侯宜坦 毛宗福

自1998年國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))以來(lái),我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)?！?制度歷經(jīng)二十余年長(zhǎng)足發(fā)展,為數(shù)億參保職工提供了切實(shí)可靠的醫(yī)療保障,尤其是在抵御罹患大病和疑難重病風(fēng)險(xiǎn)方面起到了極大作用。但其“統(tǒng)賬結(jié)合”的保障模式引致的基金收支結(jié)余結(jié)構(gòu)性失衡問(wèn)題[1]、個(gè)人賬戶(hù)縱向積累不公平現(xiàn)象[2]、“保大病”定位下滋生的道德風(fēng)險(xiǎn)[3],對(duì)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行和有限醫(yī)療資源合理利用的威脅日益增加。在此背景下,學(xué)界對(duì)削弱乃至取消醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)基本達(dá)成共識(shí)[4]。出于社會(huì)保險(xiǎn)的福利剛性特征,通過(guò)拓寬個(gè)人賬戶(hù)使用范圍逐步實(shí)施權(quán)益置換性改革的觀(guān)點(diǎn)較為普遍,其中門(mén)診共濟(jì)保障有利于解決職工門(mén)診保障缺位問(wèn)題,增強(qiáng)醫(yī)保制度公平性,是盤(pán)活個(gè)人賬戶(hù)資金的有效途徑[5]。我國(guó)門(mén)診共濟(jì)保障起始于2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“大病統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式,并于2009年拓展至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。多年來(lái),居民醫(yī)保已形成病種保障與費(fèi)用保障相結(jié)合的門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,但職工醫(yī)保是否將門(mén)診納入統(tǒng)籌基金保障范圍在國(guó)家或省級(jí)層面未有明確規(guī)定。部分地(市)結(jié)合居民醫(yī)保政策自行探索將職工醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用納入保障范圍的嘗試性改革,但多以門(mén)診慢性、特殊疾病保障(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診慢特病”)為主,針對(duì)部分特定病種進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),僅少數(shù)地區(qū)實(shí)施以費(fèi)用保障為主的普通門(mén)診統(tǒng)籌政策,總體而言區(qū)域差異較大,病種設(shè)置與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)各地不一。近年來(lái),受人口老齡化、慢病人群增加、病種多樣化等因素影響,門(mén)診保障需求持續(xù)增加。2021年,國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào),以下簡(jiǎn)稱(chēng)“14號(hào)文”),明確在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌政策并同步推進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)改革,根據(jù)基金承受能力擴(kuò)大門(mén)診慢特病病種范圍并逐步由病種保障向費(fèi)用保障轉(zhuǎn)變,要求各省級(jí)人民政府于2022年以前出臺(tái)實(shí)施辦法,指導(dǎo)各基金統(tǒng)籌區(qū)推進(jìn)落實(shí),3年左右過(guò)渡完畢。目前各地政策是否落地,在具體補(bǔ)償模式、標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)上有何共性與差異,此前已探索實(shí)施職工門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)改革前后政策有何變化,這些問(wèn)題有待進(jìn)一步探討。本文以全國(guó)31個(gè)省級(jí)行政區(qū)和改革前已探索實(shí)施職工門(mén)診統(tǒng)籌的33個(gè)市級(jí)行政區(qū)為研究對(duì)象,基于其職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢特病保障的政策出臺(tái)情況,分別通過(guò)橫向、縱向?qū)Ρ忍接懸陨蠁?wèn)題。

一、省級(jí)層面職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策比較

(一)普通門(mén)診統(tǒng)籌

“14號(hào)文”僅要求普通門(mén)診統(tǒng)籌“政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步,待遇支付可適當(dāng)向退休職工傾斜”,具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由各地結(jié)合實(shí)際自行設(shè)定。由于職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次不一,在省級(jí)層面上并非所有省(市、自治區(qū),以下簡(jiǎn)稱(chēng)省)都明確規(guī)定補(bǔ)償模式和劃定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間范圍,如浙江、陜西、山西和重慶等地要求在落實(shí)“14號(hào)文”基礎(chǔ)上由基金統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定補(bǔ)償政策。各省補(bǔ)償政策設(shè)置主要包括起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例三項(xiàng)內(nèi)容。

