梁欽秋 李智斐 陳華龍 蒙紀(jì)文 李承蔚

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為脊柱科常見病、多發(fā)病，系由于椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出或脫出壓迫神經(jīng)根，進(jìn)而出現(xiàn)以腰部疼痛，下肢放射痛為主要癥狀的臨床綜合癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其發(fā)生常與就做的職業(yè)、肥胖、吸煙、運(yùn)動(dòng)等因素相關(guān)[1]。腰椎間盤突出癥患者大部分經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合保守治療得到有效緩解，如：針灸、推拿、牽引、中藥外敷及脫水消腫、止痛等藥物的聯(lián)合應(yīng)用；但仍有部分患者經(jīng)治療仍無(wú)明顯緩解，需要進(jìn)一步手術(shù)治療[2]。目前經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PETD)是治療腰椎間盤突出癥的有效手段，與傳統(tǒng)椎板開窗的手術(shù)方式相比，前者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者接受度更高，在臨床中得到廣泛開展[3]。但在臨床中存在部分患者術(shù)后仍有腰部疼痛、下肢放射痛、麻木等癥狀，目前臨床上多采用臥床休息、口服消炎止痛藥物、封閉等治療手段，療效欠佳[4-5]。研究[6]表明，中藥內(nèi)服既調(diào)理臟腑機(jī)能，又改善生理功能，臨床中結(jié)合中醫(yī)望聞問(wèn)切、辨證論治思維能取得良好的治療效果。故臨床采用西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)辨證論治的治療方案往往能獲得更好的療效，但目前臨床研究多采用小樣本的研究方法，對(duì)其臨床療效仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步論證。本研究采用Meta分析的方案系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)服方治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，旨在為醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療中提供循證醫(yī)學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“腰椎間盤突出癥”“椎間孔鏡”“中醫(yī)”“中藥”“隨機(jī)對(duì)照”為檢索詞，時(shí)間限定為：建庫(kù)至今，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)四數(shù)據(jù)庫(kù)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“l(fā)umbar disc herniation” “Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Discectomy” “traditional chinese medicine” “randomized controlled trial”為檢索詞，時(shí)間限定為建庫(kù)至今，檢索The Cochrane Library、Pubmed、Web Of Science、EMBASE四大英文數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)通過(guò)查閱現(xiàn)有資料進(jìn)行手工檢索。

1.2 研究納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者；②干預(yù)措施：試驗(yàn)組和對(duì)照組在使用相同西醫(yī)干預(yù)措施的前提下，試驗(yàn)組加用中藥內(nèi)服方治療；③文獻(xiàn)研究類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，語(yǔ)種可為中文或者英文；④觀察的指標(biāo)：術(shù)后終末回訪的總有效率、視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)[7]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)[8]、功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表評(píng)分(ODI)[8]中的任意一項(xiàng)。

