肖好霞，劉婷，李玲文，左冬冬

（1. 泰和縣人民醫(yī)院，江西 吉安 343700；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecys-tectomy，LC）是以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入約2～5 L二氧化碳，達(dá)到一定壓力后再在腹部開3 個(gè)0.5～1.5 cm 的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊的一種手術(shù)方式，相較于傳統(tǒng)的手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)明顯增高，主要是由于術(shù)中使用CO2造成的氣腹對胃腸道的機(jī)械性壓迫以及氣管插管全身麻醉引起。麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷也是惡心、嘔吐的重要原因，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹脹和納呆等癥狀［1］。目前，臨床上治療惡心、嘔吐常用的方法主要是使用止嘔吐藥物緩解，但此類藥物易引起頭暈、頭痛、低血壓及視物模糊等不良反應(yīng)［2］，因此尋求有效的物理方法預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生，具有一定的意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后惡心、嘔吐是由于氣血兩虛、胃降之職失常所致［3］，針刺是疏通經(jīng)絡(luò)、提高機(jī)體免疫力的重要方法，研究發(fā)現(xiàn)針刺降低化療引起的急性遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率?！鹅`樞·九針十二原》中將針列為9 種，其中鑱針與目前臨床使用的撳針描述相近?！夺樉姆暝础份d：“一日鑱針，取法于巾針，去末寸半，卒銳之，長一寸六分，主熱在頭身用之?！薄督痂b》載：“鑱者，銳也……欲淺刺不令深入?！睋遽樇磮D釘型皮內(nèi)針，是一種將特制的小型針具刺入并固定于腧穴部位的皮下組織中，可以長時(shí)間留針，同時(shí)產(chǎn)生持續(xù)刺激作用以治療疾病的方法，又稱為“埋針法”。其特點(diǎn)有二，一是可以對穴位產(chǎn)生長時(shí)間刺激，二是患者可根據(jù)病情需要自行按壓，產(chǎn)生刺激以強(qiáng)化治療效果。

本研究通過運(yùn)用撳針聯(lián)合中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)的變化情況，并對術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月—2022 年12 月泰和縣人民醫(yī)院綜合外科收治的80 例行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40例。其中觀察組男性15例，女性25例；年齡（54.68 ±2.15）歲；膽囊結(jié)石8 例，慢性膽囊炎30 例，膽囊息肉2 例。對照組男性16 例，女性24 例；年齡（53.70 ±3.31）歲；膽囊結(jié)石9 例，慢性膽囊炎29 例，膽囊息肉2 例。兩組患者年齡、手術(shù)原因、氣腹壓力、手術(shù)及麻醉時(shí)長等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)泰和縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過，審批號(hào)：20210726。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～79 歲；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、B 超檢查后住院的膽囊疾病，如膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉（中醫(yī)診斷為膽石癥、脅痛），并在全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者；③無精神疾病、認(rèn)知功能障礙，溝通交流正常；④凝血功能正常；⑤針刺部位皮膚完好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重臟器功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎；③合并肝、腎功能障礙及心血管功能障礙者；④伴有腹腔感染、腹膜炎者；⑤合谷、內(nèi)關(guān)穴部位的皮膚有感染、皮疹、破損者；⑥妊娠期及哺乳期女性；⑦過去24 h 內(nèi)使用過任何催吐或止吐藥者；⑧神經(jīng)病及老年癡呆患者；⑨其他不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因其他原因造成微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；②患者凝血功能異常；③圍手術(shù)期存在自行使用其他相關(guān)治療的藥物；④術(shù)后大出血及損傷大血管造成的并發(fā)癥；⑤臨床資料不完整。

1.5 終止標(biāo)準(zhǔn)

①治療干預(yù)期間有過敏及不耐受等反應(yīng)者；②治療干預(yù)期間不配合治療或因個(gè)人原因不能繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)者。

1.6 治療方法

給予常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行疾病飲食的健康宣教，術(shù)前完善檢查、皮膚準(zhǔn)備、留置胃管、術(shù)前用藥。安撫術(shù)前緊張、焦慮情緒，幫助患者樹立治療的信心，提升治療配合度［4］。

1.6.1 對照組

對照組術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液0.5 mg。在手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定方案。

