劉閃閃 李 磊 孫子凱 朱際平

1.宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

曹世宏教授從事臨床50余載，為吳門醫(yī)派曹氏傳人，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，曾任江蘇省中醫(yī)院院長，博學(xué)高才。曹世宏教授對肺小結(jié)節(jié)的臨床辨證論治經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟師門診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨床治療女性肺小結(jié)節(jié)的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”[1]《諸病源候論》曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”[2]曹世宏教授認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“肺積、積聚”范疇。女性肺小結(jié)節(jié)，病位首責(zé)肺肝，病機(jī)總屬氣陰不足、肝郁緩瘀，病程遷延，病勢徐緩，病性虛實(shí)夾雜、正虛邪積，正虛為主、內(nèi)邪不盛。

1.1 肺易感邪、耗氣傷陰，為初始原因 《醫(yī)宗己任編》曰：“總緣肺之空竅……受不得一分邪氣耳?！盵3]曹世宏教授認(rèn)為肺司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，又為嬌臟，易感邪毒；邪毒可為外感六淫，亦有煙塵霾毒。女性腠理疏松，肺氣偏弱，邪毒易侵，遷延日久，耗氣傷陰，宣降失司，潤布失常；遷延不愈，痰瘀內(nèi)生，肺絡(luò)受阻，肺為空竅，肺絡(luò)細(xì)微，迂曲密布，血行易滯，久則肺積。

1.2 肝氣不疏、郁滯緩積，為關(guān)鍵環(huán)節(jié) 朱丹溪《格致余論》指出：“司疏泄者肝也?！盵4]曹世宏教授認(rèn)為女性屬陰，有經(jīng)帶胎產(chǎn)之殊，以血為本，機(jī)體功能皆賴于肝；故其先天之別，決定了女性后天易傷陰血、疏泄失衡，導(dǎo)致“有余則氣滯，不足則血虛”的病機(jī)特點(diǎn)。肝血不足，血為氣母，血虛氣衰，推動(dòng)無力，瘀而成結(jié)，肝失條達(dá)，氣機(jī)失暢，郁而成結(jié)，久而化火，上灼肺津，肺失潤降，終損及肺，肺絡(luò)壅塞，久而成積。故女性肺小結(jié)節(jié)從機(jī)能失衡，到肺積成形，通常經(jīng)歷漫長的病程，而肝氣不疏、郁滯緩積，正是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 辨治特色

《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞。”[5]曹世宏教授認(rèn)為女性肺小結(jié)節(jié)辨證總屬正虛邪實(shí)證，正虛以氣陰虧虛為著，邪實(shí)以肝郁血瘀為主；根據(jù)女性體質(zhì)特點(diǎn)，治以益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀為大法，同時(shí)結(jié)合病程分期，分配攻補(bǔ)之宜。由于肺小結(jié)節(jié)病程長，病灶進(jìn)展緩慢，故初期正虛邪微，治以扶正為主，兼顧疏散；遷延日久可化毒惡變，故進(jìn)展期以攻消補(bǔ)虛共用。

2.1 益氣養(yǎng)陰、扶正為本 氣陰不足是女性肺小結(jié)節(jié)發(fā)病的內(nèi)在因素，通過體質(zhì)分析法觀察肺小結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)分布特點(diǎn)顯示：偏頗質(zhì)占79.0%，女性肺小結(jié)節(jié)患者陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)明顯多于男性[6]。臨床表現(xiàn)：陰虛質(zhì)癥見干咳無痰、鼻燥咽干、盜汗燥熱，舌干紅少苔有裂紋，脈細(xì)；氣虛質(zhì)癥見乏力氣短、頭暈易汗、聲低懶言，舌淡苔薄白，脈弱。所以女性肺小結(jié)節(jié)治療之本在于益氣養(yǎng)陰；通過扶正養(yǎng)正，以達(dá)“正氣存內(nèi)、邪不可干”。

曹世宏教授臨床上常用太子參、南沙參相伍，太子參補(bǔ)肺益氣，南沙參養(yǎng)陰潤肺，兩者組成藥對[7]，以解肺臟氣陰易傷之弊，又達(dá)氣陰共濟(jì)之妙。并常用玉竹、五味子、麥冬等養(yǎng)陰潤肺。黃芪、黨參益氣補(bǔ)肺。偏氣虛者，可予以山藥、黃精、白術(shù)等增強(qiáng)補(bǔ)氣之用。偏陰虛者，可予以百合、知母等加強(qiáng)滋陰之效。