1.3 研究排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象不符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)或非單節(jié)段腰椎間盤突出癥者；②研究類型為綜述或隨機(jī)交叉試驗(yàn)、案例報(bào)道的文獻(xiàn)，回訪中途有脫落或者改變手術(shù)方式；③試驗(yàn)組干預(yù)措施中除中藥內(nèi)服方外含有其他干預(yù)措施的研究；④重復(fù)發(fā)表的研究；⑤非中文或非英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的篩選與資料的提取 由1位作者使用Excel制作用于資料提取的表格，另外2位作者通過(guò)閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行篩選，將文獻(xiàn)相關(guān)資料進(jìn)行整理至資料提取表，排除不合格文獻(xiàn)，收集合格文獻(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)的篩選與資料的提取方面，研究人員之間應(yīng)交叉核對(duì)，如有不同意見則可請(qǐng)教第三方研究人員。對(duì)于文獻(xiàn)中缺失的重要信息，如有必要?jiǎng)t可通過(guò)聯(lián)系作者進(jìn)行補(bǔ)充。提取的文獻(xiàn)信息包括題目、年份、第一作者、研究類型、樣本容量、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)等。采用改良Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用ReMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量，采用Jadad改良評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)分量表按文獻(xiàn)隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法及有否描述研究參與者撤出或退出詳情等評(píng)分。總分4～7分為高質(zhì)量研究，1～3分為低質(zhì)量研究。以改良Jadad評(píng)分表篩選納入文獻(xiàn)可除去質(zhì)量較差的文獻(xiàn)，確保Meta分析的質(zhì)量。為確保篩選過(guò)程可靠性，避免主觀偏見，文獻(xiàn)篩選和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成、核對(duì)，如篩選過(guò)程中出現(xiàn)分歧，透過(guò)協(xié)商解決，存在差異時(shí)由論文指導(dǎo)老師(或第三方)決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究采用Reman 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的Meta分析，其中連續(xù)性變量采用均值差(MD)表示，二分類變量使用比值比(OR)表示，可信區(qū)間估計(jì)用95%可信區(qū)間(95%CI)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的異質(zhì)性通過(guò)I2和Q檢驗(yàn)判斷，當(dāng)I2<50%且P≥0.1時(shí)提示研究無(wú)異質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，當(dāng)P<0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若異質(zhì)性較高時(shí)則對(duì)其異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行敏感性分析，必要時(shí)亞組分析，若經(jīng)處理后無(wú)異質(zhì)，則對(duì)其余納入的研究使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。并用檢測(cè)研究發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 本次研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)939篇，全部為中文文獻(xiàn)。其中知網(wǎng)421篇，萬(wàn)方434篇，維普84篇，通過(guò)手工檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)0篇。對(duì)檢索到的所有文獻(xiàn)剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余750篇，通過(guò)閱讀文章題目及摘要進(jìn)行初步篩選后余下文獻(xiàn)33篇，通過(guò)閱讀全文及嚴(yán)格對(duì)照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后最終得到文獻(xiàn)14篇[9-22]，其中1篇[15]為碩士論文。文獻(xiàn)檢索及篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及Jadad評(píng)分 本次研究共納入14篇中文文獻(xiàn)[9-22]，共計(jì)1253例患者，其中對(duì)照組626例，試驗(yàn)組627例。對(duì)納入研究的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行Jadad評(píng)分。其中總分4-7分為高質(zhì)量研究，1-3分為低質(zhì)量研究，本次納入研究的14篇文獻(xiàn)均未采用盲法，均無(wú)脫落或退出，其中12篇文章質(zhì)量較高[9，11-16，18-22]，2篇文獻(xiàn)質(zhì)量較低[10，17]。本次研究納入文獻(xiàn)基本特征及Jadad評(píng)分見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及Jadad評(píng)分表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分) 本次研究共有10篇文獻(xiàn)[9，11-13，16，18-22]比較了手術(shù)治療聯(lián)合中藥內(nèi)服治療LDH的VAS評(píng)分。對(duì)照組總計(jì)454例，試驗(yàn)組總計(jì)455例。經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=91%>50%，且Q檢驗(yàn)的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在較強(qiáng)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量為[MD=-0.77，95%CI(-1.06，-0.47)，P<0.00001]，療效顯著(Z=5.47，P<0.05)，即試驗(yàn)組的VAS評(píng)分平均水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 VAS評(píng)分森林圖

