張俊茹 加佳 吳念儒 王珊珊 胡雪慧

[摘要]目的 構建產(chǎn)后尿潴留預警體系，降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，提高產(chǎn)婦滿意度。方法 從產(chǎn)婦需求出發(fā)，運用KJ法、Kano模型、質量屋等工具，結合TRIZ理論廈HFMEA構建規(guī)范化產(chǎn)后尿潴留預警評分體系，對產(chǎn)婦落實三級預警分級護理，提供產(chǎn)后延續(xù)性護理服務。結果 產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率由4.5%降低至2.3%，首次排尿時長由4.8 h縮短至3.1 h，負性情緒發(fā)生率由43%降低至15%，住院滿意度由90%提高至98%。結論 將QFD與品管圈結合可有效識別產(chǎn)后需求，降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，提高產(chǎn)婦滿意度。

[關鍵詞]質量功能展開；品管圈；創(chuàng)新型品管圈；陰道分娩；產(chǎn)后尿潴留；三級預警

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

1主題選定

全體圈員召開頭腦風暴會議，結合科室現(xiàn)狀提出各選主題，采用權重評價法對上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力進行維度權重評價，并采用“5-3-1”評分法，結合維度權重，選定得分最高的“基于QFD構建產(chǎn)后尿潴留預警體系”作為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動為QFD創(chuàng)新型品管圈。

名詞定義：產(chǎn)后尿潴留（Post partum Urinary Retention，PUR）為經(jīng)陰道分娩后6h內(nèi)無法自行排尿或自行排尿不暢，經(jīng)超聲測定膀胱內(nèi)殘余尿量≥100 mL。納入標準：（1）初產(chǎn)婦、足月、單胎；（2）頭位妊娠，經(jīng)陰道自然分娩。排除標準：（1）產(chǎn)前合并泌尿系統(tǒng)感染疾病；（2）產(chǎn)前合并妊娠期高血壓、糖尿病、甲亢；（3）其他原因引發(fā)尿潴留，如產(chǎn)婦膀胱腫物、外傷等；（4）嚴重精神系統(tǒng)疾病{（5）合并嚴重肝、腎功能異常。

選題背景：《2021年國家醫(yī)療服務與質量安全報告》顯示，產(chǎn)婦陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率近年來不斷升高，新生兒并發(fā)癥占比約為31%，母體并發(fā)癥占比約為69%，嚴重威脅母嬰安全。“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”是2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標之一。PUR是一種常見的陰道分娩并發(fā)癥，國內(nèi)由于缺乏標準化定義以及干預措施不同，文獻報道的發(fā)生率相差較大，為1.5%-47.0%。PUR一旦發(fā)生，可導致膀胱逼尿肌發(fā)生不可逆損害，且充盈的膀胱會限制子宮收縮，導致產(chǎn)后大出血等，進而給產(chǎn)婦造成生理和心理雙重傷害。目前，臨床針對PUR預防及處理措施較多，但多數(shù)為誘導排尿以及加強健康宣教等，暫無預防PUR相關護理指南及工具。本研究旨在構建預防陰道分娩PUR預警體系，以早期識別和準確預測產(chǎn)婦PUR風險，針對性干預。

2活動計劃擬定

在計劃活動時間內(nèi)，圈員嚴格遵循PDCA循環(huán)理念制訂活動計劃并執(zhí)行，其中：P階段時長占總時長的31%；D階段時長占總時長的42%；C階段時長占總時長的18%；A階段時長占總時長的9%。

3質量規(guī)劃與課題明確化

3.1需求挖掘

采用情景展開法，收集分娩時、返回病房時、排尿時產(chǎn)婦及家屬需求，共挖掘出116條需求。同時，利用KJ法對質量需求進行層次化分析，歸納整理為安全、效率、服務、質量4方面共15條質量需求。

