丁宗晃 魏青宇 袁春蓉

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院]皮膚科,湖北 宜昌 443003)

水痘帶狀皰疹病毒(Varicella-Zoster virus,VZV)是一種嗜神經(jīng)性人類皰疹病毒,屬于α皰疹病毒屬,它是水痘和帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)的共同病原體,HZ代表VZV 在宿主體內(nèi)潛伏感染的再激活[1]。HZ的早期臨床表現(xiàn)為潮紅斑,繼而出現(xiàn)成群簇集的的丘皰疹,伴有疼痛。水皰干涸后結(jié)痂脫落,遺留暫時性淡紅色斑片或色素沉著性斑片[2]。HZ可導(dǎo)致多種嚴(yán)重的并發(fā)癥,以帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia,PHN)最為常見[3]。PHN 是指皮疹愈合后合并1 個月及以上的持續(xù)疼痛,如何有效治療PHN 成為亟待解決的臨床問題,尤其對于老年患者而言,PHN 鎮(zhèn)痛的有效性及安全性仍有待進(jìn)一步研究。

治療PHN 的一線藥物通常包括α2δ鈣通道配體類藥物(加巴噴丁和普瑞巴林)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)及局部止痛劑等[4-5]。常用口服藥物因不良反應(yīng)的發(fā)生限制其臨床應(yīng)用,口服和局部用藥相結(jié)合可能獲得最佳療效。本研究旨在探討口服普瑞巴林膠囊聯(lián)合利多卡因凝膠貼膏外用治療PHN 的臨床療效。

1 資料與方法

選取2019年12月—2022年12月就診于宜昌市中心人民醫(yī)院皮膚科的72例PHN 患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=36)和對照組(n=36)。本研究通過我院倫理委員會審查(No:PJ-KY2023-31)。

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①PHN 患者;②年齡≥60歲;③視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分≥4分;④對本研究所需藥物不過敏者;⑤首次接受藥物治療者;⑥具有較好的治療依從性,能配合接受治療者;⑦能完成本次研究的隨訪調(diào)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①皮膚疾病無法應(yīng)用利多卡因凝膠貼膏者;②嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙患者、嚴(yán)重免疫缺陷疾病患者;③一個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者;④無法進(jìn)行隨訪或無法提供準(zhǔn)確信息的患者;⑤近3個月參加過其他臨床試驗(yàn)者;⑥其他原因出現(xiàn)的病理性神經(jīng)痛者;⑦過敏體質(zhì)或瘢痕體質(zhì),傳染性皮膚病者;⑧多個皮節(jié)受累者。

1.2 治療方法

兩組患者均口服普瑞巴林膠囊(75 mg/粒,國藥準(zhǔn)字J20160021,輝瑞制藥有限公司)75 mg,2次/天。對照組在口服普瑞巴林膠囊基礎(chǔ)上聯(lián)合使用5%利多卡因貼劑(國藥準(zhǔn)字H20180007,北京泰德制藥股份有限公司),使用時間為每晚8點(diǎn)至次日清晨8點(diǎn)。兩組患者的治療療程均為6周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在治療前及治療后2、4、6 周的VAS評分,0分代表無痛,1～3分代表輕微疼痛,4～6分代表明顯疼痛,7～9分代表嚴(yán)重疼痛,10分代表劇烈疼痛,VAS評分與患者疼痛程度呈正相關(guān)。

采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評估患者的睡眠情況,該量表包括了19個自評項(xiàng)目,總分21分,評分高低與睡眠障礙程度呈正相關(guān)。

記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,如頭暈、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡及惡心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組患者平均年齡為70.44±5.85歲,男性占33.33%;試驗(yàn)組患者平均年齡為72.75±6.60歲,男性占44.44%。兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、疾病初發(fā)、皮疹部位等方面均無顯著差異(均P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料[n(%),]

表1 兩組患者一般臨床資料[n(%),]

注:BMI:身體質(zhì)量指數(shù)

2.2 兩組患者疼痛程度比較

治療前兩組患者VAS 評分無明顯差異(P>0.05),治療后兩組患者VAS評分均呈下降趨勢,治療后2周(3.50±1.08 vs 4.50±1.36)、4周(1.75±0.69 vs 2.86±0.90)及6周(0.78±0.68 vs 1.33±0.76)試驗(yàn)組VAS評分均低于對照組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較()

表2 兩組治療前后VAS評分比較()

注:VAS:視覺模擬量表;與治療前相比,aP<0.05;與治療2周相比,bP<0.05;與治療4周相比,cP<0.05

2.3 兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較

治療前兩組患者的睡眠質(zhì)量評分無明顯差異,治療后試驗(yàn)組患者的睡眠質(zhì)量評分明顯低于對照組(9.50±2.85 vs 11.81±2.73,P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后睡眠質(zhì)量評分比較()

表3 兩組治療前后睡眠質(zhì)量評分比較()