①心理評估：評估患者的緊張程度，給予患者相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，并提供輕松舒適、積極健康的治療環(huán)境［5］。

②飲食：術(shù)后暫禁食禁飲，如無明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)可進(jìn)流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)普食（低脂、清淡易消化），但忌進(jìn)食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后腸脹氣［6］。

③病情觀察：去枕平臥、頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑給予抗感染、補(bǔ)充水分和電解質(zhì)等支持療法，觀察生命體征監(jiān)測、切口外敷料情況及并發(fā)癥觀察（出血、膽漏）等。出現(xiàn)嘔吐者，給予止吐劑——鹽酸甲氧氯普胺注射液肌內(nèi)注射。

④早期活動(dòng)：術(shù)后第1 天，根據(jù)患者活動(dòng)耐力，指導(dǎo)下床在床邊活動(dòng)及室內(nèi)活動(dòng)。早期活動(dòng)可以增加呼吸深度，有利于氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口愈合及縮短康復(fù)時(shí)間；促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減輕腹脹，增進(jìn)食欲，降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率；減少尿潴留，防止泌尿系感染［7-8］。

1.6.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上，觀察組給予撳針治療。使用清鈴撳針，型號(hào)：0.9 mm × 0.2 mm，選取合谷和內(nèi)關(guān)穴，一手拇指、食指張開呈90°，以另一只手拇指指尖關(guān)節(jié)橫紋壓在虎口上，指尖點(diǎn)到處即是合谷穴；從腕橫紋向上3橫指，兩條索狀筋之間即是內(nèi)關(guān)穴。具體操作方法：用75%酒精棉片常規(guī)消毒穴位皮膚，撕開撳針的密封紙，將塑料容器向后屈折，用拇指和食指夾緊其中一半剝離紙和膠布將其分離，用另一手食指挑起，并從塑料容器中取出，將針直接刺入已消毒的雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴，除去剩余剝離紙，輕輕按壓膠布，完全與皮膚貼合。刺入后用拇指指腹輕輕按壓撳針針帽1 min，以患者可耐受的酸脹感或脹痛感為宜。埋針期間每天辰時(shí)（8：00）、巳時(shí)（10：00）按壓兩次，每個(gè)穴位每次1 min，埋針時(shí)間為48 h；同時(shí)密切觀察患者撳針埋針部位處皮膚狀況，針刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血或針頭脫落等情況時(shí)，及時(shí)更換撳針［9］。取針時(shí)掀起膠布對角兩端，夾住膠布兩端，垂直提起撳針，用膠布包裹好針頭，扔進(jìn)銳器盒。埋針期間勿抓摳、抓撓突起的樹脂；勿對埋針部位進(jìn)行重壓，拍打；埋針部位不能被水長時(shí)間浸泡。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐癥狀，立即中止實(shí)驗(yàn)，肌內(nèi)注射止吐藥物（甲氧氯普胺），根據(jù)患者的意見以及具體情況決定是否繼續(xù)參與實(shí)驗(yàn)［10］。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 惡心及嘔吐發(fā)生率

觀察并比較兩組術(shù)后6、12、24、48 h不同時(shí)間段發(fā)生惡心、嘔吐情況。惡心、嘔吐的發(fā)生程度共分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：無嘔吐、惡心的情況；Ⅱ級(jí)：惡心伴一過性嘔吐；Ⅲ級(jí)：明顯的惡心、嘔吐；Ⅳ級(jí)：惡心、嘔吐程度嚴(yán)重，需要藥物進(jìn)行控制［11］。

1.7.2 肝功能指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化情況。于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 抽取患者靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀分離后進(jìn)行血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平的檢測。

1.7.3 安全性指標(biāo)

觀察埋針過程中有無暈針、斷針、埋針部位出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)癢及皮膚破損等不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用±s表示，經(jīng)t檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段的惡心發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后6、12 h的惡心發(fā)生率及總發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段惡心發(fā)生情況比較［例（%）］

2.2 兩組患者不同時(shí)間段的嘔吐發(fā)生情況比較

比較觀察組術(shù)后6、12、24 h 的嘔吐發(fā)生率及總發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.600，P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間段嘔吐發(fā)生情況比較［例（%）］

