所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者均接受全身麻醉,取側(cè)臥位置入關(guān)節(jié)鏡檢查肩峰下間隙及盂肱關(guān)節(jié)情況,取刨刀徹底清理肩峰下間隙內(nèi)的炎性滑囊,仔細(xì)檢查肩袖撕裂情況,對(duì)于損傷的邊緣實(shí)施修整,取抓鉗牽拉肩袖組織。觀察肩袖復(fù)位情況、張力等,采取合適的手術(shù)方法治療。

對(duì)照組做好上述準(zhǔn)備工作后,在肩袖止點(diǎn)足印區(qū)內(nèi)側(cè)(肱骨頭關(guān)節(jié)面外側(cè)緣)置入2枚內(nèi)排錨釘,每枚錨釘帶有1根縫合線,使用過線器在距邊緣2 cm左右部位打孔,每枚錨釘打孔2次,取縫合線依次穿過肌腱。每枚錨釘均在復(fù)位良好的肌腱上方取打結(jié)器在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)縫合線進(jìn)行打結(jié)固定,使縫合線在肌腱上方形成縫合橋,大結(jié)節(jié)外側(cè)置入外排錨釘進(jìn)行固定。

觀察組實(shí)行關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無結(jié)縫線橋固定術(shù)治療,取2枚帶有白線和藍(lán)線的內(nèi)排錨釘置入肩袖止點(diǎn)足印區(qū)內(nèi)側(cè),在與邊緣相距2 cm部位使用過線器實(shí)施打孔,每枚錨釘中均存在相同顏色的縫線,牽拉另一端,做成“雙滑輪”將體外徒手打結(jié)固定的縫線對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)部進(jìn)行牽拉,選取復(fù)位良好的肩袖組織,予以固定、打結(jié),將多余縫線剪斷。取錨釘中另外一束縫線在肌腱組織上方部位形成縫線橋,采取無結(jié)固定方式在大結(jié)節(jié)外側(cè)使用外排錨釘固定。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組術(shù)前1 d、術(shù)后2周疼痛評(píng)分:運(yùn)用視覺模擬評(píng)分(visual analog scale,VAS)量表[4]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,對(duì)患者主觀疼痛感予以量化,視覺模擬標(biāo)尺使用無分割直線,在直線兩端標(biāo)記疼痛,橫線兩端分別為0分、10分,代表了無痛至劇烈疼痛的演變,分值越大疼痛越嚴(yán)重。②觀察2組術(shù)前1 d、術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)評(píng)分:運(yùn)用美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(the University of California at Los Angeles Shoulder rating scale,UCLA)評(píng)分系統(tǒng)[5]對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛(持續(xù)疼痛不能忍受,需服用鎮(zhèn)痛藥物為1分;持續(xù)疼痛可忍受,偶爾服用鎮(zhèn)痛藥物為2分;休息時(shí)無痛,活動(dòng)輕微疼痛為4分;重體力勞動(dòng)時(shí)疼痛嚴(yán)重為6分;偶爾疼痛但輕微為8分;無痛為10分)、功能(上肢功能異常為1分;上肢可輕微活動(dòng)為2分;上肢可做輕體勞動(dòng)為4分;可做家務(wù)、開車、購(gòu)物、自己更衣等為6分;活動(dòng)輕微受限,可舉肩為8分;可正常活動(dòng)為10分)、主動(dòng)前屈力量(5級(jí)正常為5分;4級(jí)良好為4分;3級(jí)可為3分;2級(jí)差為2分;1級(jí)肌收縮為1分;0級(jí)無肌收縮為0分)和活動(dòng)度測(cè)試(150 °以上為5分,120 °～150 °為4分,90 °～120 °為3分,45 °～90 °為2分,30 °～45 °為1分,30 °以下為0分)、患者滿意度(滿意、好轉(zhuǎn)為5分;不滿意、極差為0分)進(jìn)行評(píng)估,分值0～35分,34～35分為優(yōu),29～33分為良,28分及以下為差,分值越高肩關(guān)節(jié)功能越優(yōu),恢復(fù)效果越好。③觀察2組術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間及患手負(fù)重時(shí)間。④觀察2組術(shù)后2周肩袖再撕裂和關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分比較 術(shù)前1 d,2組VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周,2組VAS評(píng)分低于術(shù)前1 d,UCLA評(píng)分高于術(shù)前1 d,觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,UCLA評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分比較

2.22組術(shù)前1 d、術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)前1 d,2組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周,2組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于術(shù)前1 d,觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前1 d、術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3平均恢復(fù)時(shí)間以及患者負(fù)重時(shí)間比較 觀察組平均恢復(fù)時(shí)間與患手負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組平均恢復(fù)時(shí)間以及患手負(fù)重時(shí)間比較

2.42組肩袖再撕裂、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率比較 與對(duì)照組比,觀察組肩袖再撕裂、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組肩袖再撕裂、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率比較

