周雪，萬貴平，楊桂云，張真真，何榮榮

（1. 南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028；2. 江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028）

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復出血的一種雌激素依賴性疾病［1］，疼痛、包塊和不孕是其三大癥狀和體征。內(nèi)異癥困擾著全球約10%～15%的育齡期女性，因疾病本身遷延難愈，且異位組織具備浸潤、侵襲、轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤的特征，被稱為“良性癌”［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學有關(guān)內(nèi)異癥的發(fā)病機制尚未闡明，治療上一般采用腹腔鏡手術(shù)、長期口服激素藥物、曼月樂環(huán)宮內(nèi)給藥等，但不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥具有副作用小、復發(fā)率低的優(yōu)點，在緩解痛經(jīng)和慢性盆腔痛，提高受孕率方面具有獨特優(yōu)勢。

楊桂云（1946-），女，江蘇省名老中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師，第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，師從全國著名中醫(yī)婦科專家沈仲理教授，從醫(yī)任教四十余年，對內(nèi)異癥的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗。楊桂云教授認為腎虛為本、血瘀為標是內(nèi)異癥的主要病機，在調(diào)治中，主張分期論治，以溫腎益氣、活血消癥法貫穿始終疾病治療始終，兼顧疏肝理氣、活血止痛；善以內(nèi)異癥患者的癥狀側(cè)重為向?qū)В瑢徸C求因，建立了自己獨特的辨證論治體系與用藥特色。筆者有幸跟隨楊師抄方學習，現(xiàn)將楊師從腎虛血瘀論治內(nèi)異癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機探微

1.1 瘀血是內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)

中醫(yī)古籍中無子宮內(nèi)膜異位癥這一病名的記載，據(jù)其典型的疼痛、月經(jīng)異常、不孕及盆腔包塊等臨床表現(xiàn)，其相關(guān)內(nèi)容可散見于“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”“癥瘕”“不孕”等論述中，涉及中醫(yī)婦科“月經(jīng)病”“雜病”范疇。血瘀是目前公認的內(nèi)異癥的中醫(yī)病機，貫穿內(nèi)異癥發(fā)生、發(fā)展的各個環(huán)節(jié)［3］。瘀血的形成是內(nèi)異癥的中心環(huán)節(jié)，是內(nèi)異癥最基本的病理基礎(chǔ)?！梆觯e血也”，又稱“離經(jīng)之血”，經(jīng)血不循常道，積久成瘀，發(fā)為本病。瘀血阻滯，氣血運行不暢，不通則痛，繼而引發(fā)痛經(jīng)、慢性盆腔痛；氣聚為癥，血結(jié)為瘕，久為癥瘕；瘀血內(nèi)停胞宮，沖任阻滯，不能攝精成孕，故不孕。瘀血既是內(nèi)異癥病機發(fā)展的病理產(chǎn)物，又能作為致病因素加速內(nèi)異癥的病程。

現(xiàn)代醫(yī)學對內(nèi)異癥發(fā)病機制的闡述尚無定論，以1927 年SAMPSON 等提出的“經(jīng)血逆流”學說最為被廣泛接受。該學說認為，具有生長活性的子宮內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血逆流盆腹腔，在雌激素的作用下周期性出血、粘連是疾病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，這與“離經(jīng)之血”不循常道，久而成瘀繼而致病的內(nèi)異癥中醫(yī)病機高度相符［4］?，F(xiàn)代研究亦顯示，異位病灶組織處存在不同程度的紅細胞聚集及局部微血管形成［5］，不同證型的內(nèi)異癥患者亦伴有血液高黏滯狀態(tài)、子宮動脈血流阻力升高［6］等血液流變學的異常改變，這些均證實不循常道的“離經(jīng)之血”是內(nèi)異癥發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。