2.2 疏肝通絡(luò)，治法關(guān)鍵 情志不遂，女性居多，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯痰凝，久則血瘀。臨床觀察證實(shí)女性肺小結(jié)節(jié)以郁證癥狀居多，其發(fā)生與情志因素有關(guān)[8]。治療上注重疏肝解郁、行氣通絡(luò)，亦可祛補(bǔ)虛藥滋膩之礙。臨床表現(xiàn)：肝郁者癥見胸脅竄痛、躁怒抑郁、目赤口苦，舌紅，脈弦。病久出現(xiàn)痰瘀，癥見：久咳多痰、痰中帶血、胸悶刺痛，舌紫暗，脈澀或滑。

曹世宏教授臨床上常用柴胡、郁金相伍，柴胡能升能散、理氣疏肝，郁金入氣走血，行氣活血，共奏疏肝解郁之效。常用炒白芍平肝斂營；紫蘇梗理氣舒郁。凌霄花行氣祛瘀；枳殼、石菖蒲行氣消積。臨證喜用白蒺藜，善破善行，既宣肺滯，又疏肝瘀。夏枯草獨(dú)走厥陰，清肝散結(jié)。

2.3 散結(jié)化毒，防變之鑰 正氣不足，邪毒侵犯，氣血郁閉，淤聚局部，日久生積，極則化毒，反噬正氣，惡性循環(huán)，甚者癌變。治療上以解毒散結(jié)、軟堅(jiān)破癥。臨床表現(xiàn)：胸痛咯血、體瘦膚黑、氣急憋悶，舌暗，脈細(xì)澀。

曹世宏教授臨床上常用丹參、莪術(shù)相伍[9]，莪術(shù)性峻善削、善破氣中之血、消積止痛；丹參行血祛滯、消癥除瘕，共奏活血散結(jié)之功。白花蛇舌草、仙鶴草解毒散結(jié)。煅牡蠣、炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。焦山梔、金蕎麥清肺解毒。另據(jù)“陽化氣、陰成形”之理，臨證喜用桂枝、川續(xù)斷溫通經(jīng)脈、化瘀散結(jié)[10]，以助消有形之積。

2.4 藥和緩進(jìn)，以平為期 曹世宏教授認(rèn)為肺部小結(jié)節(jié)，通常病灶微小，癥狀逍遙，總體辨證為正虛緩積，正虛為主，內(nèi)邪不盛。中醫(yī)治療的角度不應(yīng)只重在影像學(xué)上的肺部結(jié)節(jié)的變化，而是以人為本，從患者女性體質(zhì)出發(fā)，通過整體論治，以達(dá)氣血充盈、陰平陽秘的狀態(tài)；通過改變肺結(jié)節(jié)生長的內(nèi)環(huán)境，以期促進(jìn)肺部結(jié)節(jié)消散。故治療注重整體、兼顧局部，原則為扶正為主，攻疏為輔。一方面，不可過于攻疏，以防耗傷正氣；一方面，不可只重扶正，不注散結(jié)，以免積久難消，積重難返，出現(xiàn)惡變。

治法應(yīng)循“屢攻屢補(bǔ)、以平為期”之理，不可急于求成，不可一味攻伐，不忘顧護(hù)正氣，重視隨證加減，療程需長，方可見效?？紤]到服藥常需數(shù)月，故應(yīng)選藥性平和之品，避免為急于散結(jié)而選用毒副作用大的藥物。注重平素隨訪，定期復(fù)查胸部CT，動(dòng)態(tài)觀察病灶趨勢；如果病灶變大，應(yīng)及時(shí)配合手術(shù)治療；如服藥病灶縮小，仍應(yīng)繼續(xù)扶正除邪，防止邪留返積。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，66歲，2021年3月4日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)1天?，F(xiàn)病史：體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉上舌段磨玻璃結(jié)節(jié)及左下肺實(shí)性結(jié)節(jié)，最大徑約7 mm，兩肺見少許索條影(如圖1和圖2所示)。平素時(shí)有兩脅肋部脹痛不適，情緒不佳時(shí)感胃脹悶，雙下肢行走乏力，時(shí)有頭暈，晨起口干口苦，納寐尚可，大便稍干，舌胖，質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往有長期吸入二手煙、炒菜油煙史，有“高血壓病、腦梗死”病史。

