王 峻,葛艷玲,王默然,韓晨曦,李星晨,王小捷

(北京積水潭醫(yī)院輸血科,北京100035)

發(fā)育性髖脫位是兒童骨科常見的髖關(guān)節(jié)疾病,發(fā)病率在1%左右,男孩發(fā)病率要低于女孩,單側(cè)脫位患兒多表現(xiàn)出臀紋、大腿紋不對稱及下肢不等長等癥狀,但缺乏特異性,雙側(cè)脫位患兒在行走期有跛行步態(tài)、鴨步等表現(xiàn)[1-2]。目前臨床針對發(fā)育性髖脫位患兒治療以手術(shù)為主,可改善患者臨床癥狀,但圍術(shù)期患兒出血量較大,對輸血有較高需求[3]。然而圍術(shù)期輸血可增加感染性疾病的傳播風(fēng)險,會提升輸血相關(guān)急性肺損傷等疾病發(fā)生率,還能提高患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,故如何正確把握發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血指征是目前臨床十分關(guān)注的問題[4-5]。目前關(guān)于發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的影響因素,臨床已取得了一定研究成果,但目前臨床關(guān)于血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)、血細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)與發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的相關(guān)性研究還較少[6]。因此,本研究旨在分析HGB、PLT、HCT水平對發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的預(yù)測影響,報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2020年9月—2021年9月我院行發(fā)育性髖脫位術(shù)的患兒84例為研究對象,開展回顧性分析。醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)文號2020-8。根據(jù)患兒圍術(shù)期輸血情況分為輸血組(n=50)和非輸血組(n=34)。輸血組男性23例,女性27例;年齡2～12歲,平均(7.32±1.59)歲;非輸血組男性15例,女性19例;年齡3～10歲,平均(7.09±1.61)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①行髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位、股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、Pemberton骨盆截骨術(shù)者;②年齡≤12周歲;③均為單側(cè)者;④均為初診者;⑤患兒監(jiān)護(hù)人均可正常溝通;⑥臨床數(shù)據(jù)完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):①伴其他感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病者;②近14 d內(nèi)有抗感染藥物治療史者;③凝血功能異常者;④患兒監(jiān)護(hù)人有精神疾病者;⑤行單純髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位+截骨術(shù)者;⑥合并髖關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)攣縮癥或感染性病變者;⑦神經(jīng)肌型或畸胎型發(fā)育性髖脫位術(shù)者;⑧嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良等其他因素所致病理、外傷性髖脫位者。

1.3研究方法 采集患兒年齡、性別、患側(cè)、體重、Tonnis分級、手術(shù)時間及HGB、PLT、HCT水平。①體重:于入院即刻經(jīng)同一測量人員,取得患兒體重?cái)?shù)據(jù);②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):采用XN希森美康全自動血液細(xì)胞分析儀檢測HGB、PLT、HCT;③聯(lián)合診斷評估標(biāo)準(zhǔn):HGB、PLT、HCT任何一個指標(biāo)為陽性即診斷為聯(lián)合陽性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。采用(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析HGB、PLT、HCT預(yù)測發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的價值。采用多因素Logistic回歸分析法分析影響發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的獨(dú)立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1影響發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的單因素分析 輸血組HGB、PLT、HCT水平顯著低于非輸血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),性別、年齡、體重、手術(shù)時間、患側(cè)、Tonnis分級占比及較非輸血組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 影響發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的單因素分析

2.2HGB、PLT、HCT預(yù)測發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的價值 經(jīng)ROC曲線分析,發(fā)現(xiàn)HGB、PLT、HCT水平及聯(lián)合檢測對發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血有一定預(yù)測價值,曲線下面積分別為0.714、0.852、0.858、0.894,見表2及圖1、2。

圖1 HGB、PLT、HCT預(yù)測發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血價值的ROC圖

表2 HGB、PLT、HCT預(yù)測發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的價值

2.3影響發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的多因素Logistic回歸分析 將發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血作為因變量,將上述存在差異的單因素作為自變量,納入Logistic回歸分析模型,行量化賦值,包括HGB(≥91.41 g/L=0,<91.41 g/L=1)、HCT(≥38.12%=0,<38.12%=1)、PLT(≥224.34×109/L=0,<224.34×109/L=1),因變量圍術(shù)期輸血(未輸血=0,輸血=1)。多因素Logistic回歸分析顯示,HGB、PLT、HCT是影響發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 影響發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