1.2 腎虛是內(nèi)異癥的發(fā)病之根

內(nèi)異癥的病位在胞宮。從生理上，《素問·奇病論》指出“胞脈系于腎”，即胞脈作為附著于胞宮的部分，通過經(jīng)脈與腎藏相連，胞宮作為奇恒之腑雖無相表里的臟，然其與腎的關(guān)系密不可分，腎中精氣的盛衰直接影響胞宮的生理。腎精腎氣是腎藏發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)，“精者，身之本也?！蹦I精充足則血化生有源，腎氣盛則血行有力，氣血調(diào)和，沖任得充，胞宮得養(yǎng)，繼而維持女子正常經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理現(xiàn)象。從病理上，楊師認為氣血失和是血瘀形成的主要原因，李士材《病機沙篆》又有“血之源頭在于腎”之說，這說明氣血作為機體正常生理的物質(zhì)基礎(chǔ)，其失和主要責之于腎虛。換言之腎之陰陽失衡是胞宮病理的根本，若腎陽不足，氣失溫煦，推動無力，則血行不暢，久而為瘀；若腎陰不足，灼傷陰液，血行黏滯，久而成瘀。可見內(nèi)異癥雖癥狀多變，病機復雜，但主要責之于腎，腎虛是內(nèi)異癥的發(fā)病之根。

綜上所述，瘀血的形成是內(nèi)異癥發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，腎的功能失調(diào)是發(fā)病的內(nèi)在因素，腎虛是內(nèi)異癥的發(fā)病之根。瘀血既是腎虛的病理產(chǎn)物，又能作為致病因素加速內(nèi)異癥病程，內(nèi)異癥的病機以腎虛為本、瘀血為標，腎虛與瘀血互為因果，相互交織。

2 治法心要

2.1 溫腎益氣固其本，兼顧調(diào)肝健脾

基于以上對內(nèi)異癥腎虛病機的認識，楊師認為內(nèi)異癥雖臨床癥狀多樣，然其論治應(yīng)以治腎為先?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，腎陽不足，氣化無力則有形之癥瘕積聚?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸耙婊鹬?，以消陰翳”，因而溫腎益氣以消陰翳是內(nèi)異癥治法的核心。內(nèi)異癥病情反復，遷延難愈，“肝木生于腎水而長于脾土”，腎陽不足日久，勢必會影響肝、脾的功能失調(diào)，女子以肝為先天，肝郁氣結(jié)，氣不順則郁。研究顯示，內(nèi)異癥患者多伴有焦慮、抑郁的困擾［7］。因此楊桂云教授認為在內(nèi)異癥治療中應(yīng)當重視固護肝、脾，在選用溫腎益氣藥物的同時，常選用柴胡、香附、白芍以調(diào)肝氣，以茯苓、黃芪、山藥兼顧健脾。

2.2 活血消癥治其標，兼以理氣化痰

楊桂云教授在臨證時將活血消癥貫穿內(nèi)異癥治療的始終，在活血藥的選擇上秉持恒動的原則，根據(jù)病程長短、體質(zhì)強弱，瘀血程度常有定奪。破瘀消癥之莪術(shù)、三棱、土鱉蟲；活血調(diào)經(jīng)之當歸、丹參、紅花、益母草；化瘀止痛之延胡索、血竭、五靈脂；活血化瘀之桃仁、赤芍、牡丹皮。現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，活血化瘀法能夠抑制異位組織局部微血管生成、縮小異位病灶體積，其機制可能與改善盆腔微環(huán)境、調(diào)節(jié)免疫、誘導異位內(nèi)膜細胞凋亡等有關(guān)［8］。瘀血久停，必礙氣機，氣不布津，則水濕內(nèi)停，聚而為痰，故內(nèi)異癥血瘀病程中多有痰濕化生，痰瘀阻滯是內(nèi)異癥病情遷延膠著的重要原因。因而在活血消癥的同時，楊師常兼顧理氣化痰，常選用理氣之枳殼、香附、柴胡，配伍燥濕化痰之半夏。

