黃燕華 潘東洪

1 廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院,賀州市 542899;2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南寧市 530022

【提要】 胃脘痛以脾胃虛寒證型最為多見(jiàn),隔姜灸具有溫通、溫補(bǔ)的功效,最為切中該病虛寒的病機(jī)。本文就隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛的作用機(jī)制、操作方法、灸具創(chuàng)新和效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行綜述,以期為隔姜灸法治療與護(hù)理提供參考。

胃脘痛是指以腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病證,常伴有胃脘脹滿、納呆、反酸、噯氣等癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多見(jiàn)于慢性胃炎、消化性潰瘍等上消化道疾病[1]。脾胃虛寒型是胃脘痛臨床最常見(jiàn)的證型,常反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。胃脘痛的基本病機(jī)為寒邪客胃阻滯中焦氣機(jī),胃失和降,導(dǎo)致“不通則痛”;或因先天稟賦不足,加之后天失養(yǎng),脾陽(yáng)不足,寒自內(nèi)生,胃失濡養(yǎng),導(dǎo)致“不榮則痛”[1]。隔姜灸將生姜與灸法相結(jié)合,借助生姜辛溫發(fā)散的作用,更好地發(fā)揮艾灸補(bǔ)氣溫陽(yáng)的功效,最為切中本病虛寒的病機(jī)。現(xiàn)將近年來(lái)隔姜灸在脾胃虛寒型胃脘痛中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下,旨在為隔姜灸操作更好地進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用提供借鑒。

1 隔姜灸治療的作用機(jī)制

艾灸綜合熱、光、煙三者的交互效應(yīng)發(fā)揮療效。艾灸的溫?zé)嵝?yīng)產(chǎn)生溫通、溫補(bǔ)的作用,通過(guò)溫?zé)岽碳ぞ植垦ㄎ?釋放炎性因子,調(diào)控血管舒縮并影響血液運(yùn)行,可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答,增強(qiáng)脾胃功能,并修復(fù)損傷組織[3-4]。艾絨燃燒產(chǎn)生的光譜范圍廣,其中高強(qiáng)度的紅外光輻射是其發(fā)揮療效的重要因素[5]。研究表明,不同濃度的艾煙對(duì)大鼠的免疫系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用,低、中濃度的艾煙較高濃度的艾煙能夠更好地調(diào)節(jié)免疫水平,抑制機(jī)體過(guò)激的免疫反應(yīng)[6]。艾灸通過(guò)影響胃腸疾病患者的神經(jīng)傳導(dǎo)通路、調(diào)節(jié)腸道菌群和內(nèi)源性代謝物的水平等方式改善相關(guān)癥狀[7]。生姜具有辛溫發(fā)散的特性,歸肺、脾、胃經(jīng)。生姜中含有姜辣素、姜醇、姜烯和姜精油等多種成分,可軟化皮膚角質(zhì)層,促進(jìn)大分子生物活性藥物成分的透皮吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)[8]。有研究發(fā)現(xiàn),隔姜灸協(xié)同艾灸與生姜兩者的功效,可通過(guò)抑制慢性萎縮性胃炎大鼠胃黏膜組織缺氧誘導(dǎo)因子-1α介導(dǎo)的有氧糖酵解,修復(fù)胃黏膜損傷[9]。

2 隔姜灸操作方法的研究

2.1 隔姜片灸 劉麗英[10]取神闕與中脘穴進(jìn)行隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛,操作方法:將新鮮老姜切成直徑約3～4 cm、厚約0.3 cm的薄片,用針在姜片中間穿刺多個(gè)小孔后貼于穴位,上置直徑0.8 cm、高1 cm的艾炷施灸,每次3～5壯,每日1次,1周為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。楊志明[11]取穴:上脘、中脘、下脘、神闕、天樞、關(guān)元、足三里,將艾炷置于厚約3 cm的鮮生姜片上進(jìn)行隔姜灸,每穴每次各灸3壯,10 d為一個(gè)療程。蔣麗華[12]選用直徑在3 cm以上的新鮮生姜切成0.3～0.5 cm薄生姜片,中間用止血鉗戳數(shù)個(gè)小孔。治療時(shí)患者取仰臥位,裁剪長(zhǎng)約5 cm的紗布置于神闕穴,然后將鹽鋪于紗布上(約平肚臍),在鹽上放制作好的姜片,最后在姜片上放置直徑約3 cm的圓錐形艾絨炷點(diǎn)火施灸。若患者感覺(jué)不耐受,可通過(guò)挪動(dòng)紗布或加墊姜片和鹽以避免燙傷,每次30 min左右,灸至皮膚感到溫?zé)崆也辉斐善つw損壞為度,隔日1次,10 d為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程,療程間休息1周。

