李亞蕓,李上上,王夢龍,楊 杰,葛大強,謝 宇,華勝和

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽中醫(yī)院普通外科,江蘇 沐陽,223614)

與結(jié)腸癌、高位直腸癌不同,吻合口漏(anastomotic leakage,AL)一直是中低位直腸癌患者的嚴重并發(fā)癥之一[1-2]。AL不僅延長了住院時間,增加了住院費用,還會給患者帶來身體上的不適、精神上的困擾[3-4]。此外,AL更容易引起吻合口狹窄、排便功能障礙,推遲術(shù)后輔助治療的實施,增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,降低長期生存率[5-6]。因此,關(guān)于AL防治的研究較多,除普遍接受的血供、張力、腸質(zhì)量等高危因素外,吻合口位置較低亦是導(dǎo)致AL的重要原因,使得吻合口缺損難以識別[7-8]。因此,本研究采用傾向評分匹配法對我中心中低位直腸癌患者的臨床資料進行分析,以探討腹腔鏡下加強縫合對手術(shù)結(jié)局及術(shù)后短期并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2014年9月至2017年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽中醫(yī)院行腹腔鏡中低位直腸癌直腸切除術(shù)的患者。納入標準:(1)術(shù)前病理檢查證實為腺癌;(2)腫瘤位于距肛緣12 cm以下;(3)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。排除標準:(1)因伴腸梗阻或出血而行急診手術(shù);(2)行Hartmann或Miles術(shù);(3)中轉(zhuǎn)開腹;(4)非R0切除。直腸MRI分期為T3N+的患者術(shù)前接受新輔助放化療,放療總劑量50 Gy/25次,同期口服卡培他濱,8周后手術(shù)。符合標準的患者根據(jù)進行或不進行加強縫合分為兩組,加強縫合組與未加強縫合組。

1.2 手術(shù)方式

根據(jù)腫瘤根治原則,由同一醫(yī)療組長行標準腹腔鏡全腸系膜切除術(shù)。采用3-0可吸收線間斷縫合,使用3-0倒刺線連續(xù)縫合,兩針間隔0.5～0.8 cm。具體手術(shù)步驟見圖1。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn),選擇性地于回腸末端行預(yù)防性轉(zhuǎn)向造口;出現(xiàn)C級AL時,行額外的末端回腸造口術(shù)。

圖1 腹腔鏡下吻合口加強手術(shù)步驟(A:縫合吻合前壁;B:縫合吻合口左側(cè)壁;C:縫合吻合口右側(cè)壁;D:縫合吻合口右后側(cè)壁;E:縫合吻合口后壁;F:縫合吻合口左后側(cè)壁)

1.3 觀察指標

獲取患者的基本臨床特征進行分析。分析兩種主要并發(fā)癥為AL與吻合口出血。本研究中的AL定義為術(shù)后30 d內(nèi)的急性AL。伴有以下任何一種情況均被認為存在AL:(1)盆腔引流管或腹部切口排出腸內(nèi)容物;(2)盆腔引流管有化膿性液體,伴發(fā)熱、腹膜炎或白細胞計數(shù)明顯升高;(3)造影提示造影劑經(jīng)腸道漏出或引流管流出;(4)直腸指診時發(fā)現(xiàn)瘺管;(5)術(shù)后30 d內(nèi)腹部CT顯示吻合口周圍有空氣或膿腫。根據(jù)國際直腸癌研究小組制定的分級標準,將所有AL患者分為三個級別:A級,無癥狀滲漏;B級,需要干預(yù),但無需再手術(shù);C級,需要再手術(shù)。吻合口出血定義為術(shù)后經(jīng)肛門大量出血,結(jié)腸鏡檢查證實吻合口部位活動性出血。本研究中,吻合口出血患者均采用內(nèi)鏡治療。腸功能恢復(fù)評定標準為術(shù)后首次通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