3 配合運用二期療法

二期療法即將所處的月經(jīng)周期分為經(jīng)期及非經(jīng)期進行治療。楊師認為內(nèi)異癥癥狀多變，女性經(jīng)期與非經(jīng)期的陰陽側(cè)重、氣血變化各有特點，臨證之時仍須審時論治，不可囫圇。經(jīng)期血海滿溢，重陽必陰，氣血以下為順，此時應(yīng)側(cè)重活血化瘀、行氣止痛，因勢利導方可引經(jīng)下行。非經(jīng)期則順應(yīng)胞脈空虛的特點，活血消癥的同時兼顧溫腎益氣，標本兼顧，使邪祛而正不傷。

3.1 經(jīng)期——活血化瘀、行氣止痛

內(nèi)異癥患者經(jīng)期常伴有進行加重性痛經(jīng)。經(jīng)期血海滿溢，血室正開，正處于月水推陳出新、胞宮由實轉(zhuǎn)虛之際，此時如若經(jīng)血排泄不暢，阻滯氣機經(jīng)絡(luò)，不通則痛，則引發(fā)痛經(jīng)；如若外邪侵襲，經(jīng)期血室大開，加之氣隨血行，固攝之力不足，經(jīng)血肆意，則致月經(jīng)量多。楊師認為此時須順應(yīng)經(jīng)血下行之勢，以通為用。唐容川《血證論》云：“瘀血不去，新血斷無生理?！贬槍ψ訉m內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)患者，在活血化瘀的同時應(yīng)注重調(diào)暢氣機，行氣止痛。臨證之時，楊師多選用延胡索、五靈脂以活血止痛；配以活血調(diào)經(jīng)之紅花、丹參；加用當歸以補血活血，祛瘀而不傷陰；氣為血之帥，治血先治氣，臨床多選用川楝子、柴胡、枳殼等兼顧調(diào)暢氣機。針對內(nèi)異癥月經(jīng)量多異常者，楊師喜用藥性平緩之益母草以活血調(diào)經(jīng)，化中有止，使瘀血行而不傷新，促進月經(jīng)正常排泄；為加強固攝作用，臨證之時多加用黃芪以補氣固沖，防治血崩。

3.2 非經(jīng)期——溫腎益氣、活血消癥

楊師認為內(nèi)異癥患者非經(jīng)期的調(diào)護尤為重要。非經(jīng)期又可根據(jù)陰陽消長規(guī)律將其細分為經(jīng)前期、經(jīng)后期及經(jīng)間期，然臨床患者多有依從性差者，二期療法較調(diào)周法有其方便之處。內(nèi)異癥患者非經(jīng)期癥狀緩和，此期血海由虛轉(zhuǎn)實，陽氣漸復，又是卵泡發(fā)育、攝精受孕的重要時期，應(yīng)以溫腎益氣、活血消癥為宜。對于有生育需求的內(nèi)異癥患者，臨證選用熟地黃、枸杞子、墨旱蓮補腎填精的同時，輔以溫腎陽之品促進排卵，多用菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天。對于內(nèi)異癥患者病程日久，瘀血成形，臨證則以活血消癥為重，增加蟲類藥物土鱉蟲、散結(jié)藥醋鱉甲的用量，取其辛咸、血肉有情之品善入絡(luò)消癥。

4 驗方分析

4.1 溫腎消癥湯

謹遵病機，溫腎益氣、活血消癥是治療內(nèi)異癥的基本法則，在此基礎(chǔ)上楊師自擬溫腎消癥湯臨證加減，療效頗佳。馬小平等［9］研究發(fā)現(xiàn)，溫腎消癥湯可以有效緩解內(nèi)異癥患者術(shù)后痛經(jīng)、慢性盆腔痛等癥狀，降低血清CA125的水平。沈曉婷等［10］運用溫腎消癥湯治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者30 例，以單純行手術(shù)治療的患者作為對照，結(jié)果顯示溫腎消癥湯可顯著降低患者腹腔液中TGF-β1、TNF-α的水平，發(fā)揮治療作用。