3.2需求重要度排序

產(chǎn)婦及相關方憑經(jīng)驗按照李克特法1～5的數(shù)字標度評判15條質量需求的重要程度，得到各需求重要度并進行排序。見表1。

3.3識別魅力質量創(chuàng)新點

邀請外部專家團隊組成Kano分析小組，對質量需求進行討論，根據(jù)Kano模型分類方法，對每個需求按照不同實現(xiàn)程度對應的產(chǎn)婦滿意度進行討論，得出當然質量需求4個、一維質量需求5個、魅力質量需求6個，并分別賦值（當然質量需求賦值1.0，一維質量需求賦值1.2，魅力質量需求賦值1.5）。

3.4分析質量提升水平

圈員選擇同地區(qū)、綜合診療水平相近的兩家醫(yī)院進行對比，通過咨詢專家、圈員討論，采用五級評分法，即采用數(shù)字1～5來表示產(chǎn)婦及相關方對某項需求的滿意程度，其中5表示非常滿意、1表示非常不滿意，對該院質量水平與同行醫(yī)院質量水平進行評價，設定本課題要達成的目標水平，并計算水平提高率。見表1。

3.5確定攻堅點

考慮需求重要度價值排序、質量水平改進提升以及魅力質量亮點打造，對質量需求進行質量規(guī)劃，每個需求的絕對權重=需求重要度X水平提高率X魅力值，相對權重是將絕對重要度進行歸一化處理所得。見表1。

分析發(fā)現(xiàn)，進行誘導排尿、選擇不同排尿體位、護士微笑服務、明確排尿時間、宣教形式多樣、得到關心幫助為排名靠前的質量需求項。經(jīng)總結歸納，進行誘導排尿、選擇不同排尿體位、明確排尿時間均為PUR預防措施，由此設定攻堅點一“預防PUR”；得到關心幫助是指產(chǎn)婦需要緩解不良情緒，與家屬及醫(yī)護人員及時有效溝通，由此設定攻堅點二“緩解產(chǎn)婦負性情緒”；護士微笑服務、宣教形式多樣體現(xiàn)了產(chǎn)婦的滿意感知質量，由此設定攻堅點三“提高產(chǎn)婦滿意度”。

4目標設定

根據(jù)三大攻堅點，設定目標值為：（1）預防PUR。PUR發(fā)生率<3%，產(chǎn)后首次排尿時長<3.5 h；（2）緩解產(chǎn)婦負性情緒。產(chǎn)婦負性情緒發(fā)生率<20%；（3）提高產(chǎn)婦滿意度。產(chǎn)婦住院滿意度>95%。

5質量設計與方策擬定

5.1質量特性展開

為了將外部質量需求轉化為內(nèi)部業(yè)務要素，圄員使用質量特性展開表，針對質量需求進行抽取與轉化，得到質量特性，然后利用KJ法對質量特性進行聚類分析，得到預防PUR、提高產(chǎn)婦滿意度兩大類共計20項質量特性。

5.2評估質量需求與質量特性關系

構建產(chǎn)婦質量需求一質量特性質量屋，左墻列出了質量需求的各項指標，天花板列出了質量需求對應的質量特性。圈員對每一項質量需求與質量特性之間的相關關系進行打分，5分代表強相關，3分代表中等相關，1分代表弱相關。然后，采用獨立配點法進行重要度轉換，將質量需求重要度轉換為質量特性重要度。經(jīng)計算，誘導排尿成功率、首次排尿時長、PUR知識知曉率、宣教有效率、誘導排尿體位使用率、產(chǎn)后焦慮發(fā)生率、護士溝通能力等質量特性重要度較高。見表2“重要度”欄。

5.3質量設計

通過走訪交流、現(xiàn)況調(diào)查等方式評估該院與同行醫(yī)院的質量特性指標，綜合考慮質量特性重要度、質量特性競爭性評估結果、實施成本、可調(diào)配資源、實施難度和可行性等，設定具體質量特性設計值。同時，圈員對質量特性進行難度分析，判斷難度值（采取1分-10分制評分，分值越高難度越大）。見表2。

