劉恒山 謝輝晉 張松林 壽康全 朱高波

(1.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院]急診與創(chuàng)傷外科,湖北 宜昌 443003;2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院]心胸外科,湖北 宜昌 443003;3.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院]骨科,湖北 宜昌 443003)

多發(fā)傷患者多伴有胸部創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性肋骨骨折。肋骨骨折數(shù)量大于或等于兩根稱為多發(fā)肋骨骨折,多發(fā)肋骨骨折通常會引起胸壁的劇烈疼痛。對這些患者進(jìn)行良好的胸壁鎮(zhèn)痛管理可以改善肺順應(yīng)性和通氣功能,顯著降低肺部感染的發(fā)生率[1-3]。阿片類、非阿片類藥物是目前臨床常用的鎮(zhèn)痛措施,然而多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷或伴有顱腦創(chuàng)傷的情況下,這些藥物存在用量大、副作用多等弊端[4-6]。美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會及廣東胸外科行業(yè)共識建議在病情允許情況下對創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者行胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block,TPVB)鎮(zhèn)痛,以作為多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的一部分[3,7-8]。在臨床救治過程中TPVB 存在定位困難、操作繁瑣、潛在并發(fā)癥等缺陷[9]。因此,使該項措施在多發(fā)創(chuàng)傷患者救治過程中應(yīng)用有一定的局限性。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)是在前鋸肌與背闊肌之間或前鋸肌與其下方的肋骨之間的筋膜平面注入局麻藥從而達(dá)到局部區(qū)域鎮(zhèn)痛。據(jù)報道,SAPB 在胸部手術(shù)、乳腺手術(shù)和胸壁手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有顯著療效[10]。本研究通過對創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者分別行SAPB 和TPVB 胸壁鎮(zhèn)痛,探討這兩種鎮(zhèn)痛方式在創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取2020年10月—2021年10月就診于宜昌市中心人民醫(yī)院的60例創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者,所有患者均為單側(cè)骨折且骨折肋骨數(shù)量≥3根,入院后均給予胸帶固定。所有患者隨機(jī)分為兩組,SAPB組(n=30)和TPVB 組(n=30),本研究通過我院倫理委員會審查(No:2022-079-01)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①入院后首次肋骨CT 檢查單側(cè)肋骨骨折數(shù)量≥3根;②入院后首次靜息狀態(tài)胸壁疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale score,VAS)評分≥5分;③年齡>16周歲;④意識清楚能自主進(jìn)行疼痛描述和評價;⑤入院前未給予其它藥物鎮(zhèn)痛;⑥患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重連枷胸、嚴(yán)重脊柱骨盆骨折、胸腹腔活動性出血需要行急診手術(shù)者;②既往有心肌梗塞、肝腎功能不全、肺氣腫、心力衰竭及心律失常者;③外傷前服用抗凝劑治療或入院后存在嚴(yán)重凝血功能異常者。

1.2 研究方法

1.2.1 SAPB阻滯方法

患者平臥位,患側(cè)上肢外展,使用Venue 50超聲儀(美國GE公司),根據(jù)肋骨骨折部位,在胸壁鎖骨中部的矢狀面使用超聲探頭識別并計數(shù)肋骨,識別第5肋骨,探頭跟蹤腋中線處,標(biāo)記消毒鋪無菌巾。使用超聲探頭于標(biāo)記點(diǎn)處識別背闊肌、前鋸肌、肋骨和胸膜。在實時超聲引導(dǎo)下,用19 G 針頭(外周神經(jīng)叢穿刺針D 型,貝朗醫(yī)療有限公司,德國)推進(jìn)進(jìn)針,到達(dá)肋骨上表面與前鋸肌之間的筋膜平面,回抽無氣體和血液后,推注0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(進(jìn)口藥注冊證號H20200763)20 mL,使局部麻醉藥在前鋸肌平面充分?jǐn)U散。

1.2.2 TPVB阻滯方法

入院胸部CT 檢查確認(rèn)骨折肋骨對應(yīng)椎體并計數(shù),選取較為適宜的2～3個椎旁間隙為穿刺點(diǎn)并標(biāo)記?；颊邆?cè)臥位,肋骨骨折側(cè)朝向上方,低頭,弓背,使用Venue 50超聲儀(美國GE公司)縱向放置在棘突上方,觀察識別橫突及肋骨交界點(diǎn),并識別肋橫韌帶、胸膜及深部肺組織。實時超聲引導(dǎo)下以距脊柱中線1.5～2.0 cm 椎旁間隙為穿刺點(diǎn),皮膚常規(guī)消毒,食指、中指放置于進(jìn)針點(diǎn)兩側(cè),將22 G 針頭(外周神經(jīng)叢穿刺針D 型,貝朗醫(yī)療有限公司,德國)接上注射器,在食指、中指之間垂直皮膚緩慢進(jìn)針至橫突與肋骨交界點(diǎn)深部的胸膜上方,回抽無氣體和血液后,于預(yù)先選定的椎旁間隙平均注入總量約20 mL 的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(進(jìn)口藥注冊證號H20200763)。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

