李 冉,楊仲平,歷 麗,王文強,康瑞雪,胡若梅

(天津市天津醫(yī)院營養(yǎng)科,天津 300202)

創(chuàng)傷性骨折是指各種外源性致傷因素作用于機體,導(dǎo)致骨的完整性或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生部分或完全中斷,具有起病急、多伴有大量失血、預(yù)后不良等特點(尤其是在老年人群中),除去其對患者生理上的傷害,也會為患者造成不同程度地心理創(chuàng)傷[1]。創(chuàng)傷性骨折引起的應(yīng)激反應(yīng)會改變機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),使機體出現(xiàn)高分解代謝狀態(tài),隨之動員糖原、骨骼肌等物質(zhì)供能,此時蛋白質(zhì)大量分解,機體易出現(xiàn)負氮平衡,免疫抑制,如不能及時給予營養(yǎng)支持,不但會增加患者發(fā)生營養(yǎng)不良的可能,也會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,影響手術(shù)后肢體功能恢復(fù)[2-5]。因此,對創(chuàng)傷性骨折患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,發(fā)現(xiàn)其可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險,有助于及早干預(yù),避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可改善其臨床結(jié)局,相反對于無明顯營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行營養(yǎng)支持,不但不能降低病死率,還會浪費醫(yī)療資源[6],故選擇準(zhǔn)確的營養(yǎng)篩查工具至關(guān)重要。NRS2002是在2002年由歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會提出的一種較為科學(xué)的在營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法[7]。NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表具有簡單易懂、執(zhí)行簡便、無創(chuàng)、費用低、前瞻性好等優(yōu)點[8],于2005 年正式在我國臨床推廣使用,是目前最為常用的一種營養(yǎng)篩查工具[9]。但是,在實際工作中發(fā)現(xiàn)急性創(chuàng)傷患者多為青壯年,發(fā)病前往往不存在近期體重下降、食欲減退等問題。并且NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表在對這類疾病嚴(yán)重程度的評價也并不明確。因此,根據(jù)創(chuàng)傷患者的疾病特點,在傳統(tǒng)的NRS2002的基礎(chǔ)上,對此量表進行改良,以便及時、準(zhǔn)確地對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行干預(yù),本研究旨在驗證改良版NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表在急性創(chuàng)傷患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方面的可行性和有效性。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 采用連續(xù)入組的方法選取2020年9—12月天津市天津醫(yī)院因急性創(chuàng)傷收治入院的骨折患者271例,納入標(biāo)準(zhǔn):①成年人,女性或男性;②患者意識清楚,能在24 h內(nèi)配合完成相關(guān)調(diào)查;③存在上肢、下肢、髖臼,或涉及上述部位骨折的多發(fā)骨折患者;④住院時間>7 d。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲或>90歲;②因陳舊性骨折(2周以上者)就診的患者;③患者意識不清或存在精神障礙,無法交流及完成隨訪者。

1.2方法 上述患者入院后24 h內(nèi)由2名受到專業(yè)培訓(xùn)的營養(yǎng)醫(yī)師完成NRS2002和改良版NRS2002的營養(yǎng)篩查,并收集患者體格檢查資料、實驗室檢查資料及膳食調(diào)查。

1.2.1人體測量 測量指標(biāo),身高(height)、體重(weight)、握力(grip strength,GS)、上臂圍(arm muscle circumference,AMC)、小腿圍 (calf circumference,CC)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF)。

