季長(zhǎng)高，梁媛，賈國(guó)紅，張冉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京，100020）

股骨頸骨折是老年人群最常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，約占所有骨折的3%～5%，占髖關(guān)節(jié)骨折的54%［1］。股骨頸的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性導(dǎo)致骨折后易發(fā)生股骨頭壞死和骨不連，使人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療股骨頸骨折的首選［2］。術(shù)后早期快速康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。然而，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于原發(fā)骨折所致的平衡力改變及術(shù)前、術(shù)后疼痛等因素，多數(shù)老年股骨頸骨折術(shù)后患者存在恐動(dòng)心理，表現(xiàn)為對(duì)早期功能康復(fù)鍛煉存在恐懼、回避心理，康復(fù)鍛煉依從性差。研究顯示［3-5］，骨折術(shù)后患者恐動(dòng)癥的發(fā)生率高達(dá)21.8%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)。自我效能是一種個(gè)人對(duì)自身實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念［6］。自我效能水平與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動(dòng)水平存在負(fù)相關(guān)［7］。通過(guò)相關(guān)心理護(hù)理提高患者自我效能水平后可降低患者術(shù)后疼痛閾值［8］。研究指出［9］，個(gè)體對(duì)疼痛的行為信念影響個(gè)人對(duì)疼痛的直接感受和行為反應(yīng)，最終影響患者疾病或情感結(jié)局。自我效能作為個(gè)體為達(dá)到預(yù)期效果而做出的行為信念，術(shù)后疼痛作為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的直接感受，恐動(dòng)癥作為個(gè)體面對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的不良情感結(jié)局。本研究擬探討自我效能在高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛和術(shù)后恐動(dòng)水平的中介效應(yīng)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年12 月本院收治的120 例高齡股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60 歲，首次發(fā)生股骨頸骨折，行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；閉合性股骨頸骨折；Garden 分型為Ⅱ～Ⅳ型者；受傷至手術(shù)時(shí)間＜2w。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)骨折；長(zhǎng)期服用激素；合并其他限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)或骨關(guān)節(jié)、肌肉等疾??；入組前經(jīng)歷過(guò)重大心理創(chuàng)傷；合并嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙。樣本量計(jì)算方法為，查表得Z1-α/2=1.96，δ 代表容許誤差為0.05，p 代表敏感度或者特異度，本研究中P=0.668，，考慮約5%的丟失率，最終納入120 例患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、骨折分型、麻醉方式、術(shù)前疼痛等級(jí)等。

1.2.1.2 康復(fù)自我效能感量表 患者術(shù)后1d采用WALDROP等［11］基于BANDURA的自我效能理論編制的康復(fù)自我效能感量表（self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER）評(píng)估患者自我效能水平。其由國(guó)內(nèi)學(xué)者王海燕等［12］于2014年將其翻譯引進(jìn)形成中文版SER量表。該量表共包含2個(gè)維度，12個(gè)條目，包括康復(fù)鍛煉自我效能（5個(gè)）、應(yīng)對(duì)自我效能（7個(gè)）。每個(gè)條目采用Likert 11評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，每個(gè)條目計(jì)分從0分（根本不能）到10分（沒(méi)有任何困難），總分0～120分。高等水平為96～120分；中等水平為72～95分；低等水平為得0～71分。本研究該量表的Cronbach α系數(shù)為0.787。

1.2.1.3 數(shù)字疼痛評(píng)定量表 患者入院時(shí)及術(shù)后1d采用數(shù)字評(píng)定量表［13］（numerical rating scale，NRS）評(píng)估患者活動(dòng)疼痛評(píng)分和靜息疼痛評(píng)分，并根據(jù)平均疼痛評(píng)分=（活動(dòng)疼痛評(píng)分+靜息疼痛評(píng)分）/2計(jì)算患者術(shù)后疼痛水平。該量表總分為0～10分，其中0分為無(wú)疼痛，10分表示劇烈疼痛或難以忍受的疼痛。疼痛劃分為3個(gè)等級(jí)，輕度為1～3分，中度為4～6分，重度為7～10分。本研究該量表Cronbach α系數(shù)為0.832。

1.2.1.4 恐動(dòng)癥Tampa量表 患者術(shù)后1d采用由KORI［14］編制的恐動(dòng)癥Tampa量表（Tampa scale for kinesiophobia，TSK-17）評(píng)估患者術(shù)后恐動(dòng)水平，是目前我國(guó)臨床測(cè)量患者恐動(dòng)水平的主要工具，由國(guó)內(nèi)學(xué)者胡文等［15］于2012年漢譯。該量表共包含共1個(gè)維度17個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4分，1分（完全不同意）、2分（不完全同意）、3分（一般同意）、4分（非常同意），總分17～68分，分值越高，患者恐動(dòng)水平越高，TSK-17＞37分被定義為具有恐動(dòng)癥。本研究該量表Cronbach α系數(shù)為0.780。

