陳天奇 楊可為 林楓 羅天波 王平

【摘要】? 目的? 分析尿路感染、手術(shù)時(shí)間及糖尿病對(duì)前列腺增生患者在前列腺電切術(shù)后圍手術(shù)期發(fā)生膀胱攣縮的影響。方法? 選取2018年1月1日- 2023年1月1日在醫(yī)院接受前列腺電切術(shù)患者153例作為調(diào)查對(duì)象，術(shù)后發(fā)生膀胱攣縮的患者76例作為病例組，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，另選取77例未發(fā)生膀胱攣縮的患者作為對(duì)照組。通過(guò)單因素分析及多因素Logistic回歸模型分析圍手術(shù)期發(fā)生膀胱攣縮的影響因素。結(jié)果? 病例組與對(duì)照組合并尿路感染、手術(shù)時(shí)間（≥2h）、合并糖尿病的比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，合并糖尿病（OR=0.106）、手術(shù)時(shí)間≥2h（OR=0.085）、合并尿路感染（OR=0.053）為患者前列腺電切術(shù)后發(fā)生膀胱攣縮的影響因素（P<0.05）。結(jié)論? 合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2h、合并尿路感染是前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)膀胱攣縮癥狀的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】? 前列腺電切；前列腺增生；膀胱攣縮

中圖分類號(hào)? R699.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）01--03

前列腺增生（BPH）是目前中老年男性最常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病之一。隨著泌尿外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是前列腺手術(shù)最常用的方式，該方式具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著的優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上公認(rèn)的BPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但部分患者術(shù)后發(fā)生膀胱攣縮，引發(fā)疼痛出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，甚至危及患者的生命。本研究主要分析前列腺增生患者在前列腺電切術(shù)后圍手術(shù)期發(fā)生膀胱攣縮的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 調(diào)查對(duì)象

選取2018年1月1日- 2023年1月1日醫(yī)院收治的153例BPH患者作為調(diào)查對(duì)象，將發(fā)生膀胱攣縮的患者76例作為病例組，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，另選取77例未發(fā)生膀胱攣縮的患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019版《中華泌尿外科疾病診斷治療指南》對(duì)前列腺增生患者的定義；前列腺電切病理結(jié)果均符合良性前列腺增生且年齡≤85歲；臨床資料完整；患者認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)禁忌證的患者；排除嚴(yán)重心肺功能異常的患者；排除具有精神疾病、無(wú)法正常溝通交流或無(wú)法配合者；排除前列腺腫瘤、膀胱腫瘤或其他惡性腫瘤的患者；排除因各種要求退出研究的患者。

病例組患者中，年齡56～91歲，平均73.1±7.9歲；前列腺體積26.2～273.2cm3，平均108.46±50.72cm3；前列腺重量14.3～149.2g，平均59.22±27.69g。對(duì)照組患者中，年齡53～88歲，平均70.7±6.8歲；前列腺體積31.9～202.1cm3，平均84.47±37.63cm3，前列腺重量17.4～101.3g，平均46.22±20.55g。兩組患者年齡、前列腺體積、前列腺重量等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究依照《赫爾辛基宣言》要求開(kāi)展，且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽屬知情同意書(shū)。

1.2? 調(diào)查內(nèi)容及方法

通過(guò)查閱病歷資料收集和整理患者基本情況，主要包括患者年齡、前列腺體積、前列腺重量、術(shù)前血糖情況、尿路感染的發(fā)生情況、手術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)短（≥2h）、術(shù)后是否發(fā)生膀胱攣縮等。