2.3.2 功能障礙指數(shù)(ODI) 本次研究共有6篇文獻(xiàn)[9，15-16，18-20]比較了微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服治療LDH的功能障礙指數(shù)?？傆?jì)：試驗(yàn)組265例，對(duì)照組267例。經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=97%>50%，且Q檢驗(yàn)的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在較強(qiáng)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析(如圖3所示)。經(jīng)Revman手動(dòng)剔除納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析提示：各研究的剔除對(duì)本次研究結(jié)果存在明顯差異，后續(xù)以療程為分類進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：基于不同療程的亞組分析，兩個(gè)組別之間的異質(zhì)性極強(qiáng)(I2=97%>50%，P<0.00001)，達(dá)到了高度異質(zhì)，意味著療程的長(zhǎng)短很大程度上會(huì)影響Meta分析結(jié)果。其中，療程為4～6周的3篇文獻(xiàn)[16-18]組內(nèi)完全無(wú)異質(zhì)(I2=0，且Q檢驗(yàn)的P=0.65>0.1)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果合并3篇效應(yīng)量達(dá)到了-7.99，且顯著(Z=11.58，P<0.05)，達(dá)到了大效應(yīng)量，說(shuō)明孔鏡聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)服方在很大程度上顯著改善患者功能障礙。但療程大于等于3個(gè)月的3篇文獻(xiàn)[9，15-16]組內(nèi)仍存在較大異質(zhì)性(I2=97%>50%，且Q檢驗(yàn)的P<0.1)，通過(guò)手工剔除單獨(dú)對(duì)其采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示效應(yīng)量為-3.21，且顯著(Z=2.29，P=0.02 <0.05)，意味著孔鏡聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)服方有明顯改善。隨著療程延長(zhǎng)兩者差異逐漸變小。因亞組組內(nèi)存在異質(zhì)性，為保證結(jié)果的可靠性，總體亞組分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并最終結(jié)果為[MD=-5.20，95%CI(-7.80，-2.60)，P<0.00001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析的森林圖如圖4所示。

圖3 ODI評(píng)分森林圖

圖4 亞組分析森林圖

2.3.3 有效率 本次研究共有8篇文獻(xiàn)[10-14，17，21-22]比較了中藥聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療LDH的總有效率。試驗(yàn)組總計(jì)351例，對(duì)照組總計(jì)350例。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.94>0.1)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Mate分析，結(jié)果顯示，治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組[OR=4.44，95%CI(2.70，7.31)，P=0.00001<0.05]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖5所示。

圖5 有效率森林圖

2.3.4 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA) 本次研究共有7篇文獻(xiàn)[11-13，15，19-20，22]比較了中藥聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療LDH的JOD評(píng)分。試驗(yàn)組320例，對(duì)照組321例，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=84%>50%，且Q檢驗(yàn)的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在較強(qiáng)異質(zhì)性，通過(guò)回顧全文發(fā)現(xiàn)，本次納入的研究療程在4周至1月之間，療程長(zhǎng)短不一，且在術(shù)后采用的基礎(chǔ)治療各異，高度懷疑本次研究異質(zhì)性的來(lái)源于此，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量為[MD=3.24，95%CI(Z=2.11，4.36)，P<0.00001]，療效顯著(Z=5.62，P<0.05)。如圖6所示。

圖6 JOA評(píng)分森林圖

3 敏感性分析與偏倚檢驗(yàn)

該研究對(duì)各項(xiàng)Meta分析過(guò)程中均在Reman 5.3軟件中進(jìn)行了敏感性分析，方法為手工對(duì)各項(xiàng)研究逐一剔除，觀察各項(xiàng)研究的納入與排除對(duì)最終Meta分析結(jié)果的影響情況，若結(jié)果無(wú)影響則說(shuō)明Meta分析合并的結(jié)果是穩(wěn)定、可靠的。該研究對(duì)各項(xiàng)Meta分析均繪制漏斗圖進(jìn)行偏倚檢驗(yàn)，中藥聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療LDH以有效率為例，可見漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱，本次納入研究間存在的偏倚小(如圖7所示)。