1.起付線(xiàn)

黑龍江省未限制起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn),青海、廣東兩省明確規(guī)定不設(shè)起付線(xiàn),河南、云南、新疆三地分別以按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)定額或參照同級(jí)別住院起付線(xiàn)設(shè)定比例的方式設(shè)置單次就診起付線(xiàn),除此以外的21個(gè)省級(jí)行政區(qū)均提出設(shè)置年度普通門(mén)診起付線(xiàn)。其中,15省采用了定額設(shè)置模式,6省采用了定比設(shè)置模式。定額設(shè)置模式,一則可分為上限、下限和固定額度三種形式,如甘肅、遼寧兩省分別要求下轄統(tǒng)籌區(qū)設(shè)定的起付標(biāo)準(zhǔn)不高于、不低于300元,江西省規(guī)定年起付線(xiàn)為600元;二則可分為人員類(lèi)別和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)兩種方式,如北京、四川、西藏等地對(duì)在職和退休職工分別設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)現(xiàn)退休職工待遇傾斜,天津、上海兩地在此基礎(chǔ)上對(duì)退休職工分別按年齡和退休時(shí)間進(jìn)一步劃分,以結(jié)合不同年齡段醫(yī)療需求實(shí)現(xiàn)差異化保障,吉林、寧夏、海南等地對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)定差異化起付標(biāo)準(zhǔn)以助力分級(jí)診療。

采用定比設(shè)置模式的省在基數(shù)的參數(shù)和具體比例的設(shè)定上存在一定差異,基數(shù)包括統(tǒng)籌地區(qū)、所在市或全省上年度的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入,比例多在1%—3%之間;與定額模式相似,部分省要求統(tǒng)籌區(qū)對(duì)退休職工適當(dāng)降低起付標(biāo)準(zhǔn)及分別設(shè)定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。另外,無(wú)論是單次起付線(xiàn),還是年度起付線(xiàn),絕大多數(shù)省份均采用了單獨(dú)設(shè)定普通門(mén)診起付線(xiàn)的形式,即對(duì)普通門(mén)診、門(mén)診慢特病和住院起付線(xiàn)分別控制,僅海南省規(guī)定三項(xiàng)起付線(xiàn)合并計(jì)算。

2.封頂線(xiàn)

普通門(mén)診統(tǒng)籌封頂線(xiàn)均為年度最高支付限額;與起付線(xiàn)相似,除吉林、四川兩省未在省級(jí)層面明確封頂線(xiàn)范圍,有17個(gè)省采用定額設(shè)置模式,8個(gè)省采用定比設(shè)置模式。另有云南省規(guī)定年最高支付限額原則上應(yīng)為統(tǒng)籌地區(qū)在職職工人均年籌資總額,即基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)年籌資額,比例為100%。

定額模式方面,同樣有上限、下限和固定額度三種形式,限額為400元—20000元不等,多集中于2000元—3000元之間;其中,8個(gè)省分別針對(duì)在職和退休職工設(shè)定封頂線(xiàn),而青海省則依據(jù)繳費(fèi)水平設(shè)置封頂線(xiàn),體現(xiàn)“多繳多得”理念。另外,絕大多數(shù)地區(qū)均單獨(dú)設(shè)置普通門(mén)診統(tǒng)籌封頂線(xiàn),同時(shí)普通門(mén)診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門(mén)診慢特病等的年度最高支付限額分別控制、合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額,即“雙封頂線(xiàn)”方式;河南省則規(guī)定普通門(mén)診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,即普通門(mén)診統(tǒng)籌僅設(shè)置單項(xiàng)支付限額。