1.2.2實驗室檢測指標(biāo) 抽取清晨空腹肘靜脈血,測定白細胞(white blood cell,WBC)、紅細胞(red blood cell,RBC)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,pALB)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等水平。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制 營養(yǎng)風(fēng)險篩查表包括3個部分:①營養(yǎng)受損評分[包括體重指數(shù)(body mass index,BMI),近期體重變化和膳食攝入變化]:正常營養(yǎng)狀態(tài),0分;3個月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進食量(與需要量相比)減少20%～50%,1分;2個月內(nèi)體重減輕>5%或BMI 18.5～20.5或最近1個星期進食量(與需要量相比)減少50%～75%,2分;1個月內(nèi)體重減輕>5%(或3個月內(nèi)減輕>15%)或BMI<18.5或最近1個星期進食量(與需要量相比)減少75%～100%,3分。②疾病嚴(yán)重狀態(tài)評分:正常營養(yǎng)需求,0分;慢性疾病有急性并發(fā)癥,肝硬化,慢性阻塞性肺疾病,血液透析,糖尿病等,1分;腹部大手術(shù),腦卒中,嚴(yán)重肺炎,血液惡性疾病等,2分;顱腦損傷,骨髓移植,重癥加監(jiān)護病房住院患者(急性生理與慢性健康評分>10分),3分。③年齡評分:年齡達到70歲,為1分。根據(jù)《骨科疾病的分類與分型標(biāo)準(zhǔn)》[10],將歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法NRS2002進行改良(即在原疾病相關(guān)評分中增加關(guān)于骨折嚴(yán)重程度的描述):輕微軟組織損傷或切口<1 cm的簡單骨折,1分;淺表擦傷或挫傷的輕度閉合性骨折或切口1～10 cm合并肌肉損傷的中度粉碎的開放性骨折,出血量<500 mL,2分;皮膚深層擦傷或肌肉損傷、皮下組織剝脫的嚴(yán)重閉合性骨折,或>10 cm重度污染切口、能或不能被軟組織覆蓋的中到重度開放粉碎性骨折,出血量>500 mL,3分,以得到適用于骨科急性創(chuàng)傷患者的風(fēng)險篩查表。累計評分≥3分認為存在營養(yǎng)風(fēng)險,評分<3分認為無營養(yǎng)風(fēng)險,最高分為7分。為保證測定準(zhǔn)確性,調(diào)查前對所有調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗,2種篩查方法一致性檢驗采用Kappa檢驗,采用Spearman等級相關(guān)分析患者BMI、GS、AMC、TSF、CC、ALB、pALB、HGB與NRS2002、改良版NRS2002的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1樣本基本特征 本研究為單中心研究,納入的271例患者中,其中男性168例,女性103例,年齡18～89歲,平均(52.4±17.1)歲。BMI 23.5±2.1,GS(25.5±7.8)kg,AMC(27.0±2.2)cm,TSF(12.5±1.6)mm,CC(31.2±1.8)cm。NRS2002篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險的患者68例,占25.1%;改良版NRS2002篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險的患者103例,占38.0%。

2.22種方法篩查出有無營養(yǎng)風(fēng)險患者的各項指標(biāo)比較 經(jīng)傳統(tǒng)NRS2002篩查得出,存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者(≥3分)AMC、TSF、GS、TP、ALB、pALB、鈣、磷、鎂、RBC和HGB均低于不存在營養(yǎng)風(fēng)險者,CC、氯、WBC和CRP均高于不存在營養(yǎng)風(fēng)險者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。經(jīng)改良版NRS2002篩查得出,存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者(≥3分)AMC、TSF、GS、TP、ALB、pALB、鈣、磷、鎂、鈉、RBC和HGB均低于不存在營養(yǎng)風(fēng)險者,CC、氯、WBC和CRP均高于不存在營養(yǎng)風(fēng)險者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 傳統(tǒng)NRS2002篩查得出有無營養(yǎng)風(fēng)險者各項指標(biāo)比較

表2 改良版NRS2002篩查得出有無營養(yǎng)風(fēng)險者各項指標(biāo)比較

2.32種方法篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險患者的各項指標(biāo)比較 2種方法篩查出的存在營養(yǎng)風(fēng)險患者(≥3)的體格檢查及化驗各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2種方法篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險者各項指標(biāo)比較

2.4改良版NRS2002及原版NRS2002評估結(jié)果的一致性 2種篩查量表的篩查結(jié)果一致性良好(Kappa=0.673,P<0.05),提示2種篩查方法的一致性尚可。見表4。

表4 2種方法一致性比較

2.5改良版NRS2002與NRS2002復(fù)篩陽性率比較 1周后對首次篩查<3分患者進行復(fù)篩時發(fā)現(xiàn),NRS2002復(fù)篩的陽性率明顯高于改良版NRS2002,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 改良版NRS2002與NRS2002復(fù)篩陽性率比較

2.6改良版NRS2002的ROC曲線下面積 繪制改良版NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表ROC曲線,ROC曲線下面積為0.894,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 改良版NRS2002的ROC分析

2.7NRS2002和改良版NRS2002評分與各檢測指標(biāo)間的相關(guān)性分析 納入研究患者的BMI與NRS2002、改良版NRS2002無相關(guān)性(P>0.05);AMC、TSF、GS、ALB、pALB、HGB與NRS2002、改良版NRS2002均呈負相關(guān)(P<0.05);CC與NRS2002、改良版NRS2002呈正相關(guān)(P<0.05)。NRS2002與改良版NRS2002呈正相關(guān)(r=0.704,P<0.001)。見表6。