1.3 資料收集和質(zhì)量控制方法

2 名專(zhuān)職人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)以保證熟練掌握調(diào)查的整個(gè)流程及方法?；颊呷虢M時(shí)發(fā)放調(diào)查量表或問(wèn)卷，調(diào)查者向患者解釋本研究的目的及意義，在確保調(diào)查對(duì)象對(duì)條目理解的一致性及正確性后，指導(dǎo)患者進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)。所有問(wèn)卷均進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)檢查，對(duì)于漏填、錯(cuò)填的條目，調(diào)查者詢(xún)問(wèn)患者后補(bǔ)上或修改相關(guān)內(nèi)容，對(duì)填寫(xiě)不合格的問(wèn)卷及時(shí)刪除或改正。本研究中調(diào)查問(wèn)卷各發(fā)放120 份，回收各有效問(wèn)卷120 份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件及AMOS 21.0 軟件進(jìn)行處理；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（X±S）表示，術(shù)后疼痛、自我效能與術(shù)后恐動(dòng)水平間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，使用AMOS21.0 軟件建立自我效能在高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛與術(shù)后恐動(dòng)水平間的中介效應(yīng)模型，并通過(guò)Bootstrap 置信區(qū)間評(píng)估法驗(yàn)證其中介效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

高齡股骨頸骨折患者術(shù)后活動(dòng)疼痛評(píng)分（4.26±1.22） 分，處中度水平，術(shù)后靜息痛評(píng)分（2.78±0.72）分，處輕度水平，不同臨床特征高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同臨床特征高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 ［n=120；（分，±S）］

表1 不同臨床特征高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 ［n=120；（分，±S）］

項(xiàng)目 組別n術(shù)后活動(dòng)疼痛評(píng)分F/tP術(shù)后靜息痛F/tP性別男76（63.33）4.42±1.30t=0.6930.4902.76±0.80t=0.2660.791女44（36.67）4.26±1.172.80±0.79年齡（歲）60～6524（20.00）4.37±1.25 F=0.475 0.636 2.86.±0.58 F=0.179 0.858 66～7029（24.17）4.26±1.342.91±0.63 71～7533（27.50）4.23±1.122.88±0.70 76～8034（28.33）4.30±1.242.90±0.65體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） ＜23.959（49.17）4.09±1.33t=0.1680.8672.81±0.63t=0.4050.686≥23.961（50.83）4.13±1.272.86±0.72文化程度初中及以下56（46.67）4.13±1.12 F=0.442 0.661 2.86±0.77 F=0.545 0.588高中39（32.50）4.25±1.362.95±0.80大學(xué)及以上25（20.83）4.19±1.202.90±0.69婚姻狀況已婚109（90.83）4.26±1.36 F=0.215 0.831 2.95±0.62 F=0.423 0.674未婚8（6.67）4.20±1.282.89±0.70其他3（2.50）4.24±1.332.93±0.65宗教信仰有5（4.17）4.16±1.21t=0.1800.8662.69±0.73t=0.5070.639無(wú)115（95.83）4.26±1.342.86±0.82骨折分型Ⅱ型39（32.50）4.26±1.09 F=0.515 0.609 2.89±0.67 F=0.274 0.785Ⅲ型41（34.17）4.33±1.152.86±0.72Ⅳ型40（33.33）4.20±1.232.90±0.80麻醉方式全身麻醉89（74.17）4.26±1.19t=0.2730.7862.96±0.81t=0.6630.510復(fù)合麻醉31（25.83）4.19±1.242.85±0.79術(shù)前疼痛輕度20（16.67）4.07±1.09 F=0.847 0.401 2.68±0.75 F=0.997 0.324中度63（52.50）4.13±1.252.76±0.82重度37（30.83）4.26±1.072.85±0.84

2.2 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后患者恐動(dòng)、疼痛及自我效能得分情況

高齡股骨頸骨折患者術(shù)后患者恐動(dòng)、疼痛及自我效能得分情況見(jiàn)表2，其中恐動(dòng)處于中等偏高水平，疼痛處于輕中度，自我效能處于低等水平。

表2 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后患者恐動(dòng)、疼痛及自我效能得分情況 （n=120；分，±S）

表2 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后患者恐動(dòng)、疼痛及自我效能得分情況 （n=120；分，±S）

項(xiàng)目總分條目均分恐動(dòng)癥40.27±12.852.37±0.76自我效能62.45±20.335.20±1.67康復(fù)鍛煉自我效能27.52±6.355.50±1.36應(yīng)對(duì)自我效能34.93±10.274.99±1.30疼痛3.24±1.073.24±1.07

2.3 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛、自我效能與恐動(dòng)水平間的相關(guān)性