傾向評分匹配使用SPSS 23.0 Python集成包(2.7版)進行。采用Logistic回歸分析估計各組傾向得分,納入的協(xié)變量包括:年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤大小、至肛緣距離、糖尿病、新輔助治療、分化類型、TNM分期。連續(xù)變量以均值±標準差表示,采用t檢驗;分類變量以數(shù)字與百分比表示,采用χ2檢驗。進行單因素分析,P<0.05的變量均納入多因素Logistic回歸分析。統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料特征

根據(jù)納入與排除標準,本研究共納入498例患者。手術(shù)年齡中位數(shù)62歲(27～87歲),男性患者占60.4%(301/498)。中位BMI為21.8 kg/m2(14.8～32.3 kg/m2)。合并糖尿病33例(6.6%)。96例(19.3%)術(shù)前接受新輔助放化療。腫瘤大小3.1 cm(0.9～6.5 cm),腫瘤下緣至肛緣中位距離8.0 cm(3.5～12 cm)。119例(23.9%)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

將患者分為加強與未加強縫合兩組。119例患者加強縫合,379例患者未加強縫合。采用1∶1傾向評分匹配法后,將119例加強縫合的患者與119例未加強縫合的患者進行匹配,納入最終分析。兩組患者在年齡、性別、BMI、糖尿病比例、接受新輔助放化療比例、腫瘤大小、距肛緣距離、分化類型、TNM分期等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不匹配與傾向匹配患者的臨床特征

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較

加強縫合組手術(shù)時間長于未加強縫合組,吻合口出血發(fā)生率低于未加強縫合組,兩組預(yù)防性造口的比例分別為5.04%與16.81%;差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、AL發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但加強縫合組癥狀性AL(B/C級)發(fā)生率低于未加強縫合組。C級AL患者再次手術(shù)后,加強縫合組造口患者總比例為5.88%,與未加強縫合組(22.69%)相比顯著降低。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.3 AL的危險因素分析

與AL潛在相關(guān)的危險因素見表3。單變量分析采用Logistic回歸分析,5個因素(男性、距肛緣<5 cm、BMI≥24 kg/m2、合并糖尿病、新輔助放化療)與AL顯著相關(guān),多變量分析顯示,這5個因素是AL的獨立危險因素。此外,我們根據(jù)性別、距肛緣距離、BMI、合并糖尿病、新輔助放化療5個因素將患者分為兩個危險組。有2個及以上危險因素的患者歸為高危組(n=101),2個以下的患者歸為低危組(n=137),比較兩組AL發(fā)生率。高危組中,加強縫合的患者AL發(fā)生率低于未加強縫合的患者(3.32% vs. 4.19%,P=0.024);低危組中AL發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.681)。

表3 AL危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

AL是中低位直腸癌手術(shù)最常見的嚴重并發(fā)癥之一,可造成嚴重后果,甚至影響遠期預(yù)后。文獻報道,AL的發(fā)病率為3.6%～21%[9-10]。AL可能是多種因素共同作用的結(jié)果,如技術(shù)問題、腫瘤因素、患者全身狀況等[11-12]。據(jù)統(tǒng)計,在我們的醫(yī)療團隊行全直腸系膜切除術(shù)時,AL的總體發(fā)生率為8%。然而,AL在高位直腸癌、結(jié)腸癌中的發(fā)生率極低。我們認為,由于中低位直腸癌的腫瘤位置,術(shù)中不能準確評估吻合狀態(tài)。因此,外科醫(yī)生很難識別潛在的吻合缺損。加強縫合已被報道在胸科手術(shù)的支氣管吻合中具有一定的應(yīng)用價值,因此加強縫合理論上可減少AL的發(fā)生。臨床為降低AL發(fā)生率采用了多種方法,如術(shù)中預(yù)防性造口、經(jīng)肛門減壓管等;然而,目前尚不清楚加強縫合能否降低中低位直腸癌的AL發(fā)生率。最近有報道稱,加強縫合可降低吻合器吻合患者的AL發(fā)生率[13-14]。本研究中,我們分析了238例匹配的中低位直腸癌患者的臨床資料,加強縫合組與未加強縫合組AL發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而,加強縫合組高級別AL(B/C級)的發(fā)生率明顯低于未加強縫合組,提示加強縫合可降低癥狀性AL的發(fā)生率。目前本中心回顧性研究結(jié)果顯示,吻合口加強一定程度上會延長手術(shù)時間與麻醉時間,但最長不超過30 min。降低術(shù)中預(yù)防性造口及總體造口率,對于減輕患者術(shù)后經(jīng)濟負擔、提高生活質(zhì)量具有一定優(yōu)勢;此外,預(yù)防性造口需要后續(xù)額外的手術(shù)治療,這對生活質(zhì)量有很大影響。吻合口出血是另一種常見的術(shù)后并發(fā)癥,多需立即干預(yù),術(shù)中吻合口加強縫合也可顯著降低術(shù)后吻合口出血的風險。本研究中,加強縫合組預(yù)防性造口的患者比例與總預(yù)防性造口比例均有所下降,而且術(shù)后吻合口出血的比例亦降低。上述結(jié)果提示加強縫合組因造口率、術(shù)后吻合口出血率較低,患者術(shù)后生活質(zhì)量相對更好。