發(fā)育性髖脫位是臨床常見的兒科下肢畸形疾病之一,目前臨床多采用手術(shù)治療,包括切開復(fù)位、股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨及骨盆截骨術(shù)等,有助于患兒病癥改善,然而手術(shù)治療有一定創(chuàng)傷性,部分患兒在圍術(shù)期需要輸血,但圍術(shù)期輸血量及輸血指征尚未完全統(tǒng)一[7-8]。發(fā)育性髖脫位術(shù)會因剝離面積過大而引起肌肉、骨骼等組織廣泛滲血,使圍術(shù)期出血量增加;患兒年齡普遍較小,血液總量較低,圍術(shù)期出血量增加可影響循環(huán);同時出血量增多可增加術(shù)后異體輸血概率,不利于患者恢復(fù)[9-10]。有研究指出,發(fā)育性髖脫位患兒輸注大量同種異體血,可增加過敏反應(yīng)等相應(yīng)并發(fā)癥,故分析發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血指征極為必要[11-12]。臨床對發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期患兒是否需要輸血十分關(guān)注,既往認(rèn)為臨床分型、病理情況、術(shù)中出血量等與患兒輸血相關(guān)[13]。但HGB、PLT、HCT水平對發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的影響還未形成統(tǒng)一定論[14]。

本研究發(fā)現(xiàn),HGB是影響發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的獨(dú)立危險因素,與既往報(bào)道[15]相似。有研究指出,HGB水平與圍術(shù)期血液管理密切相關(guān)[16]。為提高兒童輸血安全性,臨床上血液保護(hù)技術(shù)種類逐漸增多,但發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期失血量較高,輸血仍是主要的應(yīng)對方向;然而大量異體輸血可引起多種罕見、嚴(yán)重的不良反應(yīng),包括輸血相關(guān)性急性肺損傷、感染性疾病傳播等,近年也有研究顯示,異體輸血可干擾患者免疫系統(tǒng)來增加術(shù)后感染概率[17]。HGB被廣泛用于圍術(shù)期血液管理中,有研究顯示,術(shù)前HGB濃度較低者,圍術(shù)期有更高的輸血風(fēng)險[18]。究其原因,HGB可運(yùn)輸氧氣、二氧化碳,與氧氣結(jié)合形成氧合血紅蛋白,保障機(jī)體器官組織產(chǎn)生能量;同時HGB可與機(jī)體器官組織產(chǎn)生的二氧化碳結(jié)合形成碳氧血紅蛋白,經(jīng)肺部排除體外,若HGB濃度降低,表明其攜氧能力降低,患兒可出現(xiàn)頭暈乏力、面色蒼白等貧血癥狀,術(shù)后更易發(fā)生心慌、胸悶等表現(xiàn),不利于術(shù)后恢復(fù),故發(fā)育性髖脫位手術(shù)治療患兒圍術(shù)期若發(fā)生HGB濃度降低,則需及時輸注血液。

本研究結(jié)果中,HCT是影響發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的獨(dú)立危險因素,證實(shí)HCT水平高低可反映發(fā)育性髖脫位手術(shù)治療患兒圍術(shù)期是否需要輸血。通過測定HCT可評估、判斷貧血、紅細(xì)胞增多及真性紅細(xì)胞增多癥等相關(guān)疾病,同時還可反映血液濃縮和稀釋變化[19-20]。術(shù)前HCT降低表示紅細(xì)胞數(shù)量減少,患兒有貧血風(fēng)險,而發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期出血量較高,若術(shù)前患兒HCT低于正常值,術(shù)中大量出血可增加術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生概率,不利于患兒預(yù)后。針對此,可及時補(bǔ)充鐵劑或促紅細(xì)胞生成素,以消除術(shù)前HCT過低所致貧血對圍術(shù)期輸血的影響,提高術(shù)前HCT濃度,降低圍術(shù)期輸血概率。

本研究指出,PLT是影響發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的獨(dú)立危險因素,證實(shí)PLT水平高低與慢性發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血密切相關(guān)。有研究指出,PLT在生理性凝血、止血過程中發(fā)揮重要作用[18]。發(fā)育性髖脫位手術(shù)可引起血管破損,大量PLT會在血管破損處聚集形成血栓,避免血管裂口流失過量血液;同時PLT還會釋放有利于血管收縮、血液凝固的細(xì)胞因子,防止血液流失。PLT水平過低不利于術(shù)后創(chuàng)面愈合,增加圍術(shù)期出血量,患兒在圍術(shù)期需適量輸血。

本研究中,經(jīng)ROC曲線分析,發(fā)現(xiàn)HGB、PLT、HCT及聯(lián)合檢測對發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血有一定預(yù)測價值,曲線下面積分別為0.714、0.852、0.858、0.894,敏感度分別為0.70、0.82、0.84、0.93,特異度分別為0.38、0.75、0.73、0.41,提示HGB、PLT、HCT可作為發(fā)育性髖脫位圍術(shù)期輸血的預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述,發(fā)育性髖脫位患兒圍術(shù)期有一定的輸血風(fēng)險,當(dāng)患兒HGB、PLT、HCT水平降低時有輸血可能,為對癥治療提供參考依據(jù)。