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)明顯高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后肝功能指標(biāo)低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 ALT/（IU/L）術(shù)前25.79 ± 4.68 26.13 ± 4.82 0.347＞ 0.05術(shù)后49.87 ± 8.34*42.53 ± 7.42*4.508＜ 0.05 AST/（IU/L）術(shù)前25.03 ± 4.52 24.71 ± 4.36 0.349＞ 0.05術(shù)后46.19 ± 7.24*39.85 ± 5.62*4.742＜ 0.05

3 討論

腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐是十分常見的術(shù)后并發(fā)癥，早期進(jìn)行預(yù)防是關(guān)鍵。全麻術(shù)后惡心、嘔吐，主要?dú)w結(jié)于術(shù)前禁食引起脾氣虛弱，術(shù)后有淤血存留體內(nèi)，經(jīng)絡(luò)血脈紊亂，損傷脾胃導(dǎo)致患者感到惡心、嘔吐。

時(shí)間醫(yī)學(xué)是在生物活動(dòng)的時(shí)間節(jié)律性基礎(chǔ)上，加入時(shí)間節(jié)律性控制。中國古代醫(yī)家早在千年之前就已經(jīng)開始了關(guān)于生命活動(dòng)時(shí)間規(guī)律性的探索，如《素問·上古天真論篇》記載：“……二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極……”，詳細(xì)描述了古代醫(yī)家對人體不同年齡段生理功能的認(rèn)識(shí)?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》篇記載：“春三月，此為發(fā)陳……夜臥早起，廣步于庭……逆之則傷肝……。夏三月，此為蕃秀……夜臥早起，無厭于日……逆之則傷心……。秋三月，此為容平……早臥早起，與雞俱興……逆之則傷肺……。冬三月，此為閉藏……早臥晚起， 必待日光……逆之則傷腎……?！泵枋隽巳梭w五臟與季節(jié)的關(guān)系，并指出了違背自然節(jié)律所引起的病理變化?！秱摗分幸灿嘘P(guān)于疾病進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸的時(shí)間規(guī)律性的記載；如“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”“太陽病，欲解時(shí)，從巳至未上”“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也……”。

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)是古人根據(jù)“天人相應(yīng)”的哲學(xué)觀點(diǎn)，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，并經(jīng)長期的生活體驗(yàn)及臨床實(shí)踐不斷總結(jié)發(fā)展而形成的一門學(xué)科。其發(fā)展源遠(yuǎn)流長，其內(nèi)容博大精深，一方面可以運(yùn)用于臨床，指導(dǎo)醫(yī)生診治疾病，另一方面又可以輔導(dǎo)人們養(yǎng)生保?。?2］。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)目前應(yīng)用較多的理論為陰陽學(xué)說、子午流注理論［13］。子午流注是古人依據(jù)經(jīng)脈氣血受自然界氣候變化、時(shí)日等影響有時(shí)盛有時(shí)衰的規(guī)律，辨證循經(jīng)因時(shí)施治、按時(shí)針灸的一種操作方法。按照“子午流注”十二經(jīng)脈活動(dòng)時(shí)辰表來看，上午7∶00—9∶00 為辰時(shí)對應(yīng)胃經(jīng)，上午 9∶00—11∶00 為巳時(shí)對應(yīng)脾經(jīng)，辰時(shí)、巳時(shí)是胃經(jīng)、脾經(jīng)氣血最旺盛的階段，此時(shí)施治可以增強(qiáng)健脾和胃、通調(diào)氣機(jī)、降逆止吐功效［14-15］。撳針是中醫(yī)輔助治療法，在穴位上埋針，起到穴位按摩的作用，可減輕疼痛，促進(jìn)器官血液循環(huán)系統(tǒng)，根據(jù)病理需要，埋針于什么穴位就作用于相應(yīng)的器官［16］。合谷穴是大腸腧穴，與足陽明胃經(jīng)相接，可治療胃腸道疾病。對雙側(cè)合谷穴撳針可調(diào)節(jié)脾胃、安和臟腑，恢復(fù)腸胃功能。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，有益心安神、和胃降逆、寬胸理氣之功效，是臨床止吐的重要穴位，對雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴撳針可寧神安心、和胃降逆［17］。

綜上所述，撳針聯(lián)合中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論能有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者惡心、嘔吐的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，降低對肝功能的影響。