1.3? 手術(shù)方法

麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，使用WOLF Fr24電切鏡插入尿道，前列腺電切設(shè)定功率為140 W，前列腺電凝設(shè)定功率為60W。在持續(xù)充注溫和生理鹽水的情況下，首先在前列腺電切鏡外鞘上均勻涂抹上石蠟油，提起患者陰莖后將前列腺電切鏡緩慢插入尿道中，直至膀胱頸口前列腺部，拔除內(nèi)鞘，插入WOLF電切鏡，觀察膀胱及前列腺整體的情況，在確認(rèn)雙側(cè)輸尿管開(kāi)口后，對(duì)尿道擠壓明顯的前列腺部分予快速切除并電凝止血，電切出流出道后，首先切除7點(diǎn)鐘方向的前列腺中葉，保證視野清晰及沖水通暢，電凝止血前列腺中葉后，再行切除左右側(cè)葉，直至前列腺窩呈現(xiàn)出橢圓狀通道，最后再修剪切除前列腺尖部靠近精阜（0.5cm左右）的增生組織，以精阜為標(biāo)志，避免損傷尿道外括約肌，避免損傷雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，重新電凝止血切除平整的前列腺腺體剩余部分，后切平膀胱頸口，繼續(xù)電凝止血，在溫和生理鹽水沖洗下，沖洗出前列腺碎片，向膀胱繼續(xù)灌注生理鹽水，繼續(xù)切除隆起的前列腺腺體，直至可見(jiàn)前列腺下方的少量脂肪組織，最后電凝止血，加強(qiáng)前列腺膀胱頸口處的部分，最后沖洗出剩余碎片，取出電切鏡后做排尿試驗(yàn)：即輕輕擠壓腹部，觀察尿道口排尿是否流暢，尿線是否為均一直線，停止擠壓腹部后，觀察患者尿道口是否持續(xù)有尿液流出，即評(píng)估患者即刻尿失禁情況[2]。

1.4? 膀胱攣縮判定標(biāo)準(zhǔn)

膀胱攣縮共分為輕度、中度、重度等3個(gè)級(jí)別，輕度患者：手術(shù)后自感尿頻，出現(xiàn)留置導(dǎo)尿的不適感，伴排尿疼痛，肛門墜脹伴里急后重，夜間睡眠質(zhì)量差；中度患者：患者排尿疼痛感較輕度患者加重，圍手術(shù)期留置導(dǎo)尿中出現(xiàn)疼痛感，患者有排便困難，自訴下腹部及膀胱周圍疼痛，夜間無(wú)法正常入睡；重度患者：查體下腹部僵硬伴疼痛、尿道周圍溢血溢液，沖洗液大量返流顏色加深[3]。

1.5? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2? 結(jié)果

2.1? 影響患者術(shù)后發(fā)生膀胱攣縮的單因素分析

病例組患者合并尿路感染、手術(shù)時(shí)間（≥2h）、合并糖尿病比率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明合并尿路感染、手術(shù)時(shí)間（≥2h）、合并糖尿病等均為術(shù)后發(fā)生膀胱攣縮的影響因素，見(jiàn)表1。

2.2? 影響患者術(shù)后發(fā)生膀胱攣縮的多因素分析

以患者術(shù)后是否發(fā)生膀胱攣縮為因變量，以合并尿路感染、手術(shù)時(shí)間（≥2h）、合并糖尿病等影響因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，合并糖尿?。∣R=0.106）、手術(shù)時(shí)間≥2h（OR=0.085）、合并尿路感染（OR=0.053）為患者術(shù)后發(fā)生膀胱攣縮的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

良性BPH是目前中老年男性患者最常見(jiàn)的疾病之一，藥物治療對(duì)BPH患者改善其下尿路癥狀效果一般，僅能延緩患者BPH所導(dǎo)致的下尿路癥狀的加重情況[4]。目前根據(jù)2019版《中華泌尿外科疾病診斷治療指南》，前列腺電切術(shù)仍是應(yīng)用最廣泛，治療成本相對(duì)較低，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少的治療方案，為良性BPH患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。BPH的發(fā)生發(fā)展與年齡存在密切聯(lián)系，具體則包括進(jìn)行性增大的前列腺體積、由此伴發(fā)的癥狀不斷加重，如尿頻尿急、夜尿增多、尿流變細(xì)等，嚴(yán)重時(shí)伴有急性尿潴留[6]，后續(xù)如不進(jìn)行對(duì)癥治療，可能出現(xiàn)不可逆的膀胱功能受損，雙側(cè)腎臟積水，嚴(yán)重時(shí)甚至影響腎臟功能[7]。良性BPH患者本身合并糖尿病、尿路感染的情況較多，其直接或間接對(duì)BPH手術(shù)及圍手術(shù)期產(chǎn)生影響。