3.報(bào)銷(xiāo)比例

除江蘇、山東、廣東、遼寧四省未規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例,內(nèi)蒙古、河北、甘肅等地僅按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)或在職退休狀態(tài)設(shè)置差異化報(bào)銷(xiāo)比例外,有16個(gè)省將醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)與在職退休狀態(tài)相結(jié)合,設(shè)置四至六檔報(bào)銷(xiāo)比例(如河南、西藏、青海、內(nèi)蒙古等地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三級(jí)、二級(jí)及以下,湖南省分為二級(jí)及以上、一級(jí)及以下,福建省分為基層、非基層);天津以5500元為界將起付線(xiàn)至封頂線(xiàn)之間的醫(yī)療費(fèi)用劃分為兩個(gè)費(fèi)用段,結(jié)合就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定報(bào)銷(xiāo)比例,對(duì)低費(fèi)用段設(shè)置相對(duì)較高的報(bào)銷(xiāo)比例?？傮w而言,報(bào)銷(xiāo)比例多集中于50%—70%之間,少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)到75%以上;退休職工通常高于在職職工5—10個(gè)百分點(diǎn),相鄰兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例通常相差5—10個(gè)百分點(diǎn)。另外,河南省規(guī)定簽約家庭醫(yī)生的參保職工在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診支付比例可提高5%,是唯一針對(duì)家庭醫(yī)生簽約政策實(shí)施特別規(guī)定的省級(jí)行政區(qū)。

(二)門(mén)診慢特病

依據(jù)各省醫(yī)保局公開(kāi)發(fā)布的政策文件,截至2023年9月,已有16個(gè)省在門(mén)診共濟(jì)保障改革政策出臺(tái)前后單獨(dú)發(fā)布了省級(jí)門(mén)診慢特病政策。其中,福建省已明確2024年全省取消門(mén)診慢特病的政策導(dǎo)向,實(shí)現(xiàn)由病種保障轉(zhuǎn)變?yōu)橘M(fèi)用保障;河北、山西、安徽等地僅統(tǒng)一門(mén)診慢特病病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),其他省對(duì)待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)管理等也做出了不同程度的指導(dǎo)。

1.病種范圍

從病種數(shù)量來(lái)看,各省統(tǒng)一規(guī)定的病種有26—93種不等,多集中于30—50種之間,超過(guò)60種疾病的4省均位于東部地區(qū)。此前已在省級(jí)層面規(guī)定病種范圍的廣東、寧夏兩地,其新政策分別新增病種28種、13種。從病種分類(lèi)來(lái)看,多省按照疾病類(lèi)型分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病,江西、云南、青海三省稱(chēng)為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)疾病,不同類(lèi)別執(zhí)行不同待遇標(biāo)準(zhǔn);部分省未進(jìn)行分類(lèi),統(tǒng)一或各病種逐一設(shè)置待遇標(biāo)準(zhǔn)。從病種范圍確定權(quán)限來(lái)看,遼寧、江西等省雖規(guī)定了省級(jí)統(tǒng)一的病種范圍,但并不要求各統(tǒng)籌區(qū)全部遵照?qǐng)?zhí)行,而是給予可在該范圍內(nèi)選擇執(zhí)行的權(quán)限;多省要求統(tǒng)籌區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄,各統(tǒng)籌區(qū)不可新增病種,對(duì)各地現(xiàn)行不在新政策保障范圍內(nèi)的病種逐步清理存量、杜絕增量;河北、湖南兩省要求下轄區(qū)域原則上與省級(jí)一致,但對(duì)各地確有需求的病種可上報(bào)省醫(yī)保局備案后按要求組織實(shí)施。

2.就醫(yī)管理

在門(mén)診慢特病資格認(rèn)定方面,通常為備案管理方式,對(duì)于診斷不明確、需專(zhuān)家鑒定的,實(shí)行準(zhǔn)入管理。多省并未規(guī)定各項(xiàng)病種的待遇享受期,遼寧、湖北兩省依據(jù)疾病特征,對(duì)不同病種分別設(shè)置不同期限的待遇享受時(shí)間,分為3月、6月、12月、2年、5年、長(zhǎng)期等,待遇享受期滿(mǎn)需再次申請(qǐng)門(mén)診慢特病保障資格。另外,吉林省限門(mén)診特殊疾病在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展,其他省政策中未見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等就醫(yī)限制;江西省明確指出門(mén)診慢特病可按長(zhǎng)期處方進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長(zhǎng)至12周。