圖1 肺部CT圖 圖2 肺部CT圖

西醫(yī)診斷：左肺小結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：肺積(氣陰兩虛，肝郁血瘀證)。治法：益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀。處方：太子參20 g，南沙參10 g，麥冬10 g，柴胡6 g，瓜蔞皮8 g，炒白術(shù)10 g，五味子6 g，凌霄花15 g，紫丹參15 g，醋莪術(shù)6 g，炒白芍10 g，枳殼6 g，郁金10 g，甘草5 g。上方14劑，每日1劑，早晚飯后半小時(shí)各服1次，每次200 mL。生活調(diào)攝：避免吸入二手煙、油煙，放松心情、調(diào)暢情志，飲食清淡、忌食辛辣。

二診：2021年4月6日，患者藥后諸證減輕，然大便仍干難解，腰背酸痛，舌脈同前，予初診方瓜蔞皮換成全瓜蔞15 g，并加用知母10 g、川斷10 g。14劑，服法同前。

三診：2021年5月11日，患者訴近期夜寐欠佳，雙下肢行走時(shí)仍覺乏力，予二診方去柴胡、太子參，加黨參15 g、炒酸棗仁15 g、茯苓10 g。14劑，服法同前。

四診：2021年6月17日，患者病情平穩(wěn)，睡眠、乏力改善，稍覺兩脅不適，繼服三診方，加紫蘇梗10 g。14劑，服法同前。

五診：2021年8月31日，患者諸癥消失，復(fù)查胸部CT示原左肺2枚結(jié)節(jié)未見顯影(如圖3和圖4所示)。

圖3 肺部CT圖 圖4 肺部CT圖

按：患者老年女性，年逾六旬，氣陰不足，加之長期油煙刺激，煙熏氣道，首犯華蓋，嬌臟受損，氣陰耗傷，故現(xiàn)乏力頭暈、口干便干。日久邪毒留聚，加之平素情志不舒，氣機(jī)不暢，肝郁瘀滯，形成結(jié)節(jié)，發(fā)為肺積，故癥見脅肋脹痛、情緒不佳時(shí)胃脹悶。處方中曹世宏教授用南沙參與太子參相伍為君以益氣養(yǎng)陰。患者肝郁日久，血脈瘀阻，故予四逆散加減以疏肝理氣解郁，配伍丹參、莪術(shù)、凌霄花等活血祛瘀、行氣散結(jié)之品。方中瓜蔞味甘氣涼，既可潤肺化痰，又可理氣寬胸，瓜蔞子還可通便，為曹世宏教授常用良藥。郁金辛寒，歸心肝膽經(jīng)，曹世宏教授用之以行氣解郁、活血行瘀，對于情志不暢常有心煩的患者還可起涼血清心之效。甘草解毒，亦調(diào)和諸藥。方證合理，藥機(jī)契合，故積消癥祛效顯。

4 結(jié)語

肺小結(jié)節(jié)常在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)女性肺小結(jié)節(jié)檢出率為20.9%，高于男性，且檢出率與年齡正相關(guān)[11]。相較于男性，女性肺小結(jié)節(jié)患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為多[6]，而郁證的發(fā)生與情志有關(guān)。上述研究結(jié)果印證了曹世宏教授數(shù)十年的臨床觀察經(jīng)驗(yàn)，即肺小結(jié)節(jié)女性多見，常因久感邪毒、內(nèi)傷情志、耗傷氣陰、瘀滯內(nèi)停、日久成積；基本病機(jī)為氣陰不足、肝郁緩瘀。

肺小結(jié)節(jié)患者常無肺部癥狀，且大多數(shù)肺小結(jié)節(jié)為良性不需西藥治療；除極少數(shù)考慮惡性肺癌，其比例僅有0.54%[12]方需手術(shù)干預(yù)，故西醫(yī)治療策略以長期隨訪為主。而曹世宏教授用中醫(yī)藥治療取得了明顯效果，確立益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀之大法。同時(shí)曹世宏教授認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)病程長，病灶進(jìn)展緩慢，故初期正虛邪微，多以良性為主，治以扶正疏調(diào)為主，以達(dá)到正盛則微邪自消；但本病遷延日久有化毒惡變可能，此時(shí)攻消補(bǔ)虛兼施，以期散結(jié)祛毒之際又不傷正?？傮w注重辨證論治、前后參照、隨訪防變、整體調(diào)治、以平為期，每獲良效。