本研究通過(guò)對(duì)前列腺電切術(shù)后圍手術(shù)期膀胱攣縮的高危因素進(jìn)行單因素、多因素回歸性分析，患者的手術(shù)時(shí)間≥2h、并發(fā)糖尿病、尿路感染等均為膀胱攣縮的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)的膀胱攣縮，臨床上可制定相應(yīng)策略：①對(duì)于糖尿病患者：糖尿病是中老年患者常見(jiàn)的慢性疾病之一，通常具有隱匿性、發(fā)展緩慢的特點(diǎn)[8]，很多患者在住院之前并不知道自己患有糖尿病，糖尿病對(duì)膀胱及其周圍血管和血供的影響較大，容易伴發(fā)前列腺疾病，而根據(jù)本次研究，BPH手術(shù)的高危因素之一為糖尿病，患者在住院治療進(jìn)行手術(shù)之前，需要首先充分完善血糖監(jiān)測(cè)，且術(shù)前及術(shù)后對(duì)患者血糖的控制非常重要，及時(shí)調(diào)整患者血糖至圍手術(shù)期相對(duì)正常值，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖控制在10mmol/L左右[9]，如患者口服降糖藥物效果不佳，必要時(shí)需使用長(zhǎng)效胰島素調(diào)整血糖，對(duì)胰島素抵抗的患者，需增加胰島素劑量，以維持患者血糖控制在圍手術(shù)期正常值[10]。②對(duì)于尿路感染的患者：尿路感染是良性BPH患者最常見(jiàn)的合并癥之一，其多與細(xì)菌、真菌感染有關(guān)，而以大腸埃希菌為最常見(jiàn)的細(xì)菌[11]，如不積極預(yù)防治療尿路感染，患者極易出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等癥狀，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的急性前列腺炎癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[12]。良性BPH患者合并嚴(yán)重的尿路感染，臨床上首先根據(jù)泌尿系常見(jiàn)細(xì)菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥，如喹諾酮類、頭孢類抗生素為主[13]，如有已完善尿液培養(yǎng)的患者，根據(jù)其尿液培養(yǎng)細(xì)菌或真菌的結(jié)果，予對(duì)應(yīng)抗生素治療，控制感染后再進(jìn)行手術(shù)，對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱攣縮，有顯著性預(yù)防作用，術(shù)后留置導(dǎo)尿可使用軟性三腔導(dǎo)尿管，大腿牽拉固定三腔導(dǎo)尿管，予溫和生理鹽水進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗，直至患者膀胱沖洗尿液顏色變淺，使用防返流集尿袋可顯著避免細(xì)菌真菌及尿液的返流，減少刺激和疼痛的發(fā)生。臨床上遇到術(shù)后尿液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的患者，應(yīng)及時(shí)更換抗生素。有研究表明，90%多重耐藥菌與院內(nèi)感染相關(guān)，抗生素的不合理應(yīng)用也是導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生的重要原因，抗菌藥物的選擇主要依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、抗菌藥物指征、患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及對(duì)院內(nèi)耐藥菌分布的情況進(jìn)行對(duì)癥治療[14]。③對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者：前列腺電切術(shù)相對(duì)腹腔鏡或開(kāi)腹的前列腺切除術(shù)，有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是手術(shù)創(chuàng)傷較?。焊骨荤R手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)，其對(duì)前列腺及腹腔周圍組織可能有不可逆的損傷，尤其對(duì)性腺神經(jīng)和逼尿肌影響較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，目前已不是良性BPH患者手術(shù)首選。二是住院費(fèi)用較少：由于腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中可能使用一次性穿刺類套件，止血紗布等醫(yī)用耗材，手術(shù)費(fèi)用較前列腺電切術(shù)明顯提高，患者更容易接受前列腺電切術(shù)。由于以上幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)，雖然前列腺電切術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，但患者出現(xiàn)術(shù)中出血較多，術(shù)中出現(xiàn)膀胱痙攣，仍會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)時(shí)間，此時(shí)可使用膀胱穿刺造瘺術(shù)，該方法具有操作簡(jiǎn)單，縮短膀胱沖洗時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，明顯減少術(shù)中出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[15]。在手術(shù)方法上，如遇到大體積的前列腺患者進(jìn)行前列腺電切術(shù)，術(shù)中應(yīng)對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)的止血處理，防止影響視野及手術(shù)操作，增加輸尿管阻塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格控制沖洗液的溫度，減輕對(duì)前列腺正常組織的影響，以此來(lái)減少前列腺電切所需要的時(shí)間[16]。在電切環(huán)切除出相應(yīng)通道后，即刻停止手術(shù)，進(jìn)行電凝止血，減少不必要的手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，前列腺電切術(shù)后圍手術(shù)期膀胱攣縮的高危因素為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、嚴(yán)重的尿路感染，臨床上應(yīng)根據(jù)患者所對(duì)應(yīng)情況，采取個(gè)體化的臨床治療措施，以避免患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱攣縮癥狀。

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[2023-08-01收稿]