3.待遇標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn),16個(gè)省中有7個(gè)省未明確待遇標(biāo)準(zhǔn)或僅要求不設(shè)起付線(xiàn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)參照住院執(zhí)行。從對(duì)門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定較為詳細(xì)的9個(gè)省來(lái)看,門(mén)診慢特病待遇給付主要包括定額報(bào)銷(xiāo)、參照住院執(zhí)行、按病種設(shè)置待遇標(biāo)準(zhǔn)、按病種分類(lèi)設(shè)置待遇標(biāo)準(zhǔn)四種方式。定額報(bào)銷(xiāo)方式主要為海南省采用,對(duì)除血液透析和腹膜透析外的63種疾病分別設(shè)置月定額、季定額、年定額等;其余8個(gè)省采用非單一方式,即將后三種相結(jié)合?？傮w而言,多省規(guī)定門(mén)診慢特病不設(shè)起付線(xiàn),封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)置與病種分類(lèi)管理方式有關(guān),門(mén)診特殊疾病或Ⅰ類(lèi)疾病多與住院合并計(jì)算年支付限額,且報(bào)銷(xiāo)比例參照住院執(zhí)行;而門(mén)診慢性病多按病種分別制定支付限額,統(tǒng)一設(shè)定或由統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定支付比例,如遼寧省結(jié)合慢性病待遇享受周期確定病種的年限額、季限額或月限額,并將40個(gè)病種劃分為兩類(lèi),分別設(shè)定兩檔支付比例。另外,有7個(gè)省對(duì)同時(shí)患有多個(gè)慢特病病種的參保職工規(guī)定不同待遇保障模式,若該省門(mén)診慢性病按病種設(shè)置限額、特殊疾病按住院待遇執(zhí)行,則二者待遇疊加;若均為按病種設(shè)置限額或患多個(gè)慢性病病種,待遇保障模式大致分為以下幾類(lèi):按照“就高”原則僅可享受一種門(mén)診慢特病待遇,如湖南省;允許同時(shí)申報(bào)多種門(mén)診慢性病,按照“就高”原則確定主病種,最高支付限額可由其他病種最高支付限額的一定比例計(jì)算且不設(shè)門(mén)診慢特病總封頂線(xiàn);或每增加一種疾病支付限額,就隨之增加固定金額,如云南省每增加1個(gè)病種增加1000元左右門(mén)診慢特病統(tǒng)籌基金支付額度,年度最高支付限額不超過(guò)5000元;青海省與其相似,但未設(shè)總封頂線(xiàn)。

二、市級(jí)層面職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策比較

(一)普通門(mén)診統(tǒng)籌

在“14號(hào)文”出臺(tái)前,我國(guó)部分地區(qū)已自行探索開(kāi)展職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌,其中多集中于東部地區(qū)。依據(jù)各地公開(kāi)的政策文件,共搜集到33個(gè)地級(jí)市改革前的普通門(mén)診統(tǒng)籌政策,涵蓋15個(gè)省,具體政策特征如下。

1.保障水平顯著提升,門(mén)診風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力增強(qiáng)

各地改革前保障水平整體偏低,僅少數(shù)東部發(fā)達(dá)城市封頂線(xiàn)超5000元或不設(shè)封頂線(xiàn),部分中、西部地區(qū)支付限額不足1000元,報(bào)銷(xiāo)比例多集中于50%左右;改革后通過(guò)降低起付線(xiàn)、提高封頂線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例,各地保障水平均有不同程度的提高,封頂線(xiàn)增幅為500元—13000元不等,多地報(bào)銷(xiāo)比例增幅為10%—20%,最高達(dá)40%。同時(shí),多地將原報(bào)銷(xiāo)比例按在職退休狀態(tài)、年齡或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)計(jì)的單一式分類(lèi)轉(zhuǎn)為組合式,針對(duì)不同參保人員設(shè)置差異化報(bào)銷(xiāo)政策,以保障水平傾斜滿(mǎn)足老年人醫(yī)療服務(wù)需求和引導(dǎo)分級(jí)診療。原實(shí)施基層首診制的地(市)放開(kāi)該報(bào)銷(xiāo)限制,其待遇傾斜包括提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例,降低或免除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)等。另外,廈門(mén)、咸寧等地改革前執(zhí)行“三段式”報(bào)銷(xiāo)模式,即參保人門(mén)診就醫(yī)須將個(gè)人賬戶(hù)資金消耗完畢,且達(dá)到門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)后,方可進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo),改革后取消個(gè)人賬戶(hù)余額限制,轉(zhuǎn)為“兩段式”報(bào)銷(xiāo)模式。