圖7 有效率漏斗圖

4 討論

腰椎間盤突出癥(LDH)是由于突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致的以腰部疼痛，坐骨神經(jīng)痛為主要臨床癥狀的常見病[1]，在當(dāng)下快節(jié)奏的生活和繁忙的工作環(huán)境下，LDH的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[23]，大部分LHD經(jīng)系統(tǒng)保守治療能得到有效緩解，但仍有部分患者需要接受手術(shù)治療[2]，LDH的手術(shù)治療除傳統(tǒng)開放手術(shù)外有多種微創(chuàng)手術(shù)方式，如臭氧、膠原酶注射，經(jīng)皮激光髓核消融，后路椎板間隙顯微內(nèi)鏡間盤切除術(shù)(MED)等，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)(PTED)是區(qū)別于其他微創(chuàng)手術(shù)的真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，更受患者青睞[24-25]。但臨床存在不少患者術(shù)后仍殘留腰部疼痛，下肢麻木等諸多不適癥狀，給病患帶來(lái)諸多困擾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而聯(lián)合中藥治療則能有效解決該問(wèn)題[5]。腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)中屬“腰腿痛”范疇，目前中醫(yī)臨床證型多使用的辨證分型為國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，書中主要將本病分為血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛四種證型，不同地區(qū)的中醫(yī)學(xué)者結(jié)合當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境和氣候條件不同所進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，得到的臨床證型略有差異[26-27]。腰椎間盤突出癥患者證候表現(xiàn)多屬于正虛為主、邪實(shí)為標(biāo)、虛實(shí)夾雜，辨證多為風(fēng)寒、風(fēng)熱、血瘀、氣虛等，故臨床上結(jié)合中醫(yī)辨證論治原則對(duì)患者辯證施治，可明顯改善患者術(shù)后殘留不適癥狀[28]。

本研究采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入研究的各項(xiàng)指標(biāo)均進(jìn)行研究間同質(zhì)性檢驗(yàn)，對(duì)組間無(wú)異質(zhì)性(I2<50%且≥0.1)的研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在異質(zhì)性則進(jìn)一步考察異質(zhì)性來(lái)源，明確異質(zhì)性來(lái)源后若無(wú)法去除異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，若可通過(guò)不同亞組進(jìn)行亞組分析去除異質(zhì)性則對(duì)研究進(jìn)行了亞組分析，本次Meta分析對(duì)功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行了亞組分析，提高了合并效應(yīng)量可靠程度。對(duì)研究的各項(xiàng)指標(biāo)均進(jìn)行敏感性分析并繪制漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚情況。本次Mate分析涉及的中醫(yī)方藥主要包括補(bǔ)氣活血、活血化瘀及培補(bǔ)肝腎之功效，有效的避免了單一西醫(yī)手術(shù)治療的弊端，使患者的VAS評(píng)分、ODI顯著降低，有效率及JOA顯著提高，提高了臨床療效，患者生活質(zhì)量進(jìn)一步改善。通過(guò)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法合并以往公開發(fā)表的研究結(jié)果，提高檢驗(yàn)效能，但同時(shí)也存在診斷、排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，病變描述程度不詳細(xì)，實(shí)驗(yàn)方案嚴(yán)謹(jǐn)性不足及隨著時(shí)間推移診療技術(shù)的不斷優(yōu)化不能及時(shí)反映等局限性。本次Mate分析所納入的研究術(shù)后基礎(chǔ)治療及療程存在差異，一定程度上降低了本次研究的可信度，但從結(jié)論表明，椎間孔鏡聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)服方能顯著減輕患者術(shù)后殘留癥狀取得較好的臨床效果。但Mate分析匯總各個(gè)研究，克服小樣本帶來(lái)的偏倚，綜合合并效應(yīng)量具有一定的參考價(jià)值。

5 結(jié)論

基于本次的Mate分析結(jié)果表明，與單純手術(shù)結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療相比，中藥聯(lián)合孔鏡技術(shù)治療LDH能有效降低的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分，能顯著提高臨床有效率和JOA評(píng)分，臨床上注重辨證施治使用中藥方劑內(nèi)服以獲得更佳的臨床療效。但由于本次Mate分析的所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量整體不高，仍需要開展高質(zhì)量、大樣本的相關(guān)研究進(jìn)一步論證本次研究的結(jié)論。