溫腎消癥湯由生蒲黃、五靈脂、血竭、沒藥、黃芪、川續(xù)斷、延胡索和川楝子8 味藥組成。其中味甘性平之生蒲黃與苦咸甘溫之五靈脂共為君藥，二者相須為用，取失笑散活血化瘀、散結(jié)止痛之意，現(xiàn)代藥理研究證實其具有抗血小板聚集、促進微循環(huán)之效，與此同時能夠調(diào)節(jié)子宮內(nèi)前列腺素水平，增強內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用從而改善痛經(jīng)［11］。川續(xù)斷性微溫，入腎、肝經(jīng)，補肝腎、強筋骨、止崩漏；黃芪味甘，性微溫，乃“補劑中之風藥”尤擅補中益氣、攝血固脫，使攻不傷正；血竭性平味甘、咸，長于活血定痛、化瘀止血，是以瘀血為主要病理因素疾病的要藥，黃元御《玉楸藥解》有：“血竭破瘀血，癥瘕積塊、跌撲停瘀皆良?！鄙先幐饔袑ｉL，共為臣藥。沒藥、延胡索活血散瘀，善治血積疼痛，配以苦寒之川楝子，既可防溫熱太過，又可行氣止痛。此三藥活血散瘀、行氣止痛共為佐助藥。全方標本兼治，共奏溫腎益氣、活血化瘀之功。

4.2 補腎活血湯

對于育齡期女性，內(nèi)異癥會降低子宮內(nèi)膜容受性，增加自然流產(chǎn)風險，導致不孕。面對這部分患者，改善子宮內(nèi)膜及盆腔局部微環(huán)境、促進早期胚胎發(fā)育則是臨床施治的關(guān)鍵，此時當以補腎助孕為主，活血調(diào)經(jīng)為輔，活血藥的選擇當精簡，以無損胎元為度，以平為期。在此基礎(chǔ)上楊師自擬補腎活血湯臨證加減。補腎活血湯由菟絲子、肉蓯蓉、當歸、川芎、山藥、柴胡、白芍和生地黃組成，方中補腎益精之菟絲子、生地黃與溫補腎陽之肉蓯蓉相配，取張仲景“善補陰者，必陽中求陰”之效驗；山藥健脾，配合補腎藥為孕卵著床提供條件；當歸、白芍養(yǎng)血活血，謹遵內(nèi)異癥血瘀的病機，又不致攻邪太過、妨礙胎元，與生地黃合用取四物湯之意，少佐柴胡理氣，以期氣血調(diào)和。全方共奏補腎助孕、活血調(diào)經(jīng)之效。劉凱麗等［12］發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯可增加腎虛血瘀型內(nèi)異癥相關(guān)性不孕患者的子宮內(nèi)膜厚度、降低子宮動脈血流阻力，改善子宮內(nèi)膜容受性。