2.2 隔姜泥灸 陳柘蕓等[13]運(yùn)用溫經(jīng)姜療法治療脾胃虛寒型胃脘痛患者,操作方法:(1)準(zhǔn)備1 000 g小黃姜榨成姜絨,選擇背部從大椎至骶尾部的督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng),腹部劍突下方至恥骨聯(lián)合處及平臍旁開至腋前線為施灸區(qū)域;(2)在施灸區(qū)域涂上甘油潤(rùn)滑,覆蓋60 cm×75 cm脫脂薄紗布后鋪滿姜絨;(3)沿著督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)、腹部的任脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)的姜絨上各放置三棱柱體的艾絨,點(diǎn)燃施灸,重復(fù)燃燒3次;(4)采用背部、腹部交換施灸,間隔3 d交替治療1次,2周為1個(gè)療程。黃釗云等[14]選擇腹部進(jìn)行隔姜泥灸,先將2 000～2 500 g新鮮老姜用榨汁機(jī)打碎成姜末,微波爐加熱至39～41℃。在劍突下至臍下4寸(1寸=3.33 cm)及臍旁開4寸范圍放置框架,將姜末壘砌成厚約2～3 cm的姜坯放入框架內(nèi)。沿任脈及足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)兩側(cè)放置艾炷,共5列,由下而上循經(jīng)將艾絨點(diǎn)燃,待將燃盡時(shí)繼續(xù)添加艾絨共3～5回,每次治療20～30 min,每日1次,共治療7 d。加莉等[15]選擇在三伏天應(yīng)用火龍灸治療脾胃虛寒型胃脘痛,將1 000～1 500 g新鮮小黃姜切成姜沫,加熱至45 ℃?zhèn)溆谩＿x取督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)為施灸部位,鋪上兩層紗布,紗布上放置厚約2～3 cm的姜沫。沿經(jīng)脈在姜沫上鋪艾絨,再用注射器噴灑95%酒精后點(diǎn)火施灸。艾絨燃盡后,待溫度降至45 ℃,再灸下1壯,一般灸3～4壯,分別于初伏、中伏、末伏施灸,每次施灸時(shí)間約2 h,共治療3次。

2.3 隔姜灸操作方法的不足與改良 目前隔姜灸操作方法不統(tǒng)一,對(duì)于姜片的大小、厚度和姜泥的鋪姜面積等影響療效的關(guān)鍵因素沒(méi)有嚴(yán)格的度和量。隔姜片灸多結(jié)合艾炷施灸,但操作較為繁瑣,患者體位變換受限,容易燙傷;手工切制的姜片厚薄和大小不均、規(guī)格不一,艾炷的連續(xù)更換,使溫度不能持續(xù)均衡,影響熱力傳遞;姜片切制過(guò)程耗費(fèi)人力且造成姜塊浪費(fèi)嚴(yán)重,無(wú)法在同一時(shí)間內(nèi)開展多患者多穴位艾灸治療。隔姜泥灸可使經(jīng)脈穴位體表覆蓋率增大,使經(jīng)脈所經(jīng)體表受熱均勻,生姜所含揮發(fā)油可直接作用于局部皮膚,加上艾絨燃燒,雙重作用于皮膚毛竅,使藥力直達(dá)病所,溫經(jīng)散寒的功效得以更好地作用于經(jīng)脈腧穴上,效果持久;但需重復(fù)點(diǎn)火助燃且溫度過(guò)高,患者變動(dòng)體位容易造成姜泥散落。同時(shí)因施灸的面積大且時(shí)間較長(zhǎng),燃燒的艾絨造成整個(gè)治療室空間煙霧很大,污染環(huán)境且影響操作者和患者舒適感。陳柘蕓等[16]改良的恒溫灸具姜泥灸無(wú)須反復(fù)鋪艾絨,操作更快捷,恒溫舒適,減少燙傷,采用大浴巾包裹減少煙霧刺激,提高患者滿意度和依從性,可在臨床推廣應(yīng)用。