2.保障政策區(qū)域差異較大,醫(yī)保均等化水平較低

受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)模等因素限制,各地門(mén)診共濟(jì)保障政策存在明顯的區(qū)域差異。如前文所述,改革后起付線(xiàn)設(shè)置仍存在無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)、年度定額、次定額三種模式,封頂線(xiàn)設(shè)置分為定額和定比兩種模式,同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例差距最高可達(dá)35%。不同地區(qū)定額額度差異較大,定比模式下部分地區(qū)以城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為基數(shù)確定職工門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的做法值得存疑。由于改革后省級(jí)政策的統(tǒng)一出臺(tái),同一省內(nèi)不同地級(jí)市政策模式的趨同性增強(qiáng),但在參保人員分類(lèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上仍差異較大,對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來(lái)較大挑戰(zhàn),而且不利于職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次進(jìn)一步提升。

(二)門(mén)診慢特病

1.落實(shí)省級(jí)政策要求,保障范圍差距縮小

所屬省份僅規(guī)定病種目錄范圍、未限制待遇標(biāo)準(zhǔn)或未出臺(tái)新政策的地級(jí)市多沿用以往政策,但所屬省份已出臺(tái)門(mén)診慢特病政策且要求各地原則上不可新增病種的18個(gè)地級(jí)市,均遵照?qǐng)?zhí)行省級(jí)統(tǒng)一病種目錄。對(duì)當(dāng)?shù)卦_(kāi)展的不在目錄范圍內(nèi)的病種設(shè)置政策過(guò)渡期,通過(guò)不再新增人員的方式逐步調(diào)整,并明確最晚于2024年年末消化完畢。給予統(tǒng)籌區(qū)在目錄內(nèi)選擇病種實(shí)施保障權(quán)限的省份,其所轄地級(jí)市也多按照省級(jí)目錄執(zhí)行。由此,同省地級(jí)市門(mén)診慢特病納入病種得到統(tǒng)一,原保障范圍差距縮小。

2.銜接大額費(fèi)用補(bǔ)助制度,有效實(shí)施補(bǔ)充保障

由于門(mén)診慢特病政策開(kāi)展較早、探索相對(duì)成熟,且開(kāi)展之初便強(qiáng)調(diào)與住院保障相銜接,部分地區(qū)在改革前已將門(mén)診慢特病保障與職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險(xiǎn)”)相結(jié)合,對(duì)經(jīng)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)后年度個(gè)人負(fù)擔(dān)(含住院)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的部分費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。但具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基于各地大病保險(xiǎn)政策設(shè)定,如呼和浩特市對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額以上、以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分報(bào)銷(xiāo)比例不同,廣州市在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步區(qū)分一類(lèi)、二類(lèi)病種的報(bào)銷(xiāo)比例。

三、職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策優(yōu)化建議

(一)合理設(shè)置補(bǔ)償方案,強(qiáng)化費(fèi)用保障

總體而言,當(dāng)前多數(shù)省市普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病保障政策相對(duì)割裂,部分地區(qū)從改革初期基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的角度出發(fā),對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌單獨(dú)設(shè)置年最高支付限額,不與住院、門(mén)診慢特病合并計(jì)算。“14號(hào)文”明確要求逐步從病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡,福建省已開(kāi)展實(shí)踐探索,普通門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診慢特病保障合并勢(shì)在必行。結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)、道德風(fēng)險(xiǎn)理論分析,相對(duì)高額的醫(yī)療費(fèi)用保障與低費(fèi)用保障相比效率更高,低費(fèi)用疾病需求彈性較大,更易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。因此,普通門(mén)診統(tǒng)籌起付線(xiàn)不應(yīng)過(guò)低[6]。結(jié)合醫(yī)保制度分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的保障目的分析,待遇保障標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置應(yīng)以個(gè)人或家庭收入水平相掛鉤的災(zāi)難性衛(wèi)生支出為導(dǎo)向,由于職工醫(yī)保參保人具有相對(duì)穩(wěn)定的收入來(lái)源,疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力相對(duì)較強(qiáng),所以隨著門(mén)診共濟(jì)保障制度不斷完善,應(yīng)逐步提高封頂線(xiàn)[7]。在省級(jí)層面,可動(dòng)態(tài)調(diào)整門(mén)診慢特病病種目錄,持續(xù)將普通門(mén)診統(tǒng)籌保障水平已達(dá)到或超過(guò)門(mén)診慢特病保障水平的病種調(diào)出保障范圍,漸進(jìn)式完善費(fèi)用保障機(jī)制。