注:與治療前相比,aP<0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者合并的不良反應(yīng)有頭暈、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡及惡心,對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為80.56%,試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為69.44%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

在老年帶狀皰疹患者中,PHN 的發(fā)生率隨年齡增大而升高。研究顯示,大于75歲帶狀皰疹患者的PHN 發(fā)病率達(dá)31.7%[6]。隨著老齡社會的發(fā)展,PHN 發(fā)病率呈現(xiàn)出大幅增長趨勢。HZ 發(fā)展為PHN 的危險(xiǎn)因素包括高齡、免疫抑制、眼部受累及前驅(qū)性疼痛等[6-9]。PHN 患者主要表現(xiàn)為連續(xù)或間歇自發(fā)疼痛(如隱痛、燒灼樣痛、刺痛及牽扯痛),可同時合并痛覺過敏、皮膚觸痛和其他異常感覺(麻木、振動等)[10]。受累部位的疼痛可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年,導(dǎo)致老年人失眠、抑郁、焦慮、社交障礙及活動能力下降等,給患者及家庭帶來嚴(yán)重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。PHN 與糖尿病周圍神經(jīng)病變同視為兩大經(jīng)典的神經(jīng)病理性疼痛。PHN 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,中樞敏化、外周敏化、傳入阻滯、炎性反應(yīng)及交感神經(jīng)功能異常等多方面機(jī)制參與其中,且外周敏化與中樞敏化兩者互相影響[4,13]。目前PHN 的藥物治療以促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)為主,治療遵循早期、足量、足療程及聯(lián)合治療的原則[14]。非藥物治療主要包括神經(jīng)阻滯及脈沖射頻,最新研究發(fā)現(xiàn),針灸治療[10]和肉毒素治療[15]也能取得一定的治療效果,但療效差異性巨大。

普瑞巴林是一種新型二代的抗驚厥類藥物,屬于PHN 的一線治療用藥[16],與一代藥物(卡馬西平和丙戊酸)相比,其安全性及耐受性更好。普瑞巴林通過與突觸前α2δ亞單位結(jié)合,從而減少疼痛信號的產(chǎn)生,另外其通過與鈣通道結(jié)合,抑制鈣離子內(nèi)流,降低P物質(zhì)及去甲腎上腺素水平,影響機(jī)體內(nèi)γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,抑制興奮信號傳入中樞神經(jīng),降低機(jī)體的疼痛感,從而起到抗驚厥、抗焦慮及調(diào)節(jié)睡眠的作用[17]。

5%利多卡因貼劑也是PHN 的一線治療藥物,利多卡因可與鈉離子通道受體α亞基的特定區(qū)域相結(jié)合,進(jìn)而抑制電壓門控鈉離子通道的開放與活性,減少鈉離子內(nèi)流及其引起的細(xì)胞膜去極化,使痛覺感受器阻斷,從而減輕PHN 患者的外周敏化及異常疼痛,作用時間較長,可達(dá)12小時[18]。此外,貼劑可減輕或避免疼痛部位受到機(jī)械刺激,5%利多卡因貼劑不會造成局部麻醉,且局部用藥可減少藥物吸收,安全性和耐受性均能得到可靠的保障。

本研究通過采用VAS評分比較兩組患者疼痛嚴(yán)重程度,試驗(yàn)組患者VAS評分較對照組明顯降低,這說明使用普瑞巴林聯(lián)合利多卡因治療PHN 患者有助于緩解疼痛程度。分析其原因,口服普瑞巴林可以使興奮信號傳入中樞神經(jīng)受阻[17],外用利多卡因凝膠貼膏能降低患者的外周疼痛敏感度[18],這兩種藥物的作用機(jī)制不同,聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng),從而更好緩解疼痛。

本研究發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組患者的睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組,這提示普瑞巴林與利多卡因聯(lián)合治療有助于減輕神經(jīng)病理性疼痛的嚴(yán)重程度,從而改善睡眠。治療中觀察到的主要不良反應(yīng)包括嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)及惡心,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異,這提示普瑞巴林聯(lián)用利多卡因凝膠貼膏并不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)[19],中重度PHN 患者使用利多卡因凝膠貼膏聯(lián)合加巴噴丁能獲得較為理想的臨床療效,聯(lián)合治療降低了加巴噴丁的用量及副作用發(fā)生率,縮短了疾病病程且加快了患者的康復(fù),遠(yuǎn)期療效更好,這為兩類藥物的聯(lián)合使用提供了臨床證據(jù)。

本研究存在一定局限性,樣本量較小,且未對兩組患者進(jìn)行更長時間的隨訪,未納入皮膚生活質(zhì)量評分等項(xiàng)目,更全面地對比兩組治療方式的臨床療效?？傊?普瑞巴林口服聯(lián)合利多卡因凝膠貼膏外用治療PHN 臨床療效好,可有效緩解疼痛,改善睡眠,且副作用較少,是一種簡便、有效且安全的治療方案,值得臨床推廣。