3 隔姜灸灸具的創(chuàng)新性研究

灸法由傳統(tǒng)的手工灸到20世紀(jì)90年代末的灸盒發(fā)明與創(chuàng)新應(yīng)用,實(shí)現(xiàn)了歷史性的突破,艾灸器具的創(chuàng)新與發(fā)展已成為新時(shí)代艾灸的符號(hào)。生姜和艾是隔姜灸最常用的材料,隔姜灸灸具的應(yīng)用可改進(jìn)隔姜灸法的操作,節(jié)省人力物力,受到越來(lái)越多人的青睞[17]。理想的灸具應(yīng)能保留熱輻射、光輻射和藥物作用,并通過(guò)改變施灸方式、時(shí)間和施灸范圍以影響灸量[18]。有研究進(jìn)一步指出,今后灸具的發(fā)熱源應(yīng)仍以艾為主,燃艾時(shí)盡量減少煙霧排放;灸具設(shè)計(jì)以木制材質(zhì)為主,可結(jié)合金屬及新型材料使用,具有造價(jià)低、簡(jiǎn)便、易操作的優(yōu)點(diǎn)[19]。

呂艷設(shè)計(jì)的恒溫灸具[20]秉承傳統(tǒng)溫灸“熱、光、煙”的綜合治療作用,順應(yīng)灸法的發(fā)展趨勢(shì),針對(duì)傳統(tǒng)灸盒存在的不足進(jìn)行改進(jìn),體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色,現(xiàn)已在臨床推廣應(yīng)用,具有以下創(chuàng)新點(diǎn):(1)溫度恒定、火力均勻且不易燙傷:采用可上下移動(dòng)調(diào)節(jié)施灸距離的不銹鋼灸筒、網(wǎng)兜和精密紗網(wǎng)的設(shè)計(jì),在重力作用下將灸條始終固定在同一個(gè)水平位置上,保持施灸距離恒定;精密的紗網(wǎng)克服了傳統(tǒng)灸療施灸中的灸灰污染和皮膚燒傷,灸蓋處采用小磁片與不銹鋼相吸妥善固定,避免取盒時(shí)灸蓋滑脫,同時(shí)不銹鋼灸筒還有煙囪的作用,使灸條低溫燃燒、火力均勻且不易燙傷。(2)操作簡(jiǎn)單、節(jié)能省力:點(diǎn)燃灸條后放入不銹鋼灸筒內(nèi)施灸,能使灸條低溫及完全燃燒,無(wú)須刮灰及重復(fù)調(diào)整施灸距離,節(jié)能省力。恒溫艾灸較傳統(tǒng)艾灸能節(jié)約50%艾條和40%護(hù)士勞力[21]。(3)灸具多規(guī)格和多功能,實(shí)現(xiàn)規(guī)格化并適合不同類型灸藥施灸:臨床應(yīng)用根據(jù)施灸方法及局部解剖部位不同,設(shè)計(jì)為可調(diào)節(jié)施灸距離的1孔、2孔、3孔、4孔、6孔、12孔、13孔、16孔、19孔的灸盒。1孔主要適用于四肢和眼部、耳部等特殊部位施灸;2孔、3孔、4孔、6孔可適用于軀干任何部位施灸;12～19孔適用于背部、腹部和下肢經(jīng)絡(luò)的大面積施灸。(4)溫和舒適和煙霧排放減少:灸條在不銹鋼灸筒內(nèi)燃燒,溫度更恒定,通過(guò)不銹鋼灸筒的熱傳導(dǎo)和采用大浴巾包裹恒溫灸具產(chǎn)生的熱量,比等量灸藥暴露在空氣中燃燒的熱量大,從而增加灸療的舒適感;大毛巾覆蓋恒溫灸具可減少煙霧排放,同時(shí)減少PM2.5的產(chǎn)生和釋放,改善灸療環(huán)境,增加患者的滿意度和依從性[22-23]。(5)體位不能配合者,可使用固定帶結(jié)扎固定施灸,使灸療過(guò)程更安全。朱光祥等[24]使用恒溫灸具實(shí)施大面積姜療操作,能提高脾胃虛寒型胃脘痛患者的治療效果,改善胃脘疼痛癥狀,降低疾病復(fù)發(fā)率,提高患者滿意度。秦娟文等[25]進(jìn)行恒溫姜療與傳統(tǒng)長(zhǎng)蛇灸的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),采用恒溫灸具搭配艾條施灸避免頻繁更換艾絨,節(jié)省人力物力;采用姜療架[26]支撐恒溫灸具,避免灸盒直接壓迫人體,減輕因體位固定導(dǎo)致的疲勞,可更好地調(diào)節(jié)施灸高度,控制施灸溫度,有效避免燙傷;利用大浴巾包裹,減少煙霧的產(chǎn)生,無(wú)明火暴露,施灸面積大且灸治過(guò)程保持恒溫,提升了患者的舒適度。

