袁杰林 梁藝 張景昌 黃學(xué)成 韋煒 潘波

廣西南寧市第二人民醫(yī)院(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)心內(nèi)科,南寧市 530031

2018年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示,我國(guó)現(xiàn)有心血管病患病人數(shù)為2.9億,其中冠心病患者人數(shù)達(dá)到1 100萬(wàn)[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)具有起病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)。ASTEMI的治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注,直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)是臨床ASTEMI患者再灌注治療的首選方案;ASTEMI患者早期、及時(shí)行PPCI治療可獲得較好的治療效果,縮短住院時(shí)間,提高生存率和生活質(zhì)量[2-3]。建設(shè)針對(duì)急性心肌梗死患者的以PPCI醫(yī)院為中心的區(qū)域協(xié)同救治體系,即建設(shè)醫(yī)療系統(tǒng)胸痛中心(Chest Pain Center,CPC),有助于提升醫(yī)院對(duì)ASTEMI總體診治水平和轉(zhuǎn)診能力,改善ASTEMI患者的預(yù)后[4]。我院通過(guò)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下協(xié)同救治管理體系,加強(qiáng)CPC區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn),健全溶栓治療和轉(zhuǎn)診機(jī)制,并增強(qiáng)診治ASTEMI的能力,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年8月在我院接受PPCI治療的181例ASTEMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ASTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并接受PPCI治療;(2)CPC關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)完整,包括患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(symptom to first medical contact,S2FMC)時(shí)間、發(fā)病至首份心電圖(symptom to first electrocardiogram,S2ECG)時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張(first medical contact to balloon,FMC2B)時(shí)間、發(fā)病至(本院)醫(yī)院大門(symptom to door,S2D)時(shí)間、發(fā)病至球囊擴(kuò)張(symptom to balloon,S2B)時(shí)間、醫(yī)院大門至球囊擴(kuò)張(door to balloon,D2B)時(shí)間;(3)患者及其家屬知情本研究并同意簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為ASTEMI但選擇藥物保守治療、溶栓治療患者。本研究中,由南寧市江南區(qū)吳圩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、南寧市第六人民醫(yī)院、上林縣人民醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院五象分院等醫(yī)聯(lián)體單位和120急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)的患者為觀察組(n=42),非120急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)的患者為對(duì)照組(n=139)。兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、冠心病史、血清肌酐等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料的比較

1.2 方法 對(duì)于觀察組,行病史采集和體格檢查后,在CPC微信群上傳患者相關(guān)病情簡(jiǎn)介和檢查結(jié)果,我院心內(nèi)科醫(yī)生遠(yuǎn)程會(huì)診明確診斷ASTEMI,指導(dǎo)院前搶救方案,同時(shí)通過(guò)電話與患方溝通病情,緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行PPCI術(shù)。

對(duì)于對(duì)照組,到院后由我院急診科醫(yī)護(hù)人員接診,按照醫(yī)院制定的胸痛救治流程,10 min內(nèi)完成心電圖診斷,20 min內(nèi)完成快速肌鈣蛋白檢測(cè),上傳至CPC微信群,心內(nèi)科值班醫(yī)生會(huì)診明確診斷ASTEMI,盡快給予術(shù)前用藥,急診科完成術(shù)前準(zhǔn)備和一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室,轉(zhuǎn)送至導(dǎo)管室行PPCI。

兩組患者術(shù)前均給予“心梗一包藥”,即口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg,替格瑞格片(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077)180 mg,阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171062)40 mg。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈介入治療,術(shù)后常規(guī)繼續(xù)給予口服阿司匹林腸溶片100 mg/次,1次/d;替格瑞格片90 mg/次,2次/d;阿托伐他汀鈣片40 mg/次,1次/d。根據(jù)患者血壓、心率情況,必要時(shí)加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療?；颊叱鲈汉蟛捎瞄T診隨訪、電話或微信等方式定期隨訪,了解患者用藥情況與相關(guān)病情變化,并指導(dǎo)用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者CPC質(zhì)控指標(biāo)[S2FMC時(shí)間、S2ECG時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、FMC2B時(shí)間、S2D時(shí)間、S2B時(shí)間、D2B時(shí)間、D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率(D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率=單位時(shí)間急診ASTEMI患者D2B時(shí)間≤90 min人次÷單位時(shí)間急診ASTEMI患者行PPCI總?cè)舜巍?00%)]和近期預(yù)后[住院死亡率、院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、治療后3個(gè)月內(nèi)死亡率、治療后3個(gè)月內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CPC質(zhì)控指標(biāo)的比較 觀察組S2FMC時(shí)間、S2ECG時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、S2D時(shí)間、S2B時(shí)間和D2B時(shí)間均短于對(duì)照組,FMC2B時(shí)間、D2B達(dá)標(biāo)率均長(zhǎng)/高于對(duì)照組(均P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CPC質(zhì)控指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者近期預(yù)后的比較 觀察組患者治療后3個(gè)月內(nèi)心力衰竭發(fā)生率低于觀察組(P<0.05);兩組患者的住院死亡率、院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、治療后3個(gè)月內(nèi)死亡率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者近期預(yù)后的比較