表6 2種篩查方法與各檢測指標(biāo)間的相關(guān)性分析

3 討 論

以往研究顯示,住院骨科患者約22.3%存在營養(yǎng)風(fēng)險,在老年人群中該比例更高,可達47.4%,并可能因營養(yǎng)不良的影響被低估而出現(xiàn)不良臨床結(jié)局[11]。骨折患者在住院期間接受營養(yǎng)篩查并按需給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療,有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),降低患者在術(shù)后康復(fù)過程中并發(fā)癥的發(fā)生概率,縮短住院時間,并且在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟壓力[12-13]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是是指識別營養(yǎng)風(fēng)險的過程[14]。NRS2002是目前唯一一個以128個隨機對照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具,能簡單、快速地評價住院患者的營養(yǎng)狀態(tài),預(yù)測患者的營養(yǎng)風(fēng)險,可為進行合理營養(yǎng)支持提供依據(jù)[15-16]。NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查內(nèi)容包括年齡、BMI、飲食狀況、體重變化、疾病嚴(yán)重程度等,一旦評分≥3分,即表示該患者存在營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險[17],應(yīng)及時予以營養(yǎng)評估及干預(yù)?？紤]到創(chuàng)傷骨折患者的疾病特點,本研究對NRS2002中的評價指標(biāo)進行調(diào)整,稱為改良版NRS2002。以2個版本分別對住院骨折患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,結(jié)果顯示,存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者中,各項指標(biāo)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而改良版NRS2002敏感度高,營養(yǎng)風(fēng)險檢出率高于傳統(tǒng)NRS2002。另外,采用2種篩查方法確定的存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者的實驗室檢測結(jié)果中TP、ALB、pALB、鈣、磷、鎂、RBC和HGB水平均低于無營養(yǎng)風(fēng)險者,這與以往研究的結(jié)果相一致[18-19]。但由于本研究中收集的研究對象多為青中年,受傷前多不存在進食減少與體重降低,故考慮上述化驗指標(biāo)的降低與創(chuàng)傷引發(fā)的出血相關(guān),這也是選擇將切口大小及創(chuàng)傷引發(fā)的失血量引入疾病嚴(yán)重程度評分表的原因。

本研究對同一批急性創(chuàng)傷患者采用是否經(jīng)過改良的2種NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法進行營養(yǎng)風(fēng)險評價時發(fā)現(xiàn),改良后NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查在患者的營養(yǎng)評價方面敏感度為97.1%,特異度81.8%,約登指數(shù)0.789。一致性方面,將改良版NRS2002與傳統(tǒng)的NRS2002進行一致性檢驗(Kappa=0.673),Kappa值在0.40～0.75,認為兩者一致性程度一般。若將NRS2002作為金標(biāo)準(zhǔn),改良版NRS2002繪制的ROC曲線下面積分別為0.894,認為改良版NRS2002對急性創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)風(fēng)險評價方面的有一定準(zhǔn)確性。1周后,在對評分<3分的患者進行復(fù)篩時,采用傳統(tǒng)NRS2002篩查出存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例高于改良版NRS2002,說明原方法在判斷患者營養(yǎng)不良風(fēng)險方面存在滯后性,會導(dǎo)致患者未能及時接受營養(yǎng)治療,增加患者的疾病負擔(dān)。

隨后,本研究進一步驗證了BMI、AMC、TSF、CC、GS、ALB、pALB、HGB等指標(biāo)與營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的相關(guān)性,證明AMC、TSF、GS、ALB、pALB、HGB與2種篩查表均呈負相關(guān)。GS衡量肌肉力量和整體健康狀況的主要指標(biāo),AMC則反映患者總體蛋白質(zhì)的貯存情況,既往研究顯示,它們的水平下降也是預(yù)測營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險的良好指標(biāo)[20-22]。此外,血清ALB、pALB均由肝細胞合成,是被廣泛應(yīng)用的營養(yǎng)生物標(biāo)志物[23],但由于pALB半衰期更短,它被認為是在反應(yīng)營養(yǎng)不良方面更為敏感。因此,在評價急創(chuàng)骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險時,可以將改良版NRS2002與AMC、TSF、GS、ALB、pALB等指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用,有利于及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良,予以治療。

營養(yǎng)不良既是骨折的誘發(fā)因素,也使得患者手術(shù)耐受能力下降,術(shù)后切口愈合緩慢,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高[24]。改良版NRS2002將骨折的嚴(yán)重程度、切口大小及出血量融入到營養(yǎng)風(fēng)險篩查表的疾病相關(guān)評分中,這樣既考慮到創(chuàng)傷時疾病對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響,同時兼顧患者近期的食欲及體重變化、BMI及年齡等因素,更為全面的評估急性創(chuàng)傷患者的可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險,為后期的營養(yǎng)指導(dǎo)和治療提供依據(jù),有助于積極應(yīng)用營養(yǎng)治療,改善急性創(chuàng)傷患者的臨床結(jié)局。

本研究為單中心研究,且樣本含量不高,僅能對適當(dāng)改良NRS2002以提高篩查效率起到提示作用,后期可嘗試將改良版NRS2002外推,收集多方施行結(jié)果,進行進一步研究。