高齡股骨頸骨折患者術(shù)后恐動(dòng)發(fā)生率32.50%（39/120），恐動(dòng)得分與自我效能總分呈負(fù)相關(guān)，與術(shù)后疼痛呈正相關(guān)（r=-0.571、r=0.766，均P＜0.01），自我效能得分與術(shù)后疼痛呈負(fù)相關(guān)（r=-0.521，P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛、自我效能與恐動(dòng)得分間的相關(guān)性 （n=120，r）

2.4 高齡股骨頸骨折患者自我效能在術(shù)后疼痛與恐動(dòng)水平間的中介作用

以術(shù)后疼痛為自變量，術(shù)后恐動(dòng)水平為因變量，自我效能為中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。采用AMOS 預(yù)設(shè)的極大似然法對(duì)模型的擬合程度進(jìn)行評(píng)估。模型擬合度較好：χ2/df=1.547，增值擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI）=0.979，比較擬合優(yōu)度指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.979，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）=0.958，調(diào)和擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）=0.927，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（tack lewis index，TLI）=0.985，近似誤差均方根（root-mean-square error of approximation，RMSEA）=0.043，見(jiàn)圖1。通過(guò)Bootstrap 置信區(qū)間評(píng)估法驗(yàn)證其中介效應(yīng)，利用重復(fù)隨機(jī)抽樣法在120 例原始數(shù)據(jù)中抽取1000 個(gè)樣本，結(jié)果顯示間接效應(yīng)和直接效應(yīng)95%的置信區(qū)間不包含0，證實(shí)自我效能在術(shù)后疼痛與恐動(dòng)水平間起部分中介作用。術(shù)后疼痛直接預(yù)測(cè)術(shù)后恐動(dòng)水平的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值為0.367，自我效能對(duì)術(shù)后恐動(dòng)水平的直接標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值為-0.485，術(shù)后疼痛對(duì)自我效能的直接標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值為-0.716，因此，術(shù)后疼痛通過(guò)自我效能對(duì)術(shù)后恐動(dòng)水平的間接標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值為（-0.716）×（-0.485）=0.347，總標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值為0.347+0.367=0.714，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的48.60%，見(jiàn)表4、表5。

圖1 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后自我效能、疼痛對(duì)恐動(dòng)水平的影響路徑圖

表4 變量間的回歸方程 （n=120）

表5 自我效能在術(shù)后疼痛與術(shù)后恐動(dòng)間的中介效應(yīng)分析 （n=120）

3 討論

3.1 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后恐動(dòng)水平處于中高水平

研究表明［16］，恐動(dòng)癥的發(fā)生主要?dú)w因于心理社會(huì)因素和生物學(xué)因素，在慢性疼痛患者中恐動(dòng)癥的發(fā)生率高達(dá)56%，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中恐動(dòng)癥的發(fā)生率約為20%。本研究結(jié)果顯示，高齡股骨頸骨折術(shù)后患者恐動(dòng)得分處于中高水平的占32.50%。此外，股骨頸骨折后及術(shù)后患者均不能立刻站立、行走，并出現(xiàn)局部大腿根疼痛、腫脹，且在屈髖或者伸腿時(shí)會(huì)引起劇烈的疼痛，增加患者恐動(dòng)癥發(fā)生率［17］；股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于擔(dān)心關(guān)節(jié)脫位，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康教育時(shí)多建議患者避免過(guò)度活動(dòng)，加之活動(dòng)可增加患者疼痛，進(jìn)而增加高齡股骨頸骨折術(shù)后患者恐動(dòng)癥發(fā)生率［18］。

3.2 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛處于輕中度

本研究結(jié)果觀察到高齡股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛感受明顯，術(shù)后活動(dòng)疼痛高于術(shù)后靜息痛。這可能與納入的高齡股骨頸骨折患者術(shù)前中、重度疼痛比例較高，術(shù)前疼痛較高通常組織損傷較為嚴(yán)重，組織損傷嚴(yán)重致痛炎癥介質(zhì)增加；此外，患者術(shù)后的疼痛受術(shù)前疼痛記憶的影響，術(shù)前疼痛明顯可導(dǎo)致疼痛敏感度升高，易發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏化，導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯。

3.3 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后自我效能處于低等水平

本研究結(jié)果顯示，高齡股骨頸骨折患者術(shù)后自我效能處中低等水平。分析原因，本研究納入的患者均為高齡患者，通常認(rèn)為自身無(wú)法成功完成早期康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼心理，影響患者術(shù)后自我效能水平；同時(shí)高齡患者不再是承擔(dān)家庭和社會(huì)責(zé)任的主要角色，骨折后患者角色功能影響較中青年低，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)術(shù)后早期功能康復(fù)表現(xiàn)出更低的信念。