5.4瓶頸分析

依據(jù)質量特性重要度與難度繪制瓶頸分析象限圖，其中；快贏醫(yī)質量特性有護士溝通能力、誘導排尿體位使用率、宣教有效率、PUR知識知曉率，預研區(qū)質量特性有產(chǎn)后焦慮發(fā)生率、誘導排尿成功率、首次排尿時長。見圖1。

5.5提出創(chuàng)新方案

質量屋將產(chǎn)婦質量需求轉化成質量特性，根據(jù)質量特性重要度排序確定改進方向，即重點改進瓶頸分析的快贏區(qū)和預研區(qū)質量特性。據(jù)此，擬定初步創(chuàng)新方案為：（1）制訂PUR預警措施；（2）開展產(chǎn)科優(yōu)質護理服務。

6質量優(yōu)化與最佳選擇

6.1解決業(yè)務矛盾點

對20項質量特性進行自相關性分析，找出矛盾點：人均健康教育時長與人均呼叫等待時長為負相關。運用TRIZ理論（即發(fā)明問題解決理論）尋找解決途徑，為既增加人均健康教育時長又不延長人均呼叫等待時長，建立陰道分娩PUR預警體系，按照三級預警分級分時段對產(chǎn)婦及家屬進行健康宣教，既保證宣教內(nèi)容完善，又減輕產(chǎn)婦及家屬的知識理解負荷，還提高宣教有效率，減少產(chǎn)婦呼叫次數(shù)，縮短呼叫等待時長。

6.2顧客視角風險預防

針對三大攻堅點，采用HFMEA進行失效模式與效應分析，見表3。經(jīng)TRIZ理論及HFMEA分析優(yōu)化方案，最終確定創(chuàng)新方案為：（1）構建PUR預警評分體系；（2）制訂PUR三級預警措施；（3）開展產(chǎn)后延續(xù)性護理服務。

7質量傳遞與方策實施

對第一：構建PUR預警評分體系

對策措施：由產(chǎn)科牽頭，聯(lián)合中醫(yī)科、心身科進行預警管理。（1）建立PUR預警評分表?；仡櫺苑治隹剖?019年-2021年發(fā)生的陰遵分娩PUR事件，參考早期預警評分系統(tǒng)并查閱文獻，全方位、多層次挖掘PUR潛在影響因素，最終將產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時長、第二產(chǎn)程時長、會陰撕裂、產(chǎn)時出血量、胎盤娩出、分娩鎮(zhèn)痛、分娩方式、胎兒體重、VAS疼痛評分、年齡等納入預警評分表，見表4。（2）預警流程標準化。預警啟動標準為妊娠≥28 w，經(jīng)陰道分娩后在產(chǎn)房觀察2h未排尿者，返回病房時，立刻對其進行評估并啟動相應預警等級；預警解除標準為產(chǎn)婦順利排尿后，B超檢測膀胱殘余尿量<100 mL。（3）預警標識統(tǒng)一化。在護士站及科室辦公室醒目位置建立三色預警標識欄，同時在交班報告上進行標識，在患者床頭懸掛預警標識，便于責任護士快速評估并干預。（4）預替調(diào)整等級化。起始為一級預警，給予一級預警護理措施2h后評估產(chǎn)婦自主排尿是否順利，膀胱殘余尿量是否<100 mL，若是則解除預警，若否則調(diào)整等級為二級預警；給予二級預警護理措施2h后評估產(chǎn)婦自主排尿是否順利，膀胱殘余尿量是否<100 mL，若是則解除預警，若否則調(diào)整等級為三級預警；給予三級預警護理措施2h后評估產(chǎn)婦自主排尿是否順利，膀胱殘余尿量是否<100 mL，若是則解除預警，若否則判定為PUR，留置導尿。PUR預警等級調(diào)整流程見圖2。