魯學(xué)進(jìn)[27]設(shè)計(jì)的一種隔姜艾灸器,該艾灸器主要包括底座和艾灸筒。其中底座上端開設(shè)有放置槽,放置槽內(nèi)設(shè)有卡合用以連接艾灸筒;在底座和艾灸筒卡合處下方固定有防燙傷網(wǎng);底座下端設(shè)有打孔裝置,并開設(shè)有若干透氣孔的姜片槽。該設(shè)計(jì)解決現(xiàn)有技術(shù)中艾灸器功能較為單一,在進(jìn)行隔姜灸時(shí)無(wú)法對(duì)姜片進(jìn)行打孔,使用過(guò)程中煙氣大量飄散對(duì)人體健康造成影響的技術(shù)問(wèn)題。

趙國(guó)峰等[28]設(shè)計(jì)一種新型隔姜灸灸具,其特征在于灸具蓋體與底座的上端連接,進(jìn)而使蓋體和底座之間形成用于放置艾塔的容納腔;底座設(shè)有氣道,用于供艾塔的底部產(chǎn)生的煙霧流動(dòng)至底座的下端。該灸具有效地解決了現(xiàn)有灸具體積過(guò)大而導(dǎo)致取穴不便,以及使用過(guò)程中治療者不能調(diào)整姿態(tài)等問(wèn)題。

4 效果評(píng)定

4.1 臨床療效 《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》對(duì)胃脘痛的證候分類、辨證治療、療效標(biāo)準(zhǔn)等一系列關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行更新與總結(jié),很好地涵括脾胃虛寒型胃脘痛的疾病特點(diǎn),是目前臨床和科研工作者參考的依據(jù)。臨床療效常用中醫(yī)癥狀和證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。中醫(yī)癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):先將脾胃虛寒型胃脘痛分為主要癥狀(胃脘隱痛、喜溫喜按、得食痛減)和次要癥狀(四肢倦怠、畏寒肢冷、口淡流涎、便溏、納少),單項(xiàng)癥狀由輕到重分為4個(gè)等級(jí),分別計(jì)為0～3分,再采用積分法進(jìn)行癥狀療效評(píng)定。證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)多采用尼莫地平法,即先計(jì)算療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%,再根據(jù)療效指數(shù)計(jì)算總有效率進(jìn)行療效評(píng)估[1]。潘云云[29]運(yùn)用火龍灸療法治療脾胃虛寒型慢性淺表性胃炎,有效率為93.1%,有效地改善胃脘疼痛、食后腹脹、疲乏無(wú)力、畏寒怕冷、便溏和納少等單項(xiàng)癥狀,且復(fù)發(fā)率低。劉永芳等[30]對(duì)45例脾胃虛寒型胃脘痛患者進(jìn)行隔姜灸治療,總有效率為93.3%,且癥狀積分低于對(duì)照組。普文旻等[31]的研究表明,采用隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛,可明顯地緩解患者癥狀,臨床療效確切。