3 討 論

肩袖撕裂屬于運(yùn)動(dòng)性損傷,主要因間接暴力導(dǎo)致,受病痛影響患者生活質(zhì)量顯著降低,因此臨床對(duì)肩袖治療予以高度重視[6]。當(dāng)前手術(shù)修復(fù)成為肩袖撕裂病患主選的治療方法,針對(duì)中型、大型撕裂患者,手術(shù)治療意義重大,成為患者健康體征改善的關(guān)鍵措施。隨著人們對(duì)疾病和治療方法認(rèn)知度逐漸加深,對(duì)康復(fù)效果要求更高,以往傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的劣勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。而肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)在肩袖損傷治療中逐步推廣,肩關(guān)節(jié)鏡可幫助手術(shù)醫(yī)生明確損傷程度、范圍及形態(tài),全面了解肩關(guān)節(jié)狀態(tài)[7]。通過關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生可清楚地觀察岡上肌腱滑囊面和關(guān)節(jié)腔面肩袖淺層磨損或全層撕裂情況,能了解肩袖斷裂的范圍、大小和形態(tài),顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)滑囊炎、岡上肌腱退變、盂肱關(guān)節(jié)軟骨面撕裂等病理改變,對(duì)肩關(guān)節(jié)相關(guān)力偶的平衡進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察[8-9]。在關(guān)節(jié)鏡下輔助實(shí)施小切口修補(bǔ),對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小,可減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[10]。

縫線橋技術(shù)可對(duì)肩袖修復(fù)并加壓,使腱-骨接觸面積維持理想狀態(tài),利于術(shù)后恢復(fù),但此種手術(shù)方法在肩袖撕裂治療中具有局限性,術(shù)后發(fā)生肩袖再撕裂的概率較高,因此遠(yuǎn)期效果并不是十分理想。微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用在肩袖撕裂手術(shù)中,關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無結(jié)縫線橋固定技術(shù)主要在體外將錨釘縫線的一端使用徒手打結(jié),隨后借助錨釘釘孔形成滑輪,牽拉另一端,體外打結(jié)固定縫線被牽拉至關(guān)節(jié)內(nèi),固定在復(fù)位良好的肩袖組織上,此種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)為簡(jiǎn)化肩關(guān)節(jié)鏡下操作,便于手術(shù)實(shí)施[11]。此外體外打結(jié)縫線結(jié)牢固性較高,可避免術(shù)后線結(jié)出現(xiàn)脫落、松動(dòng)等情況,縫線經(jīng)雙滑輪固定在肩袖組織上,可使關(guān)節(jié)液滲入至肩袖止點(diǎn)足印區(qū)情況減少,使肌腱-骨的接觸面積增加,施加足夠壓力,更好地促進(jìn)了肌腱-骨和肩袖撕裂愈合[12]。肩袖組織通過固定,將有結(jié)縫線橋固定中打結(jié)固定造成的肩袖組織壞死、缺血情況減少[13]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前1 d 2組疼痛評(píng)分、UCLA評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比對(duì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但2組術(shù)后2周比較,觀察組較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無結(jié)縫線橋固定術(shù)應(yīng)用在肩袖撕裂損傷中,可減輕患者疼痛狀況,將肩關(guān)節(jié)功能提升,避免發(fā)生肩袖再撕裂情況[14]。此種固定方法可徒手對(duì)體外錨釘縫線進(jìn)行打結(jié),牽拉體外固定縫線至關(guān)節(jié)內(nèi),同時(shí)固定在復(fù)位良好的肩袖組織上,其手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便,經(jīng)體外打結(jié)固定關(guān)節(jié),保證牢固性,將術(shù)后線結(jié)松動(dòng)情況減少[15]。肩袖組織使用雙滑輪固定,可有效預(yù)防關(guān)節(jié)液滲入肩袖,促進(jìn)促進(jìn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,促進(jìn)血運(yùn)正常,提高血清中內(nèi)啡肽和五羥色胺的含量,減少血漿中兒茶酚胺、多巴胺、去甲腎上腺素的含量,起到緩解疼痛的作用[16]。此外觀察組發(fā)生肩袖再撕裂或者關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05),關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無結(jié)縫線橋固定治療種,內(nèi)排錨釘部位使用無結(jié)固定方法和垂直壓力法,不會(huì)引發(fā)絞窄性缺血壞死情況,因此降低肩袖再撕裂發(fā)生率[17]。本研究結(jié)果與張超[18]研究結(jié)果相似,通過選取收治的肩袖撕裂損傷患者80例參與研究,根據(jù)治療方法不同均分,觀察組、對(duì)照組各40例。觀察組肩袖撕裂發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)了肩袖組織使用雙滑輪固定,可有效預(yù)防關(guān)節(jié)液滲入肩袖組織利于愈合。內(nèi)排錨釘部位使用無結(jié)固定方法和垂直壓力法,不會(huì)引發(fā)絞窄性缺血壞死情況,因此降低肩袖再撕裂發(fā)生率。

綜上所述,對(duì)于肩袖撕裂損傷患者,采取關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無結(jié)縫線橋固定治療可使關(guān)節(jié)功能得到明顯改善,良好的預(yù)防了肩袖再撕裂情況發(fā)生,改善了關(guān)節(jié)僵硬情況,臨床上可大力推廣。