效果：人均健康教育時長由10min/人／班增加至16 min/人／班；人均呼叫等待時長由4 min/人／班縮短至2 min/人／班。

對策二：制訂PUR三級預警措施

對策措施：成立快速反應團隊，成員包括產(chǎn)科主任、產(chǎn)科教授、產(chǎn)科住院總醫(yī)師、產(chǎn)科護士長、產(chǎn)科護士、中醫(yī)科醫(yī)生、心身科護士等，所有成員均具有>5 a工作經(jīng)驗。由快速反應團隊制訂PUR分級預警對應護理措施。

（1）一級預警。責任護士每1h巡視病房，告知產(chǎn)婦及家屬排尿時間要求與相關知識，包括：①排尿時播放流水聲，利用生理條件反射使產(chǎn)婦產(chǎn)生尿意；②排尿體位訓練指導，常見體位有蹲式、坐位、平臥位、半臥位等；③將計劃自然分娩孕婦安排至離衛(wèi)生間較近床位，衛(wèi)生間內(nèi)設置防跌倒墜床扶手、sos呼叫器，床頭安置小夜燈，保持地面平整、干凈、干燥、無障礙物，室內(nèi)物品擺放合理，保潔人員在產(chǎn)婦非活動時間清潔地面，同時對產(chǎn)婦進行跌倒墜床評分，若分值為。分由家屬幫助產(chǎn)婦完成下地活動，若分值≥1分則在床頭懸掛防跌倒墜床標識，由責任護士與家屬陪同完成第一次下床活動。產(chǎn)婦下床活動需遵循“三部曲”，即抬高床頭半臥適應30 s、慢慢放下兩腿懸掛30 s、慢慢起立30 s后邁步行走；④入院后向孕婦講解盆底肌收縮運動、縮陰和提肛運動知識，督促其每日訓練，產(chǎn)婦返回病房后指導取舒適體位，囑繼續(xù)運動；⑤飲食指導。囑咐產(chǎn)后進清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質或半流質飲食，以高蛋白質、高維生素、低脂肪食物為宜，遵循少食多餐原則，忌辛辣刺激生冷食物、抑制泌乳食物等；⑥飲水指導。責任護士指導產(chǎn)婦返回病房后2 h內(nèi)飲水量需達到300 mL/30 min，從產(chǎn)后2h開始，每小時腹部叩診1次。當膀胱充盈度I度時，鼓勵產(chǎn)婦繼續(xù)飲水，當膀胱充盈度Ⅱ度以上時，督促其排尿；⑦心理指導。采用誘導式發(fā)問了解產(chǎn)婦心理需求，給予情感支持。為保證溝通有效性，采取“一問一答”實施干預，并評估產(chǎn)婦負性情緒，針對性處理。根據(jù)視覺模擬量表（VAS）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對產(chǎn)婦進行評估，了解產(chǎn)婦負性情緒，通過家屬新生兒照護技巧培訓，消除產(chǎn)婦焦慮心理。將產(chǎn)婦當前心理訴求向家屬轉述，講解社會支持的重要性，要求家屬給予心理支持，增強產(chǎn)婦自信心。

（2）二級預警。責任護士每30 min巡視病房，告知產(chǎn)婦及家屬排尿時間要求與相關知識。在一級預警護理基礎上，由中醫(yī)科醫(yī)生指導，護士按照熱敷-按摩-沖洗-熏蒸-推拿”們順序對產(chǎn)婦進行護理，同時對產(chǎn)婦生命體征、精神狀態(tài)、家屬配合程度等進行評估，選取最合適時機分時段進行護理。

（3）三級預警。責任護士每30 min巡視病房，告知產(chǎn)婦及家屬排尿時間要求與相關知識。在二級預警護理基礎上，由中醫(yī)科醫(yī)生指導，護士按照耳穴壓豆-針灸-紅外照射-開塞露納肛-新斯的明藥物治療順序，對產(chǎn)婦生命體征、精神狀態(tài)、家屬配合程度等進行評估，選取最合適時機分時段進行護理。