(二)建立“健康守門(mén)人”制度,實(shí)現(xiàn)健康保障

我國(guó)于2019年提出健康中國(guó)發(fā)展戰(zhàn)略,體現(xiàn)了全生命周期健康的思想,提示需要采取“從生命早期預(yù)防”的整體策略來(lái)促進(jìn)全民健康[8]。著眼于醫(yī)保領(lǐng)域,應(yīng)將“預(yù)防為主”理念融于醫(yī)療保障政策,借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)建立“健康守門(mén)人”制度,即持續(xù)完善基層首診和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制,通過(guò)實(shí)施健康教育、疾病管理等措施在早期進(jìn)行有效預(yù)防、控制和治療,實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合、防治結(jié)合[9]。當(dāng)前,絕大多數(shù)地區(qū)已通過(guò)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)控患者就醫(yī)行為,鼓勵(lì)基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診,但基層醫(yī)療服務(wù)能力是分級(jí)診療政策落地、推進(jìn)的一大阻力。對(duì)此,一是應(yīng)通過(guò)人才引進(jìn)、技術(shù)支持等政策傾斜優(yōu)化醫(yī)療資源配置,鼓勵(lì)基層機(jī)構(gòu)開(kāi)展預(yù)防、診療、康復(fù)、護(hù)理等以健康為導(dǎo)向的服務(wù),著力增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康服務(wù)能力;二是探索按人頭付費(fèi)的基層門(mén)診服務(wù)打包支付方式,全面推進(jìn)健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢性病管理等服務(wù);三是在基層服務(wù)能力、醫(yī)保配套措施等基礎(chǔ)條件齊備后,適時(shí)強(qiáng)制推行普通門(mén)診基層首診制,打造以基層門(mén)診為主、醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診和重癥門(mén)診為輔的門(mén)診統(tǒng)籌制度。

(三)防范疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)協(xié)同保障

防范、化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保障制度建設(shè)的主要目的,而疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的判定方式為個(gè)人或家庭一段時(shí)期內(nèi)總醫(yī)療費(fèi)用支出占收入的比重,而非單以普通門(mén)診、門(mén)診慢特病或住院某一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)來(lái)確定。對(duì)此,一方面,應(yīng)強(qiáng)調(diào)關(guān)注普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病、住院三項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)政策銜接;另一方面,還應(yīng)對(duì)門(mén)診費(fèi)用實(shí)行多層次保障。從三項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目銜接來(lái)看,門(mén)診保障與住院保障是同屬于醫(yī)療保障的不同組成部分,應(yīng)共用年度統(tǒng)籌基金最高支付限額,而不應(yīng)因籌資來(lái)源而分設(shè)封頂線(xiàn),改革初期為控制醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌單設(shè)的封頂線(xiàn)應(yīng)在改革推進(jìn)后逐步改為與住院、門(mén)診慢特病合并計(jì)算。從實(shí)現(xiàn)多層次保障的角度來(lái)看,職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的補(bǔ)充保障、醫(yī)療救助制度的兜底保障應(yīng)以疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、發(fā)生程度來(lái)確定保障對(duì)象和保障標(biāo)準(zhǔn),變“統(tǒng)籌基金醫(yī)療費(fèi)用封頂”為國(guó)際通行的“個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用封頂”,實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)保障制度在不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上的全覆蓋[10]。同時(shí),加強(qiáng)其與基本醫(yī)保制度的銜接,做實(shí)、做強(qiáng)三重醫(yī)療保障網(wǎng),發(fā)揮各項(xiàng)制度協(xié)同保障作用,從源頭遏制疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),助力共同富?；灸繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)。