過去十年已報道腹腔鏡直腸手術(shù)患者發(fā)生AL的危險因素。一些臨床特征如性別、BMI、距肛緣的距離、腫瘤大小、腫瘤分期、術(shù)前放療、合并糖尿病等,通常被認為是AL的危險因素;然而,不同的研究結(jié)果卻大相徑庭[15-18]。本研究結(jié)果顯示,男性、腫瘤位置較低、BMI較高、合并糖尿病、新輔助放化療是AL的獨立危險因素,因本中心新輔助放化療的患者術(shù)中不常規(guī)行預(yù)防性造口,因此新輔助放化療術(shù)后發(fā)生B/C級AL的比例較高。在AL相關(guān)危險因素分析中,我們發(fā)現(xiàn)男性較女性更容易發(fā)生AL,這可能與男性骨盆體積小、術(shù)中操作空間狹窄有關(guān)。此外,合并糖尿病及腫瘤距肛門位置越低的患者,AL發(fā)生率越高,這已成為業(yè)界的共識,本研究再次證實了此觀點。肥胖患者因為合并多種基礎(chǔ)疾病如高脂血癥、冠心病等,AL發(fā)生率相對較高。術(shù)前接受新輔助放化療患者的AL發(fā)生率亦較高,這與放化療后組織水腫、纖維增生等密切相關(guān)。雖然AL是直腸癌手術(shù)后常見并發(fā)癥,但大多數(shù)患者即使不加強縫合也不會發(fā)生AL?？赡苡斜匾鶕?jù)危險因素區(qū)分AL的高風險患者與低風險患者。本研究中,加強縫合在高危組(具有2種及以上危險因素的患者)中顯著降低了AL發(fā)生率,而在低危組(存在2種危險因素以下的患者)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示加強縫合可能只需要在具有多個危險因素的患者中進行。加強縫合的難易程度與吻合口位置密切相關(guān),當吻合口位于腹膜返折上方時,加固縫合相對容易;當吻合口位于腹膜返折下方或齒狀線附近時,加強縫合的難度會成倍增加。在吻合位置極低的病例中,助手將肛門推至會陰處的骨盆,可更好地觀察吻合情況。事實上,有報道稱,經(jīng)肛門加強縫合可安全地避免預(yù)防性造口[19-20];但經(jīng)肛加強縫合能否降低AL發(fā)生率,有待進一步驗證。

綜上所述,在吻合部位加強縫合可彌補吻合口缺損與薄弱,降低吻合口局部張力,減少術(shù)后B/C級AL的發(fā)生,尤其適于有多種危險因素的直腸癌患者。值得注意的是,本研究為單中心傾向評分匹配研究,病例數(shù)量有限,在決定加強縫合時可能存在選擇偏倚,尚需要多中心、前瞻性、隨機對照試驗來確定加強縫合對圍手術(shù)期結(jié)果及長期結(jié)果的影響。