效果：PUR知識知曉率由85%提升至96%；人均首次排尿時長由4.8 h縮短至3.1 h；誘導排尿成功率由83.3%提升至97.7%；產(chǎn)后焦慮發(fā)生率由43%降低至13%；人均呼叫次數(shù)由10次／日降低至5次／日；宣教有效率由80%提升至98%。

對策三：開展產(chǎn)后延續(xù)性護理服務

對策措施：（1）成立延續(xù)性護理服務小組，由產(chǎn)科護士長、產(chǎn)科護士、新生兒科護士組成。產(chǎn)科護士長為組長，負責延續(xù)性護理方案的環(huán)節(jié)控制；產(chǎn)科護士和新生兒科護士為組員，負責延續(xù)性護理方案的實施及電話隨訪。（2）規(guī)范化培訓。由科主任及護士長對護理人員進行培訓，規(guī)范護理流程，提高溝通技巧，及時發(fā)現(xiàn)PUR風險因素并處置，給予產(chǎn)婦優(yōu)質的院內(nèi)護理及延續(xù)性護理。共設計8次訓練課程，培訓內(nèi)容包括PUR分類及識別、誘導排尿方法、語言溝通與非語言溝通技巧、溝通心理學知識、延續(xù)性護理概述等。（3）階段性電話隨訪。①建立電子信息資料庫，對產(chǎn)婦住院期間的基本信息、分娩情況、心理狀態(tài)、排尿情況以及特殊事項進行統(tǒng)計，在產(chǎn)婦出院時進行出院指導。②階段性隨訪。由2名產(chǎn)科主管護師、1名心身科護士對出院產(chǎn)婦分別在出院第7天、第28天、第42天進行電話隨訪。出院第7夭隨訪內(nèi)容包括詢問一般情況、排尿情況、飲食飲水情況、惡露情況、子宮恢復情況、心理情況等，并進行運動指導與宣教，關注產(chǎn)后抑郁、焦慮等心理問題，解答產(chǎn)婦疑問；出院第28天隨訪內(nèi)容包括詢問一般情況、排尿情況、飲食飲水情況以及盆底肌訓練、膀胱功能訓練、縮肛運動訓練等執(zhí)行情況、社會支持情況，由心身科人員對產(chǎn)婦采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）進行評估，若分數(shù)≥9分則將產(chǎn)婦轉至心身科進行干預；出院第42天隨訪內(nèi)容主要是追蹤產(chǎn)婦是否攜嬰兒進行產(chǎn)后42天健康檢查，如母嬰出現(xiàn)異常情況應及時就醫(yī)，有條件的可開始進行盆底康復。

效果：產(chǎn)婦住院滿意度由90%提升至98%；產(chǎn)后抑郁發(fā)生率由8.3%降低至4.4%；護士溝通能力均分由3.30分提升至4.08分。

8效果確認

（1）有形成果。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，產(chǎn)婦PUR發(fā)生率由4.5%降低至2.3%，產(chǎn)后首次排尿時長由4.8 h縮短至3.1 h，產(chǎn)后負性情緒發(fā)生率由43%降低至15%，住院滿意度由90%提高至98%。

（2）無形成果。通過開展活動，圈員在質量改善能力、責任心、協(xié)調(diào)溝通能力、愉悅感、團隊精神、積極性、QCC手法運用、活動信心等方面均較活動前有所提升。

9標準化

通過活動開展，共制定／修定15項標準化制度，并在臨床推廣應用，分別為《護理不良事件主動報告制度》《床上使用便器制度》《會陰沖洗消毒制度》《跌倒與墜床防范及報告制度》《護理人員培訓制度》《健康教育制度》《護患溝通制度》《母嬰同室護理管理制度》《熱療法（熱水袋使用）流程》《護理人員繼續(xù)教育制度》《陪人管理制度》《優(yōu)質護理服務規(guī)范》《濕熱敷方案》《護理交接班制度》《護理溝通協(xié)調(diào)制度》等。

10檢討與改進

活動檢討與改進見表5。

下一期活動主題：基于QFD構建官頸內(nèi)口松弛患者防治模式。