觀察并記錄兩組患者阻滯前(T0)和阻滯后1 h(T1)、6 h(T6)、12 h(T12)的胸壁疼痛VAS評分、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,使用Shapiro-Wilk法對數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,且方差齊者使用兩獨(dú)立樣本t檢驗,計數(shù)資料行χ2檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,組間比較使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

SAPB和TPVB 兩組間比較,患者年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、肋骨骨折數(shù)量、胸部簡明創(chuàng)傷量表(abbreviated injury scale,AIS)評分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(injury severity score,ISS)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況比較[n(%),)]

表1 兩組患者一般情況比較[n(%),)]

注:ASA:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會;AIS:胸部簡明創(chuàng)傷量表;ISS:創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分

2.2 兩組患者臨床療效比較

與阻滯前相比,SAPB和TPVB兩組阻滯后1 h、6 h、12 h的VAS評分、PaO2、PaCO2均有改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組間阻滯前、阻滯后1 h、6 h、12 h 的VAS 評分、動脈血PaCO2和PaO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表2和表3。

表2 兩組不同時間點(diǎn)胸壁疼痛VAS評分(,分)

表2 兩組不同時間點(diǎn)胸壁疼痛VAS評分(,分)

注:與T0比較,aP<0.05

表3 兩組不同時間點(diǎn)PaO2 和PaCO2(,mmHg)

表3 兩組不同時間點(diǎn)PaO2 和PaCO2(,mmHg)

注:與T0比較,aP<0.05

3 討論

創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折所致的胸壁疼痛會導(dǎo)致患者咳嗽乏力,呼吸道分泌物排出困難,進(jìn)一步導(dǎo)致肺部感染、低氧血癥、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征等。創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折無論采取何種治療方式,都應(yīng)采取有效的疼痛管理[11]。目前對于創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折鎮(zhèn)痛通常采用肌肉注射或靜脈使用阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。這些藥物的全身使用容易導(dǎo)致呼吸抑制、消化系統(tǒng)副作用、尿潴留等不良反應(yīng),尤其是伴有顱腦創(chuàng)傷的患者更需謹(jǐn)慎使用[5-7]。區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù),具有用藥量小、鎮(zhèn)痛效果確切、感覺運(yùn)動神經(jīng)分離等優(yōu)點(diǎn)。該研究使用的羅哌卡因是目前廣泛應(yīng)用于臨床的一種左旋體長效酰胺類局部麻醉藥,適用于各種外科麻醉及區(qū)域神經(jīng)阻滯[12]。

我們觀察到SAPB與TPVB鎮(zhèn)痛的兩組創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者中,阻滯后VAS 評分、PaO2、PaCO2與阻滯前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩種方法均具有良好的胸壁鎮(zhèn)痛及呼吸功能改善作用。多發(fā)肋骨骨折患者多伴有創(chuàng)傷性濕肺,可引起肺泡和毛細(xì)血管的損傷,易導(dǎo)致呼吸道分泌物增加甚至阻塞。同時,此類患者多因胸壁疼痛而采用保護(hù)性淺快呼吸,其不良的肺部物理模式更不利于呼吸道分泌物的清除,形成惡性循環(huán)導(dǎo)致病情加重。有效的鎮(zhèn)痛可改變這種不良的肺部物理模式以促進(jìn)肺部康復(fù)。我們的研究也觀察到行SAPB 和TPVB 阻滯后患者的PaO2改善。美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會及廣東胸外科行業(yè)共識建議,在條件允許情況下推薦對多發(fā)肋骨骨折患者使用胸椎旁肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作為多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的一部分[7-8]。TPVB在臨床實踐過程中對技能操作者要求較高、準(zhǔn)確定位較為困難,此外TPVB 操作所致的硬膜外血腫和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥也有報道[9]。前鋸肌平面阻滯是由英國的麻醉醫(yī)生Blanco[13]在2013年首次提出的一種區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù),該技術(shù)在胸外科手術(shù)、乳腺手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛顯示出良好的療效[14]。本研究結(jié)果顯示,TPVB 和SAPB 對多發(fā)肋骨骨折均具有良好的鎮(zhèn)痛效果。與TPVB 相比,SAPB作為一種相對淺表的筋膜平面阻滯技術(shù)具有操作簡單、安全性高、鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)勢。有研究報道,超聲引導(dǎo)下置管連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛可以提供更長時間或更佳的鎮(zhèn)痛效果[15]。

本文研究病例較少,多發(fā)肋骨骨折患者病情的多樣性、復(fù)雜性等因素導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚,尚需要大樣本臨床研究進(jìn)一步驗證。此外,本研究評估了阻滯后12 h內(nèi)胸壁急性疼痛的情況,未能對更長時間的疼痛情況進(jìn)行研究。綜上所述,SAPB 和TPVB對創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的患者均有良好的胸壁鎮(zhèn)痛效果及呼吸功能改善作用。