3.4 高齡股骨頸骨折患者術(shù)后自我效能水平和疼痛與其術(shù)后恐動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)

本研究顯示，高齡股骨頸骨折患者自我效能總分與術(shù)后恐動(dòng)得分呈負(fù)相關(guān)，即術(shù)后自我效能水平越低，術(shù)后恐動(dòng)水平越高，與EKEDIEGWU 等［19］的結(jié)果一致。自我效能作為調(diào)節(jié)行為活動(dòng)的認(rèn)知機(jī)制，可促進(jìn)患者活動(dòng)意愿和動(dòng)機(jī)向具體的行為活動(dòng)轉(zhuǎn)變。但高齡股骨頸骨折術(shù)后患者，由于術(shù)前及術(shù)后疼痛明顯，增加了患者對(duì)康復(fù)鍛煉難度的感知，降低患者自我效能水平，加劇患者的恐懼情緒。高齡股骨頸骨折術(shù)后患者多處于低自我效能水平狀態(tài)，導(dǎo)致患者較中青年對(duì)骨折快速恢復(fù)的期望更低，對(duì)快速恢復(fù)社會(huì)功能的意愿也更低，以及傳統(tǒng)術(shù)后需制動(dòng)的傳統(tǒng)觀念導(dǎo)致患者術(shù)后恐動(dòng)心理明顯［20］。

恐懼-逃避模型也指出［21］，疼痛刺激可促使患者出現(xiàn)災(zāi)難化思想，使患者將更多的注意力放在疼痛上，抑制患者的活動(dòng)動(dòng)機(jī)和意愿向具體活動(dòng)行為的落實(shí)轉(zhuǎn)變，引發(fā)與疼痛相關(guān)的焦慮和恐懼，進(jìn)而加劇恐動(dòng)心理。患者在面對(duì)疼痛時(shí)易夸大疼痛感受并產(chǎn)生恐懼心理［22］。

3.5 高齡股骨頸骨折患者自我效能在術(shù)后疼痛與恐動(dòng)癥間的部分中介作用

本研究結(jié)構(gòu)方程模型表明，自我效能不僅能直接預(yù)測(cè)術(shù)后恐動(dòng)水平，還可通過(guò)術(shù)后疼痛間接預(yù)測(cè)術(shù)后恐動(dòng)水平，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的48.53%。自我效能作為一種個(gè)體在特定情景中從事某種行為并取得預(yù)期結(jié)果的能力［23］，其在高齡股骨頸骨折術(shù)后患者術(shù)后疼痛與術(shù)后恐動(dòng)癥間發(fā)揮部分中介效應(yīng)。在疼痛、股骨頸骨折、手術(shù)創(chuàng)傷等多重打擊下，以及高齡患者對(duì)自身高齡狀態(tài)下的角色認(rèn)知、認(rèn)同及信念發(fā)生改變，對(duì)快速恢復(fù)社會(huì)功能，積極配合康復(fù)訓(xùn)練的信念水平降低，導(dǎo)致高齡股骨頸骨折患者自我效能水平低下，對(duì)術(shù)后活動(dòng)出現(xiàn)回避和抗拒的心理狀態(tài)，面對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練出現(xiàn)明顯恐動(dòng)心理。既往研究［24-25］也指出，良好的自我效能水平利于患者根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整行動(dòng)和思維，降低消極性不良情緒，改善對(duì)疼痛的過(guò)度關(guān)注狀態(tài)；反之，自我效能水平越低，個(gè)體對(duì)自身疾病和治療的接納度越低，對(duì)疼痛的感知越明顯。因此，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡股骨頸骨折術(shù)后患者自我效能水平及疼痛水平，通過(guò)接納承諾療法、正念干預(yù)等引導(dǎo)患者建立正確術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練信念，采用物理或藥物干預(yù)手段降低患者術(shù)后疼痛，進(jìn)而降低患者術(shù)后恐動(dòng)心理，促進(jìn)患者術(shù)后積極參與早期康復(fù)訓(xùn)練。

4 結(jié)論

高齡股骨頸骨折術(shù)后患者術(shù)后恐動(dòng)受到自我效能水平及術(shù)后疼痛的影響，自我效能在術(shù)后疼痛與術(shù)后恐動(dòng)水平間起部分中介作用。醫(yī)護(hù)人員在工作中可通過(guò)自我效能及緩解患者術(shù)后疼痛為出發(fā)點(diǎn)，采用正念療法、接納承諾療法及疼痛管理等干預(yù)措施，降低患者術(shù)后疼痛以降低患者術(shù)后恐動(dòng)水平。本研究缺乏進(jìn)一步的追蹤調(diào)查，未來(lái)可開(kāi)展縱向研究，以探討老年股骨頸骨折患者遠(yuǎn)期恐動(dòng)水平及其影響因素的縱向變化規(guī)律。