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化與城鎮(zhèn)化的進(jìn)程加速,我國(guó)心血管病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加,急性心肌梗死作為危險(xiǎn)程度最高的心血管疾病,具有病情惡化快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)。隨著藥物溶栓、PPCI等廣泛應(yīng)用,ASTEMI患者的預(yù)后得到顯著的改善,但其死亡率無(wú)明顯的降低[6]。建設(shè)CPC的目的在于整合醫(yī)療資源,做到快速診斷、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)與早期治療,以縮短ASTEMI患者的再灌注時(shí)間,降低患者的死亡率,改善其預(yù)后。從1981年美國(guó)建立第一家CPC開(kāi)始,CPC建設(shè)在全世界范圍內(nèi)得到推廣,我國(guó)于2013年開(kāi)始開(kāi)展CPC的認(rèn)證工作。國(guó)外CPC建設(shè)早期以推動(dòng)院內(nèi)綠色通道為主,再到拓展院前急救,繼而同非PPCI醫(yī)院合作,最后著重社區(qū)建設(shè);而目前我國(guó)CPC建設(shè)的重點(diǎn)仍是院內(nèi)綠色通道的優(yōu)化,基層醫(yī)療覆蓋不足,院前與院內(nèi)銜接欠佳仍是國(guó)內(nèi)CPC的短板[7-8]。

我院在2016年通過(guò)CPC認(rèn)證后,不斷深化建設(shè),逐步建立醫(yī)聯(lián)體模式下CPC區(qū)域協(xié)同救治管理體系,開(kāi)展急性冠脈綜合征的規(guī)范化綜合診治技術(shù),推廣應(yīng)用到市區(qū)及周邊縣區(qū)的各級(jí)醫(yī)院,最終達(dá)到以我院為主導(dǎo),帶動(dòng)提高整個(gè)醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院急性胸痛的診斷水平,增強(qiáng)ASTEMI患者的快速識(shí)別能力,增強(qiáng)轉(zhuǎn)診能力,真正做到院內(nèi)綠色通道和院前急救能力的提高,從而進(jìn)一步改善ASTEMI患者的生存率和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明,觀察組S2FMC時(shí)間、S2ECG時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、S2D時(shí)間、S2B時(shí)間和D2B時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,與既往研究結(jié)果不同[9]。其原因可能是:(1)我院CPC區(qū)域協(xié)同就診體系建立過(guò)程中重視院前急救,通過(guò)有效地培訓(xùn)120急救中心、基層單位,提高其診斷能力和轉(zhuǎn)診能力,同時(shí)優(yōu)化整合上下級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源,縮短各環(huán)節(jié)的時(shí)間消耗;(2)通過(guò)救治體系內(nèi)信息的有效聯(lián)動(dòng),可快速獲取ASTEMI患者的病情信息,了解其治療動(dòng)向,使導(dǎo)管室啟動(dòng)等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作迅速到位,極大地縮短患者自發(fā)病到后續(xù)診斷、急救各環(huán)節(jié)的時(shí)間,更能實(shí)現(xiàn)早期再灌注治療的目標(biāo);(3)在CPC建設(shè)過(guò)程中,我院注重對(duì)社區(qū)、農(nóng)村等基層胸痛健康教育的普及,增強(qiáng)ASTEMI患者主動(dòng)就診、早期就診的意識(shí)。本研究對(duì)照組中位D2B時(shí)間為77.00 min、D2B達(dá)標(biāo)率為68.35%,觀察組中位D2B時(shí)間縮短至56.50 min、D2B達(dá)標(biāo)率提高到85.71%,這些指標(biāo)已達(dá)國(guó)內(nèi)指南要求[4],這可能也得益于CPC的建立。研究證實(shí)[10],ASTEMI患者發(fā)病至血管開(kāi)通時(shí)間與其再灌注治療的療效密切相關(guān)。指南建議D2B時(shí)間<90 min,且D2B時(shí)間<60 min內(nèi),可顯著減少院內(nèi)不良事件[4]。本研究中,與對(duì)照組D2B時(shí)間為90 min以內(nèi)相比,觀察組D2B時(shí)間已降至60 min以內(nèi),觀察組治療后3個(gè)月心力衰竭發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,但兩組住院死亡率、院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、治療后3個(gè)月死亡率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與既往研究結(jié)果一致[9]。

綜上所述,醫(yī)聯(lián)體模式下CPC區(qū)域協(xié)同救治體系的建立,可強(qiáng)化CPC建設(shè)的院前急救版塊,進(jìn)一步縮短D2B時(shí)間,提升D2B達(dá)標(biāo)率,提高對(duì)ASTEMI患者的救治能力和效率,降低治療后3個(gè)月內(nèi)心力衰竭的發(fā)生率。隨著CPC建設(shè)的不斷深入,通過(guò)節(jié)點(diǎn)管理進(jìn)一步改進(jìn)區(qū)域協(xié)同救治模式,其可行性和有效性將得到肯定和提升。本研究不足之處是觀察時(shí)間較短和納入患者數(shù)量有限,需要持續(xù)跟進(jìn)研究。