4.2 護(hù)理效果 目前相關(guān)指南或共識(shí)缺少針對(duì)本病護(hù)理效果的評(píng)定方法,臨床研究者多采用自制住院患者滿意度評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。陳柘蕓等[16]將110例脾胃虛寒型胃脘痛患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組采用常規(guī)治療與護(hù)理,觀察組在此基礎(chǔ)上采用改良溫經(jīng)姜療進(jìn)行護(hù)理,對(duì)照組的護(hù)理滿意度為66.5%,觀察組的護(hù)理滿意度為93.82%,說(shuō)明改良溫經(jīng)姜療可顯著地提高脾胃虛寒型胃脘痛患者的護(hù)理滿意度。裴月輝等[32]將80例脾胃虛寒型胃脘痛患者分為兩組,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法,觀察組給予隔姜灸干預(yù),研究結(jié)果表明隔姜灸更能提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。

4.3 疼痛評(píng)分 胃脘部疼痛是脾胃虛寒型胃脘痛患者的主要癥狀,疼痛評(píng)分是評(píng)價(jià)臨床治療效果的常用指標(biāo)。《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[1]建議可采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛程度,基本方法是選擇一條長(zhǎng)約10 cm的標(biāo)尺,兩端計(jì)為“0”分和“10”分,分別代表無(wú)痛和難以忍受的劇烈疼痛(標(biāo)尺刻度的增加代表疼痛程度加重),讓患者標(biāo)出能表示自身疼痛程度的相應(yīng)位置并計(jì)分。謝亞君[33]采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估隔姜灸的治療效果,發(fā)現(xiàn)隔姜灸可顯著地緩解脾胃虛寒型慢性胃炎患者的疼痛程度。加莉等[15]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的慢性淺表性胃炎《胃腸疾病中醫(yī)癥候評(píng)分表》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),將無(wú)癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀分別記錄為0、3、5、7疼痛得分,評(píng)估三伏天火龍灸治療脾胃虛寒型胃脘痛的效果,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組胃脘痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組;朱光祥等[24]采用數(shù)字疼痛量表評(píng)估隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛的疼痛緩解效果,0為無(wú)痛,1～3為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～10為重度疼痛,研究結(jié)果表明隔姜灸能減輕胃脘疼痛程度。

目前脾胃虛寒型胃脘痛的效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)存在如下問(wèn)題:(1)中醫(yī)癥狀、證候療效和疼痛評(píng)分等結(jié)局指標(biāo)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀性。這可能導(dǎo)致因患者自身的疾病敏感性、對(duì)相關(guān)癥狀的表達(dá)能力不同和臨床工作者的經(jīng)驗(yàn)存在差異等,研究所得結(jié)論欠準(zhǔn)確。(2)護(hù)理效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。護(hù)理滿意度、治療的依從性[33]和燙傷發(fā)生率[34]是臨床常用的護(hù)理效果觀察指標(biāo),但缺乏可用于效果評(píng)定的相關(guān)技術(shù)和工具;部分研究者采用自制量表,但缺少循證依據(jù)。

5 小 結(jié)

隔姜灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒的作用,尤其適于寒證,使用隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛,可使熱力直達(dá)病所,溫補(bǔ)陽(yáng)氣,調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐,并取得了顯著成效。今后應(yīng)對(duì)該技術(shù)的作用原理進(jìn)行深入探究,明確艾絨和姜的量、施灸時(shí)間和療程長(zhǎng)短等因素對(duì)治療效果的影響,為隔姜灸的臨床推廣提供理論基礎(chǔ)。此外,還需補(bǔ)充完善評(píng)價(jià)指標(biāo),借助先進(jìn)技術(shù)和工具,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法收集資料,制定本土化、特色化的測(cè)評(píng)量表,以保證研究結(jié)論的真實(shí)性。