5 驗案舉隅

韓某，女，35 歲，2023 年3 月14 日初診。主訴：經(jīng)行腹痛10 年余，加重1 年余?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，14 歲初潮，4～5/26 d，量中等，色暗，夾有血塊，痛經(jīng)明顯。每逢經(jīng)行1～3 d，下腹疼痛明顯，轉(zhuǎn)側(cè)難安，喜暖，伴有腰酸。末次月經(jīng)2023 年2 月24 日，量色如常?；橛罚阂鸦?，1-0-0-1，工具避孕。2023 年3 月14 日本院婦科超聲提示：后壁實質(zhì)回聲見增粗和低回聲區(qū)交織混雜，后壁見53 mm × 40 mm 的低回聲結(jié)節(jié)，包膜不清，子宮內(nèi)膜回聲不均，兩層厚約17 mm。刻月經(jīng)周期第19 天，偶感腰酸肢倦，納寐尚可，二便正常，舌質(zhì)淡、苔白、脈細弦。西醫(yī)診斷：①子宮內(nèi)膜異位癥；②子宮腺肌瘤。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（腎虛血瘀證），治以溫腎益氣助陽、活血調(diào)經(jīng)。組方：川牛膝10 g，杜仲10 g，紫石英（先煎）15 g，延胡索12 g，丹參15 g，五靈脂10 g，沒藥5 g，小茴香6 g，吳茱萸5 g，當歸10 g，川芎6 g，益母草15 g，鬼箭羽15 g，川楝子10 g，葛根12 g，制地龍10 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2023年3月28日二診：末次月經(jīng)2023年3月22日，6天凈，量色如常。此次經(jīng)行腹痛較前好轉(zhuǎn)，刻月經(jīng)周期第7 天，一般情況可。舌質(zhì)淡紫、苔薄、脈細滑，治以溫腎益氣、活血消癥。組方：黃芪15 g，熟地黃10 g，當歸10 g，菟絲子10 g，續(xù)斷10 g，杜仲10 g，紫石英（先煎）15 g，延胡索10g，川芎6 g，丹參10 g，紅花10 g，莪術(shù)10 g，土鱉蟲10 g，鬼箭羽20 g，柴胡6 g，生甘草6 g，生山楂15 g，茯苓10 g。14 劑，水煎，每日1 劑，早晚分服。

2023 年4 月11 日三診：藥后無明顯不適，腰酸肢倦較前緩解。刻月經(jīng)周期第21 天，月經(jīng)將近來潮。予初診方加炙黃芪15 g，茯神10 g，10劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2023年4月25日四診：末次月經(jīng)2023年4月16日，量色同前，經(jīng)行腹痛較前緩解，伴腰痛?？淘陆?jīng)周期第10 天，一般情況可，左下腹偶有隱痛，舌淡紅泛紫、苔薄白、脈沉細。予二診方加桂枝3 g，14 劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2023年5月9日五診：刻月經(jīng)周期第24天，一般情況可，自覺乳脹，舌淡紅泛紫、苔薄白、脈沉細。予初診方加炙黃芪15 g，煨木香6 g，14 劑，水煎，每日1 劑，早晚分服。

予上訴兩方加減按月經(jīng)周期調(diào)治2 個月經(jīng)周期，鞏固療效。2023 年7 月電話回訪，訴經(jīng)行腹痛較前緩解明顯，囑其定期隨訪B超，不適隨診。

按語：本案患者以經(jīng)行腹痛十余年為主訴，結(jié)合婦科超聲檢查，“子宮內(nèi)膜異位癥”診斷明確?；颊卟〕倘站?，結(jié)合經(jīng)行腹痛時喜暖、伴有腰酸肢倦。腎陽不足，溫煦失職，一方面陰寒易襲下腹，血液凝滯；另一方面腎氣推動無力，久而血行不暢，不通則痛，而致痛經(jīng)遷延，辨證為腎虛血瘀證。初診時患者處于月經(jīng)周期第19天，距下次月經(jīng)來潮還有1周，此時應(yīng)注重溫腎益氣助陽，為排泄月經(jīng)作準備，與此同時選用當歸、川芎、丹參、益母草活血調(diào)經(jīng)，制地龍、葛根通絡(luò)、載化瘀藥物隨氣而行，使氣血順暢，無往而不利。二診時患者月經(jīng)剛凈，陰血虧耗，選用菟絲子、續(xù)斷、杜仲、熟地黃、紫石英陰陽并調(diào)，為防滋膩礙脾，加生山楂以消積化瘀；非經(jīng)期也是攻邪消癥的時機，加土鱉蟲、莪術(shù)破瘀消癥。三、四、五診均訴經(jīng)行腹痛較前緩解，經(jīng)行通暢，無特殊。治療全程緊扣病機，臨證之時結(jié)合月經(jīng)周期的陰陽側(cè)重及氣血變化加減藥味，辨清標本主次，攻補兼施。