游淑瓊,吳 倩,姜福瓊

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院皮膚科,云南 昆明 650000)

淺表淋巴管畸形是一種先天性淋巴管障礙,因其內(nèi)聚集淋巴液和血液,有時肉眼難以與疣狀血管瘤、毛細血管擴張性肉芽腫及帶狀皰疹鑒別[1]。因此,進一步探討及闡明其臨床表現(xiàn)及無創(chuàng)檢查在淺表淋巴管畸形中鑒別診斷及其治療顯得尤為重要。

1 臨床資料

患者,男,18歲,右側(cè)大腿外側(cè)丘疹、腫塊16余年。患者16年前無明顯誘因下右側(cè)大腿根部外側(cè)出現(xiàn)皮下包塊,約雞蛋大小,質(zhì)硬,活動度差,邊界不清,無自覺癥狀,皮損逐漸長大,并在腫塊表面出現(xiàn)紫紅色丘疹,似“血皰”樣外觀,刺破后可流出暗紅色液體,無自覺癥狀。該患者曾在當?shù)鼐驮\,診斷為“帶狀皰疹、皮膚感染”等,予“阿昔洛韋、頭孢類抗生素、甲硝唑、維生素C、林可霉素”等藥物治療無效,腫塊漸增大,“血皰”漸增多。體格檢查:各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科查體:右側(cè)大腿外側(cè)部可及大小為12 cm×12 cm的皮下包塊,質(zhì)硬,表面可見密集分布的蛙卵樣至花生大小半球形暗紅色丘疹,散在色素沉著(圖1)。體表腫物超聲檢查:右側(cè)大腿根部外側(cè)皮下軟組織增厚,回聲不均,血流稍豐富。皮膚病理檢查:真皮及皮下可見成熟擴張的淋巴管,腔內(nèi)含有漿液及部分紅細胞,血管周圍少許淋巴細胞浸潤(圖2)。診斷:淋巴管畸形。治療:建議患者行病灶內(nèi)注射硬化劑聯(lián)合手術切除腫物,患者考慮術后瘢痕及復發(fā)因素,未行治療,囑患者定期復診。

圖1 患者臨床皮損圖

注:A、B.真皮及皮下可見成熟擴張的淋巴管,腔內(nèi)含有漿液及部分紅細胞,血管周圍少許淋巴細胞浸潤[蘇木精-伊紅染色(HE染色),100×,200×];C.淋巴管內(nèi)皮細胞D2-40染色(+)(D2-40染色,200×)。

2 討 論

淋巴管畸形過往曾被認為是淋巴管的良性過度增生,又叫單純性淋巴管瘤或者是局限性淋巴管瘤。目前,淋巴管畸形主要被認為其并非淋巴管的腫瘤性增生,而是淺表淋巴管或起始淋巴管的先天性畸形。發(fā)病率約1/4 000～1/2 000。該病可發(fā)生在任何年齡階段,但最常見于幼兒階段,2歲以前發(fā)病更為多見[2]?？砂l(fā)生于全身各處,一般最常見于頭頸部及腋窩這些主要淋巴系統(tǒng)所在區(qū)域,縱隔、腹膜后及腹股溝次之,軀干四肢較少見[3-4]。根據(jù)淋巴管囊腔的可分為巨囊型(1個或多個體積≥2 cm3的囊腔)、微囊型(多個體積<2 cm3的囊腔)和混合型(兩者兼具)[5]。

2.1臨床表現(xiàn)及鑒別診斷 淋巴管畸形的臨床癥狀受到多方面因素影響,其中包括病變范圍、深度及病變類型而表現(xiàn)各不相同。淺表淋巴管畸形表現(xiàn)為多發(fā)性、成群狀、分散狀、半透明或出血性水皰丘疹,類似于蛙卵。由于血液和淋巴液混合其中,使部分丘皰疹呈紫色表現(xiàn)。若皮損發(fā)生在生殖器區(qū)域,表面可能是疣狀,該病變可能被誤認為是疣。相關主觀癥狀可能包括瘙癢、疼痛、燒灼感等。臨床上淺表淋巴管畸形易與疣狀血管瘤、毛細血管擴張性肉芽腫混淆,上述疾病發(fā)生部位無特異性。雖然組織病理是不同疾病診斷的“金標準”,但皮膚鏡、皮膚CT、皮膚超聲等無創(chuàng)輔助檢查對上述疾病的鑒別也十分重要。當皮膚鏡下同時具備均一紅色區(qū)域、白色衣領征、白色軌道征等特征表現(xiàn)時,診斷毛細血管擴張性肉芽腫的準確性較高[6]。淺表淋巴管畸形在皮膚鏡下見淺黃色隔膜包饒黃色囊腔,或者出現(xiàn)紅黃交替的囊腔。皮膚鏡下的疣狀血管瘤主要是在藍色背景下出現(xiàn)角化過度,主要為疣狀斑塊,周邊可見深藍色間隙[7]。皮膚超聲的應用對皮損的面積、深度有更清晰的描述,可進一步了解病變的情況。皮膚超聲下淋巴管畸形主要表現(xiàn)為無回聲的囊腔,各個囊腔間有分隔,其內(nèi)未見血流信號。而血管瘤及血管畸形中可見不同回聲,也可見豐富的血流信號。根據(jù)上述不同表現(xiàn),無創(chuàng)輔助檢測對不同淺表脈管疾病有初步的鑒別意義。

2.2治療 目前,對于淋巴管畸形治療,傳統(tǒng)的治療方法是手術治療、病灶內(nèi)注射硬化劑(例如無水乙醇、博來霉素等)[8]、激光治療及藥物,但要視患者病情給予相應的治療方案,例如硬化治療對于巨囊型及混合型的療效較佳[5];對于較小病灶、較大病灶(巨囊型及混合型)經(jīng)硬化治療后病灶明顯縮小及對外貌有較嚴格要求的情況下可進行手術治療[9]。對于上述病例,建議先進行硬化劑注射后,待病灶縮小后再行手術治療,此種方法對于較大皮損的患者來說,既能取得較好的美容效果,又能防止復發(fā)。也有學者提出,刮除術聯(lián)合硬化劑治療,也是一種治療方法,且感染率及復發(fā)率均較低[10]。目前,隨著“精準醫(yī)療”這一概念的提出及脈管畸形遺傳學研究領域的突破,靶向藥物治療淋巴管畸形成為當前的研究熱點。在脈管畸形領域中發(fā)現(xiàn)的2條通路(分別為PI3K/AKT/mTOR通路、Ras/Raf/MEK/ERK通路)可作為靶向治療的基礎[11-12]?，F(xiàn)已知的西羅莫司是mTOR受體抑制劑,其通過減少細胞增殖及血管增生作用于脈管疾病,而成為一種新型的的靶向治療藥物[13],但西羅莫司的用藥安全性還有待進一步驗證。同時美國費城兒童醫(yī)院的多位研究者在斑馬模型中已證實了RAS/MAPK通路基因突變可導致淋巴管異常。MEK抑制劑、ERK抑制劑在體外試驗中有效,這將有望成為淋巴管畸形這一疾病的治療靶點[11]。